李健雄，周江，郝琪偉，高平，楊剛

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院榆林醫(yī)院普通外科二病區(qū)，陜西榆林 719000

流行病學(xué)調(diào)查顯示，約3%的胃腸道腫瘤是膽管癌[1]。膽管癌患者初期癥狀不典型，隨著病情進(jìn)展，會出現(xiàn)體重降低、膽管感染、膽囊增大、腹痛、梗阻性黃疸等癥狀，甚至還會引發(fā)膽源性肝膿腫、肝功能衰竭等并發(fā)癥，威脅患者生命安全[2]。目前，臨床對膽管癌主要采取手術(shù)治療，但術(shù)后受到多種因素的影響，患者生存時間較短[3]。研究表明，針對膽管癌患者預(yù)后的影響因素展開針對性的治療及護(hù)理干預(yù)，可有效提高患者生存率[4]。基于此，本研究探討膽管癌手術(shù)患者預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年1 月至2019 年1 月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院榆林醫(yī)院住院的膽管癌手術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《膽管癌診斷與治療——外科專家共識》[5]中關(guān)于膽管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀況評分為0～1 分；③年齡40～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并艾滋病等傳染性疾病；②妊娠期、哺乳期女性；③合并腦梗死等疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入100 例膽管癌患者，均進(jìn)行為期3年的隨訪，將生存時間≤3年的40例患者作為觀察組，將生存時間＞3 年的60 例患者作為對照組。觀察組中，男性22 例，女性18 例；年齡42～67歲，平均（54.62±6.14）歲；平均生存時間（18.62±1.54）個月。對照組中，男性39 例，女性21 例；年齡45～66 歲，平均（54.92±6.05）歲；平均生存時間（39.62±2.04）個月。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

①腹腔鏡手術(shù)：患者全身麻醉，建立CO2氣腹，置入Trocar，切除肝臟時，采用超聲刀離斷肝臟周邊的韌帶，充分游離包括腫瘤的肝臟組織，采用電鉤或者超聲刀對第一肝門進(jìn)行解剖，采用14F 尿管，制作肝門阻斷帶，使其從小網(wǎng)膜孔穿過，采用血管夾進(jìn)行暫時固定。對于實(shí)施解剖性肝切除術(shù)的患者，應(yīng)將相應(yīng)的供血血管仔細(xì)解剖并分離、結(jié)扎、切斷，采用超聲刀或者電凝鉤，沿著肝表面缺血線將預(yù)切線畫出。對于實(shí)施腫瘤挖除術(shù)的患者，預(yù)切線在距離腫瘤邊緣1～2 cm 的位置，而后沿著預(yù)切線采用超聲刀將肝臟由淺入深離斷，利用超聲刀閉合小的血管、膽管，采用血管夾夾閉大的血管、膽管，斷肝時應(yīng)將中心靜脈壓控制在5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，切除病灶后，肝斷面采用電凝鉤進(jìn)行止血處理，對于出血點(diǎn)較大的患者，可進(jìn)行縫合止血，最后將止血膠噴灑在創(chuàng)面，同時置入引流管，仔細(xì)檢查是否存在活動性出血，將原戳孔擴(kuò)大后，將標(biāo)本取出，同時將其余的Trocar 撤出，縫合切口。②開腹手術(shù)：患者全身麻醉，協(xié)助患者采取仰臥位，在患者右上腹部做一長15～20 cm 的切口，呈“反L”型，肝臟切除的操作與腹腔鏡手術(shù)一致。兩組患者術(shù)后均給予營養(yǎng)支持、預(yù)防感染、保肝、鎮(zhèn)痛等對癥治療。

1.3 資料收集

通過病歷分析等方法收集患者一般資料，包括性別（男、女）、年齡（≥60 歲、＜60 歲）、腫瘤位置（肝外、肝內(nèi)）、浸潤深度（局部浸潤、全層浸潤）、腫瘤大?。ǎ? cm、≥3 cm）、分化程度（低分化、中分化、高分化）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、侵犯神經(jīng)情況、TNM 分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期）、切緣（陽性、陰性）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）、手術(shù)方式（腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；影響因素分析采用Cox回歸模型；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽管癌患者預(yù)后影響因素的單因素分析

兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、侵犯神經(jīng)情況、ASA 分級、手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者浸潤深度、腫瘤大小、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、TNM 分期、切緣情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 膽管癌患者預(yù)后影響因素的單因素分析

2.2 膽管癌患者預(yù)后影響因素的多因素分析

將患者生存時間≤3 年作為因變量，2.1 中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素（浸潤深度、腫瘤大小、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、TNM 分期、切緣情況）作為自變量進(jìn)行Cox 回歸分析，結(jié)果顯示，全層浸潤、腫瘤大小≥3 cm、分化程度低、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM 分期高、切緣陽性均是膽管癌患者生存時間≤3 年的獨(dú)立危險因素（P＜0.01）。（表2）

表2 膽管癌患者預(yù)后影響因素的多因素分析

3 討論

調(diào)查顯示，膽管癌的高發(fā)年齡是50～70 歲，男性的發(fā)病率高于女性，目前，中國膽管癌的發(fā)病率為1%左右，近年來，有逐漸增高趨勢[6-7]。接觸致癌物質(zhì)、先天性膽管擴(kuò)張、華支睪吸蟲、膽管結(jié)石、酗酒、吸煙等均為誘發(fā)膽管癌的危險因素[8]。由于膽管癌患者解剖部位特殊、起病隱匿，具有容易侵襲、轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，手術(shù)切除率較低，患者預(yù)后普遍較差[9]。準(zhǔn)確分析膽管癌患者預(yù)后的影響因素，及早采取針對性治療，對延長患者生存時間、改善預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，全層浸潤、腫瘤大小≥3 cm、分化程度低、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM 分期高、切緣陽性均是膽管癌患者生存時間≤3 年的獨(dú)立危險因素。表明膽管癌患者術(shù)后生存時間≤3 年與以上幾點(diǎn)因素有關(guān)。①全層浸潤：膽管癌患者浸潤程度越過固有肌層或者漿膜層，表明病灶的惡性程度更高，甚至膽管壁周邊的動脈已經(jīng)遭到了侵犯，極易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，錯過二次手術(shù)治療的機(jī)會，生存時間明顯縮短[10-11]。②腫瘤大小≥3 cm：一般情況下，腫瘤直徑越大，病灶越容易發(fā)生轉(zhuǎn)移、侵襲，腫瘤直徑與轉(zhuǎn)移、侵襲程度存在一定的相關(guān)性[12]。③分化程度低：對于腫瘤患者，分化程度越低，表明腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞在生物、形態(tài)學(xué)方面的差異越大，惡性程度越高，越容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后也就越差[13]。研究表明，腫瘤的分化程度越低，復(fù)發(fā)率越高，預(yù)后越差[14]。在胡興龍等[15]的研究中，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，分化程度低是膽管癌患者預(yù)后差的危險因素（95%CI：1.175～2.872，P=0.041），與本研究結(jié)果接近。④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)生于晚期腫瘤患者，是指腫瘤細(xì)胞從淋巴循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到其他部位，并以轉(zhuǎn)移的部位為中心進(jìn)行浸潤性生長。另外，淋巴細(xì)胞可維持人體正常的免疫功能，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表明患者的第一道防御屏障已經(jīng)被打破，免疫功能逐漸減退，生存時間也會隨之縮短[16]。在於雷等[17]研究中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者預(yù)后較差的危險因素（HR=2.033，95%CI：1.420～2.912，P＜0.05），與本研究結(jié)果接近，證實(shí)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與膽管癌患者預(yù)后差存在一定的相關(guān)性。⑤TNM分期高：TNM分期越高，表明患者病情已經(jīng)發(fā)展到了中晚期，病灶數(shù)目更多、直徑更大[18]。即便是經(jīng)過手術(shù)切除治療，仍舊有大部分殘留病灶，從而提高了術(shù)后復(fù)發(fā)率，縮短了生存時間。⑥切緣陽性：切緣陽性是指腫瘤病灶在經(jīng)過手術(shù)切除治療后，病灶沒有被切除干凈，切口邊緣仍舊存在殘留病灶，患者往往需要二次手術(shù)治療，生存率相對較低[19]。高彪等[20]研究認(rèn)為，切緣陽性是導(dǎo)致肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者預(yù)后差的危險因素（95%CI：0.390～0.897，P=0.013），與本研究結(jié)果接近。

綜上所述，全層浸潤、腫瘤大小≥3 cm、分化程度低、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM 分期高、切緣陽性均是膽管癌患者生存時間≤3 年的獨(dú)立危險因素，臨床應(yīng)針對以上危險因素，及早展開針對性處理。本研究存在一定不足，例如樣本量較少、病例均來源于同一家醫(yī)院、研究時間較短，對結(jié)果的代表性、一般性、有效性有所影響，因此仍舊需擴(kuò)大樣本量、增加不同醫(yī)院膽管癌病例、延長研究時間，為評估膽管癌患者預(yù)后影響因素提供更多參考依據(jù)。