謝文陽，李萍，費(fèi)靜，鄒純靜

1九江市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西九江 332000

2九江市第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西九江 332000

宮頸癌的發(fā)病率及病死率均較高，雖然近年來人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗不斷普及，宮頸癌的發(fā)病率逐漸降低，但宮頸癌仍然是威脅女性健康的主要疾病之一[1-2]。對(duì)于早期宮頸癌患者，手術(shù)切除是最有效的治療方式，能夠挽救患者生命，延長患者生存時(shí)間。目前腹腔鏡手術(shù)已成為宮頸癌的主要治療方法，具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注和推崇[3-4]。但研究表明，腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用舉宮器及CO2氣腹，可能造成腫瘤播散，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)可能存在一定的不足[5]?；诖耍狙芯刻接憫业跏矫鈿飧姑馀e宮腹腔鏡手術(shù)在宮頸癌患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年1 月至2022 年12 月九江市婦幼保健院收治的早期宮頸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《宮頸癌磁共振檢查及診斷規(guī)范專家共識(shí)》[6]中宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理檢查確診為原發(fā)性宮頸癌；③臨床分期為Ⅰ期；④首次接受手術(shù)治療；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染；②合并其他惡性腫瘤；③合并精神、語言功能障礙，無正常交流能力。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入50 例早期宮頸癌患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為免氣腹組（n=24，懸吊式免氣腹免舉宮腹腔鏡手術(shù)）和氣腹組（n=26，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)）。氣腹組患者年齡42～71 歲，平均（53.27±1.08）歲；體重指數(shù)18.15～26.44 kg/m2，平均（21.55±1.06）kg/m2；臨床分期：ⅠA2 期19 例，ⅠB1 期7 例。免氣腹組患者年齡41～74 歲，平均（53.56±1.17）歲；體重指數(shù)18.23～26.28 kg/m2，平均（21.67±1.16）kg/m2；臨床分期：ⅠA2 期18 例，ⅠB1 期6 例。兩組患者的年齡、體重指數(shù)、臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者均于術(shù)前3 天行腸道準(zhǔn)備，進(jìn)流質(zhì)飲食，并對(duì)患者進(jìn)行腸道清潔，必要時(shí)可進(jìn)行灌腸，同時(shí)常規(guī)備皮。高血壓患者口服降壓藥至術(shù)前1 天；冠心病患者給予改善循環(huán)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、營養(yǎng)心肌等改善心功能藥物；慢性阻塞性肺疾病患者適當(dāng)使用支氣管擴(kuò)張劑，并進(jìn)行肺功能鍛煉；2 型糖尿病患者術(shù)前隨機(jī)血糖控制在10 mmol/L 以內(nèi)。

兩組患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)，均采用氣管插管全身麻醉，頭低腳高、膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管。

免氣腹組手術(shù)步驟：于肚臍上方約5 cm 處做一約1 cm 橫行切口，10 mm Trocar 無氣腹穿刺入腹腔，置入腹腔鏡。用1.0～1.2 mm 鋼針在恥骨聯(lián)合上4 cm 至臍下2 cm 處沿白線經(jīng)皮穿出，懸吊棒固定在患者腰部右側(cè)，提桿橫跨過腹白線，將有鋼針抓手的吊鏈掛在懸吊棒橫桿上，通過吊鏈調(diào)節(jié)腹壁懸吊高度。不放置舉宮杯，需要提拉子宮時(shí)，由助手經(jīng)兩把操作鉗完成。雙極電凝閉合雙側(cè)輸卵管峽部，先行盆腔淋巴結(jié)清掃，由上到下，由外到里，由淺到深，整塊切除。切除淋巴結(jié)后立即裝入標(biāo)本袋。游離子宮動(dòng)脈，切開膀胱腹膜反折，下推膀胱到宮口下方4 cm，打開直腸腹膜反折，分離兩側(cè)直腸側(cè)窩，游離出骶韌帶，切除骶韌帶3 cm，分離膀胱側(cè)窩，打開輸尿管隧道，切除宮旁3 cm 主韌帶，用1/0 可吸收線自穹隆下方2 cm 套扎封閉陰道，于縫線下方1 cm 切開陰道壁，切除子宮、部分陰道、兩側(cè)盆腔淋巴結(jié)，裝袋后經(jīng)陰道取出。消毒陰道，用1/0 可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。蒸餾水及生理鹽水沖洗盆腔，放置引流管，自腹壁穿刺孔引出液體。

氣腹組手術(shù)步驟：常規(guī)消毒鋪巾，于臍上方約2 cm 處進(jìn)行穿刺，到達(dá)腹腔，同時(shí)注意穿刺深度，避免傷到臟器，連接氣源，CO2緩慢注入腹腔，氣壓控制在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于宮頸下方3 cm 環(huán)切陰道壁，腹腔鏡下連續(xù)縫合陰道殘端。其余步驟與免氣腹組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：術(shù)前和手術(shù)1 h，測量兩組患者的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、吸氣峰壓（peak inspiratory pressure，PIP）、呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）。③術(shù)后指標(biāo)：包括肛門排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括尿潴留、臟器損傷、淋巴囊腫、切口感染液化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；免氣腹組患者手術(shù)時(shí)間明顯長于氣腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較（±s）

組別氣腹組（n=26）免氣腹組（n=24）t值P值術(shù)中出血量（ml）39.61±3.48 40.98±3.72 1.346 0.185手術(shù)時(shí)間（min）81.06±6.13 94.76±6.52 7.659＜0.01淋巴結(jié)清掃數(shù)目27.59±2.14 27.78±2.19 0.310 0.758

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者M(jìn)AP、HR、PIP、PetCO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)1 h，兩組患者M(jìn)AP 均低于本組術(shù)前，PIP、PetCO2均高于本組術(shù)前，免氣腹組患者M(jìn)AP 高于氣腹組，PIP、PetCO2均低于氣腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)前和手術(shù)1 h 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后指標(biāo)的比較

免氣腹組患者肛門排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于氣腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較（d，±s）

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較（d，±s）

組別氣腹組（n=26）免氣腹組（n=24）t值P值肛門排氣時(shí)間3.38±0.45 2.45±0.39 7.780＜0.01拔除尿管時(shí)間6.19±0.68 4.46±0.52 10.042＜0.01術(shù)后住院時(shí)間10.03±1.15 7.02±1.02 9.759＜0.01

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

免氣腹組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%（3/24），與氣腹組患者的11.54%（3/26）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.110，P=0.741）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

手術(shù)是早期宮頸癌的主要治療方式，傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，已逐漸被腹腔鏡手術(shù)取代。腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌具有出血量少、手術(shù)視野清晰、解剖層次分明、創(chuàng)傷小、切口感染率低、術(shù)后住院時(shí)間短等諸多優(yōu)勢，且腹腔鏡手術(shù)無需進(jìn)行開腹處理，在腹腔內(nèi)進(jìn)行操作，在美觀度方面更能滿足大部分患者的需求[7-9]。

臨床關(guān)于腹腔鏡手術(shù)在宮頸癌患者中的應(yīng)用已有較多研究，但有部分學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)腹腔鏡宮頸癌手術(shù)不能再作為推薦方案，原因是腹腔鏡手術(shù)中舉宮器及CO2氣腹的使用可導(dǎo)致腫瘤播散，不利于患者預(yù)后[10-11]。CO2氣腹可能影響患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致患者術(shù)中交感神經(jīng)興奮，引起動(dòng)脈血壓、HR 等發(fā)生變化，甚至可能造成高碳酸血癥和酸中毒[12-14]。趙鳴鶴和劉倩[15]對(duì)腹腔鏡宮頸癌手術(shù)改良方向及相關(guān)措施進(jìn)行研究，提出了免舉宮等措施，受到臨床廣泛關(guān)注。趙犁梅等[16]研究顯示，免舉宮技術(shù)應(yīng)用于早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)中是安全可行的，而且免舉宮技術(shù)不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)難度。根據(jù)《子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療的中國專家共識(shí)》[17]，免舉宮手術(shù)、陰道封閉取標(biāo)本等措施，更符合無瘤原則，能夠消除腹腔鏡手術(shù)的隱患。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；免氣腹組患者手術(shù)時(shí)間明顯長于氣腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。手術(shù)1 h，兩組患者M(jìn)AP 均低于本組術(shù)前，PIP、PetCO2均高于本組術(shù)前，免氣腹組患者M(jìn)AP 高于氣腹組，PIP、PetCO2均低于氣腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。免氣腹組患者肛門排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于氣腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示懸吊式免氣腹免舉宮腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于早期宮頸癌患者，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，避免CO2氣腹對(duì)機(jī)體的影響，縮短患者住院時(shí)間[18]。懸吊式免氣腹免舉宮腹腔鏡手術(shù)規(guī)避了傳統(tǒng)CO2氣腹可能導(dǎo)致的脫落腫瘤細(xì)胞的播散風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)避了應(yīng)用舉宮器可能增加的腫瘤破碎及播散風(fēng)險(xiǎn)，既可達(dá)到開腹宮頸癌根治手術(shù)的臨床效果，又可達(dá)到微創(chuàng)效果[19-20]。懸吊式免氣腹免舉宮腹腔鏡手術(shù)還可減少并發(fā)癥，可操作性強(qiáng)，術(shù)中可隨時(shí)排出電器械產(chǎn)生的煙霧，免去了因漏氣、氣體不足等耗費(fèi)的時(shí)間，并且節(jié)省了建立氣腹的費(fèi)用，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[21-22]。術(shù)后需要對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行科學(xué)、有效的干預(yù)，且針對(duì)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)采取治療措施。

綜上所述，懸吊式免氣腹免舉宮腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于早期宮頸癌患者，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，避免CO2氣腹對(duì)機(jī)體的影響，縮短患者住院時(shí)間。