張莉，邢媛媛，霍進(jìn)進(jìn)，郭寧寧，周勝男

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鼻科，鄭州 450000

鼻咽癌是耳鼻喉科發(fā)病率最高的惡性腫瘤，患者主要表現(xiàn)為鼻塞、頭痛、涕中帶血、聽(tīng)力下降等。由于大多數(shù)鼻咽癌患者對(duì)放療具有中度敏感性，因此臨床治療鼻咽癌通常以放療為主。對(duì)于低分化或晚期鼻咽癌患者，在放療的同時(shí)配合化療能夠進(jìn)一步延長(zhǎng)患者的生存期。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，與單純放療相比，放療聯(lián)合化療能夠延長(zhǎng)鼻咽癌患者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期[1-2]。水會(huì)鋒[3]的研究指出，接受放化療的腫瘤患者，其心理彈性與不良反應(yīng)和生活質(zhì)量有關(guān)，患者心理彈性越高，不良反應(yīng)就越少，生活質(zhì)量就越高。因此，在對(duì)鼻咽癌放化療患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其心理彈性的關(guān)注。既往臨床干預(yù)方法中，更多的是圍繞疾病和放化療造成的不良反應(yīng)，對(duì)患者心理層面的關(guān)注不足。現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議（situation-background-assessment-recommendation，SBAR）模式是一種結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的溝通模式，有研究者將其應(yīng)用于腫瘤患者中，取得了理想效果[4]?；诖耍狙芯刻接懟赟BAR 模式的心理干預(yù)在鼻咽癌放化療患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至2021 年5 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的鼻咽癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診為鼻咽癌；②符合《實(shí)用鼻咽癌臨床診療學(xué)：鼻咽癌臨床診療學(xué)》[5]中鼻咽癌放化療指征，行放化療治療；③放化療≥1 個(gè)療程；④生存期≥6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①放化療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；②復(fù)發(fā)性鼻咽癌；③合并語(yǔ)言、認(rèn)知功能障礙或精神疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入102 例鼻咽癌患者，根據(jù)干預(yù)方法的不同分為對(duì)照組（n=50，常規(guī)干預(yù)）和研究組（n=52，常規(guī)干預(yù)+基于SBAR 模式的心理干預(yù)）。對(duì)照組中，男29 例，女21 例；年齡38～68 歲，平均（55.23±7.47）歲；臨床分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期25 例，Ⅳ期9 例；文化程度：小學(xué)及以下13 例，初中或中專(zhuān)22 例，高中及以上15 例。研究組中，男32 例，女20 例；年齡36～69 歲，平均（56.18±7.54）歲；臨床分期：Ⅱ期18 例，Ⅲ期24 例，Ⅳ期10 例；文化程度：小學(xué)及以下12 例，初中或中專(zhuān)23 例，高中及以上17例。兩組患者的性別、年齡、臨床分期、文化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 治療及干預(yù)方法

兩組患者均接受順鉑+氟尿嘧啶誘導(dǎo)化療，3周為1 個(gè)療程，2 個(gè)療程后給予放療。

對(duì)照組患者采取常規(guī)干預(yù)：通過(guò)口頭宣講結(jié)合宣傳手冊(cè)，向患者說(shuō)明放化療的方法、意義、注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和處理方法，同時(shí)給予患者飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)。除此之外，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)心理疏導(dǎo)，向患者說(shuō)明負(fù)性情緒可能對(duì)預(yù)后造成的不良影響，囑患者盡量保持心情愉悅，讓家屬多關(guān)注患者的心理變化，多給予其鼓勵(lì)、關(guān)愛(ài)和理解。對(duì)于存在明顯負(fù)性情緒的患者，可邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)心理醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)。

研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取基于SBAR 模式的心理干預(yù)，具體流程和方法如下：①建立專(zhuān)項(xiàng)干預(yù)小組。由科室護(hù)士長(zhǎng)按照自愿參與原則，從科室中招募工作年限≥3 年、具備一定心理干預(yù)經(jīng)驗(yàn)、溝通能力較好的護(hù)士3～5 名，建立鼻咽癌放化療心理干預(yù)專(zhuān)項(xiàng)小組，并由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。②培訓(xùn)。由組長(zhǎng)組織組內(nèi)成員對(duì)鼻咽癌放化療相關(guān)知識(shí)、SBAR 模式、心理干預(yù)等知識(shí)和技能進(jìn)行培訓(xùn)，其中心理干預(yù)方面的知識(shí)邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)心理醫(yī)師進(jìn)行講解和培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。③制訂計(jì)劃。組長(zhǎng)指導(dǎo)和組織組內(nèi)成員記錄和評(píng)估患者的具體情況，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和總結(jié)，然后組織小組成員共同商討，根據(jù)SBAR 模式設(shè)計(jì)和制作鼻咽癌放化療患者基于SBAR 模式的心理干預(yù)表（表1）。④計(jì)劃實(shí)施。在對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，向護(hù)士發(fā)放鼻咽癌放化療患者基于SBAR模式的心理干預(yù)表，同時(shí)邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)心理醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，要求護(hù)士嚴(yán)格按照表格內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，詳細(xì)記錄執(zhí)行情況及干預(yù)過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況。組長(zhǎng)每周組織1 次總結(jié)大會(huì)，主要對(duì)異常情況的發(fā)生和處理情況進(jìn)行分析和總結(jié)，共同商討改進(jìn)措施。兩組患者均持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

表1 鼻咽癌放化療患者基于SBAR 模式的心理干預(yù)表

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①自我感受負(fù)擔(dān)：采用自我感受負(fù)擔(dān)量表（self-perceived burden scale，SPBS）[6]評(píng)價(jià)干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月后兩組患者的自我感受負(fù)擔(dān)，該量表包含10 個(gè)條目，每個(gè)條目采用5 級(jí)評(píng)分法，“從來(lái)沒(méi)有”“偶爾”“有時(shí)候”“大多數(shù)時(shí)候”“總是這樣”分別為1、2、3、4、5 分，總分為10～50 分，評(píng)分越高表明自我感受負(fù)擔(dān)越重。②醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）[7]評(píng)價(jià)干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月后兩組患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式，該問(wèn)卷包含面對(duì)（8 個(gè)條目）、回避（7 個(gè)條目）、屈服（5 個(gè)條目）3 個(gè)維度共20 個(gè)條目，每個(gè)條目按4 級(jí)評(píng)分法，賦分1～4 分，3 個(gè)維度獨(dú)立計(jì)分，評(píng)分越高說(shuō)明越趨向于該應(yīng)對(duì)方式。③采用Connor-Davidson 心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）[8]評(píng)價(jià)干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月后兩組患者的心理彈性，該量表包含堅(jiān)韌性（13 個(gè)條目）、力量性（8 個(gè)條目）和樂(lè)觀性（4 個(gè)條目）3 個(gè)維度共25 個(gè)條目，每個(gè)條目按照Likert 5 級(jí)評(píng)分法，“完全不是這樣”“很少這樣”“有時(shí)這樣”“經(jīng)常這樣”“幾乎總是這樣”分別為0、1、2、3、4 分，總分為100 分，評(píng)分越高表明心理彈性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我感受負(fù)擔(dān)的比較

干預(yù)前，兩組患者SPBS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SPBS 評(píng)分均明顯低于本組干預(yù)前，研究組患者SPBS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SPBS 評(píng)分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者SPBS 評(píng)分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.01

組別研究組（n=52）對(duì)照組（n=50）t值P值干預(yù)前37.22±8.18 38.55±8.23 0.818 0.415干預(yù)后20.17±6.74*25.11±7.31*3.550 0.001

2.2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的比較

干預(yù)前，兩組患者面對(duì)、回避、屈服評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者面對(duì)評(píng)分均高于本組干預(yù)前，回避、屈服評(píng)分均低于本組干預(yù)前，研究組患者面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，回避、屈服評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)CMQ 評(píng)分的比較

2.3 心理彈性的比較

干預(yù)前，兩組患者CD-RISC 各維度評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者CD-RISC 各維度評(píng)分及總分均高于本組干預(yù)前，研究組患者CD-RISC 各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者CD-RISC 評(píng)分的比較

3 討論

鼻咽癌極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。意大利的一項(xiàng)調(diào)查指出，合并糖尿病、高血脂或其他代謝疾病的鼻咽癌患者，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。目前放療是臨床治療鼻咽癌的首選方案，對(duì)于低分化或病情發(fā)展至晚期的鼻咽癌患者，放療聯(lián)合化療是提高治療效果的重要手段。隨著生物心理社會(huì)學(xué)的發(fā)展，心理因素對(duì)腫瘤放化療患者的影響逐漸成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。研究指出，腫瘤患者心理彈性水平越低，其出現(xiàn)癥狀群的概率就越高[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌放療患者心理彈性水平較低，采取回避和屈服的應(yīng)對(duì)行為及自我感受負(fù)擔(dān)重是造成心理彈性水平低的重要因素[11-12]。

針對(duì)鼻咽癌患者，在給予放化療的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者心理層面的干預(yù)，對(duì)提高其心理彈性具有積極意義。在既往鼻咽癌放化療患者的干預(yù)過(guò)程中，護(hù)士往往忽略患者心理因素的影響，更多地強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病或不良反應(yīng)的干預(yù)，但卻缺少對(duì)患者心理層面系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者SPBS 評(píng)分均明顯低于本組干預(yù)前，研究組患者SPBS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明基于SBAR 模式的心理干預(yù)能夠有效提高鼻咽癌放化療患者的心理彈性。有學(xué)者指出，腫瘤患者的自我感受負(fù)擔(dān)和醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式是影響其心理彈性的主要因素[13-14]?；赟BAR 模式的心理干預(yù)通過(guò)設(shè)計(jì)鼻咽癌放化療患者基于SBAR 模式的心理干預(yù)表，使心理干預(yù)具體化、標(biāo)準(zhǔn)化，并且能夠針對(duì)不同患者的不同心理問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，在具體的應(yīng)用中，該模式能夠找出影響患者自我感受負(fù)擔(dān)和醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的因素，有針對(duì)性地降低這些因素對(duì)患者心理彈性的影響。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，兩組患者面對(duì)評(píng)分均高于本組干預(yù)前，回避、屈服評(píng)分均低于本組干預(yù)前，研究組患者面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，回避、屈服評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，兩組患者CD-RISC 各維度評(píng)分及總分均高于本組干預(yù)前，研究組患者CD-RISC 各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明基于SBAR 模式的心理干預(yù)能夠減輕鼻咽癌放化療患者的自我感受負(fù)擔(dān)，使其積極面對(duì)疾病。這主要是因?yàn)榛赟BAR 模式的心理干預(yù)通過(guò)建立專(zhuān)門(mén)的干預(yù)小組，將患者的心理健康作為干預(yù)重點(diǎn)，以SBAR 模式為路徑，結(jié)合患者實(shí)際情況，使心理干預(yù)具體化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化及個(gè)性化。通過(guò)現(xiàn)狀（S）分析，掌握影響患者心理狀態(tài)的生理因素。大部分患者由于疾病帶來(lái)的疼痛，放化療產(chǎn)生的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等不良反應(yīng)，以及長(zhǎng)時(shí)間放化療達(dá)不到理想效果等，均可能產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，繼而對(duì)治療采取回避或抵抗等行為[15]。通過(guò)背景（B）分析，能夠了解患者的教育水平、民族、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等情況，有助于掌握其他外在因素可能對(duì)患者心理造成的影響[16-17]。部分患者由于經(jīng)濟(jì)或生活方面的壓力，會(huì)覺(jué)得疾病給家庭和親人帶來(lái)較大的負(fù)擔(dān)，自我感受負(fù)擔(dān)較重。基于此，SBAR 模式中的評(píng)估（A）則對(duì)患者心理狀態(tài)、鼻咽癌放化療認(rèn)知水平、心理干預(yù)需求和心理干預(yù)形式的需求等進(jìn)行了個(gè)體化評(píng)估，能夠更好地掌握患者的心理問(wèn)題和實(shí)際需求，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的干預(yù)原則，一方面能夠使心理干預(yù)更具有針對(duì)性，另一方面則有助于搭建護(hù)患之間溝通的橋梁，使心理干預(yù)的作用得到充分發(fā)揮[18-19]。最后根據(jù)對(duì)患者的評(píng)估結(jié)果，在具體干預(yù)建議（R）層面，為患者提供符合實(shí)際情況和需求的個(gè)性化指導(dǎo)和心理支持，有助于幫助患者樹(shù)立正確的認(rèn)知，建立對(duì)抗疾病的信心，使其積極面對(duì)疾病，減輕其自我感受負(fù)擔(dān)，從而逐漸喚醒其主觀積極意識(shí)，提高其心理韌性[20]。

綜上所述，基于SBAR 模式的心理干預(yù)應(yīng)用于鼻咽癌放化療患者中，能夠減輕患者的自我感受負(fù)擔(dān)，使其積極面對(duì)疾病，提高心理彈性。