關勝男，甄叡，毛娟，建姍炎

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院1靜脈配置中心，2婦瘤科一病區(qū)，3婦瘤科五病區(qū)，鄭州 450000

宮頸癌是臨床常見的女性惡性腫瘤，全球每年約有50 萬新發(fā)病例和25 萬死亡病例，是嚴重威脅女性生命健康的疾病之一[1]。隨著醫(yī)療技術的進步，宮頸癌的檢出率明顯提高，但仍有很多患者在確診時已發(fā)展至局部晚期，僅1/3 的患者被早期診斷和治療[2-3]。目前，宮頸癌的治療方法主要以手術為主，術后化療也具有重要的輔助作用[4]。經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）具有操作簡便、安全性高、留置時間長等優(yōu)勢，可以為患者提供7 天～1年的靜脈治療，在臨床上獲得了廣泛應用[5]。宮頸癌患者因免疫力差等多種因素影響，在PICC 置管及使用過程中可出現多種不良事件和并發(fā)癥，有效的護理干預是減少不良事件和并發(fā)癥的關鍵[6]。本研究探討基于風險管理的預見性干預在宮頸癌PICC 化療患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2021 年12 月鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的宮頸癌PICC 化療患者的病歷資料。納入標準：①經病理檢查確診為宮頸癌；②肝腎功能正常；③接受PICC 化療。排除標準：①凝血功能異常；②合并其他部位惡性腫瘤；③存在溝通障礙、精神障礙。依據納入和排除標準，本研究共納入96 例患者，根據干預方式的不同分為對照組（n=45，常規(guī)干預）和觀察組（n=51，基于風險管理的預見性干預）。對照組患者年齡36～67 歲，平均（48.73±4.62）歲；病理類型：鱗狀細胞癌16 例，腺癌13 例，腺鱗癌9 例，其他7 例；臨床分期：Ⅱ期14 例，Ⅲ期23 例，Ⅳ期8 例。觀察組患者年齡35～66 歲，平均（48.55±4.65）歲；病理類型：鱗狀細胞癌18 例，腺癌14 例，腺鱗癌10 例，其他9 例；臨床分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期27 例，Ⅳ期8 例。兩組患者的年齡、病理類型及臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

對照組患者進行常規(guī)干預，PICC 前了解患者的綜合情況，護理人員對患者進行健康知識教育和心理指導。

觀察組患者進行基于風險管理的預見性干預：①風險識別與評估。結合患者病情，在PICC 置管前、置管中及置管后對可能存在的風險進行評估和識別。②風險控制與防范。a.加強心理干預，大部分患者會因患病感到焦慮和抑郁，化療后會有脫發(fā)、惡心、過敏、神經毒性等不良反應，患者會產生嚴重的心理負擔和不良情緒，因此護理人員需要調節(jié)患者的心理狀態(tài)，向患者講解PICC 化療相關知識、注意事項及后期對置管的維護，增加患者治療的信心，使其積極配合治療。b. 靜脈炎的預防，針對血管較細的患者，選用導管-血管比＜45%的導管，護理人員指導患者抬高置管側肢體，保持血液循環(huán)通暢，防止局部高壓產生靜脈炎，并告知患者靜脈炎的癥狀是呈條索樣改變、局部皮膚紅腫。c.導管堵塞的預防，給患者輸液時注意化療藥物的輸注速度和順序，使用脈沖沖管方式，防止血液反流堵塞導管；輸液結束后采用生理鹽水進行沖管，PICC 應用0～10 U/ml 肝素鹽水封管，三向瓣膜式PICC 無需肝素封管；叮囑患者PICC 導管不可用于增強影像學檢查（注射造影劑）、抽血檢查。d.穿刺位置感染預防，PICC 置管后24 h，護理人員密切關注患者穿刺點滲血情況，24 h 后首次換藥，每周更換1 次或2 次，換藥時嚴格進行無菌操作，叮囑患者穿棉質、透氣性強的衣服，注意穿刺點有無疼痛、紅腫等情況。③風險應對計劃，穿刺點出血時護理人員通過物理壓迫、彈力繃帶加壓包扎、外敷藥物等方式止血；導管內堵塞時可應用尿激酶溶栓；發(fā)生靜脈炎時抬高患肢，護理人員采取局部濕熱敷的方式處理；穿刺點感染時可采取清除膿性分泌物、使用抗生素等方式處理，加強局部干預，如無效應及時拔管。

1.3 觀察指標

1.3.1 導管留置時間和護理滿意度 記錄并比較兩組患者的導管留置時間。出院前統(tǒng)計兩組患者的護理滿意度，總分為100 分，≥85 分為非常滿意，71～84 分為一般滿意，≤70 分為不滿意，護理滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數/總例數×100%。

1.3.2 導管維護依從性 采用自制導管維護依從性問卷評價兩組患者的導管維護依從性，主要包括對導管的定期維護、每日檢查、洗澡防護、置管側肢體活動正常、正確使用保護套等，總分為100分，≥85 分為依從性良好，71～84 分為依從性一般，≤70 分為依從性差，總依從率=（依從性良好+依從性一般）例數/總例數×100%。

1.3.3 不良事件發(fā)生情況 主要包括導管堵塞、靜脈炎及穿刺點出血。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 導管留置時間和護理滿意度的比較

觀察組患者的導管留置時間為（154.58±15.22）天，明顯長于對照組患者的（125.01±15.31）天，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.971，P＜0.01）。觀察組患者的護理滿意度為94.12%（48/51），明顯高于對照組患者的73.33%（33/45），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.833，P＜0.01）（表1）。

表1 兩組患者的護理滿意情況[n（%）]

2.2 導管維護依從性的比較

觀察組患者的導管維護總依從率為96.08%（49/51），明顯高于對照組患者的73.33%（33/45），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.929，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的導管維護依從性[n（%）]*

2.3 不良事件發(fā)生情況的比較

觀察組患者的不良事件總發(fā)生率為3.92%（2/51），明顯低于對照組患者的31.11%（14/45），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.725，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者的不良事件發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

宮頸癌患者化療周期較長，靜脈化療需要反復穿刺，目前，PICC 置管從患者外周手臂進行靜脈穿刺，尖端位于上腔靜脈下1/3 段，能夠避免反復穿刺，可以為患者提供中長期的靜脈輸液治療，患者在輸液過程中活動自如，痛苦較輕，提高了患者的生活質量[6-7]。但PICC 導管長期留置可能會導致導管阻塞、感染、靜脈炎等并發(fā)癥[8]。

風險管理主要是針對護理人員、患者、醫(yī)療設備及醫(yī)療環(huán)境等風險因素進行管理與評估，美國等發(fā)達國家的醫(yī)院不僅具有完整的PICC 風險管理體系，還建立了風險防范意識管理系統(tǒng)，高度重視對護理人員的風險意識教育及培訓，醫(yī)療機構風險防范性高[9]。近年來，中國也逐漸意識到了風險管理的必要性，開展了多項研究后發(fā)現，在臨床護理工作中基于風險管理的預見性干預可減少不良事件的發(fā)生，提高護士的專業(yè)水平和職業(yè)素養(yǎng)[10-12]。本研究結合相關文獻認為，風險管理的一個主要目標是提供安全的護理環(huán)境，確?；颊吆歪t(yī)護人員的安全，通過識別和評估潛在的風險因素，并采取相應的措施來預防事故和錯誤發(fā)生，可以減少患者受傷的風險；另一方面，風險管理幫助護理團隊識別和分析潛在的風險因素，包括藥物錯誤、跌倒、感染等，通過實施預防性措施，例如制訂安全的藥物管理政策，提供培訓和教育，改善工作流程和設施布局等，可以減少不良事件的發(fā)生[13-14]。本研究結果顯示，觀察組患者的導管留置時間長于對照組，護理滿意度高于對照組，表明基于風險管理的預見性干預可以延長宮頸癌PICC 化療患者的導管留置時間，提高護理滿意度。觀察組患者的導管維護總依從率明顯高于對照組，表明基于風險管理的預見性干預可提高宮頸癌PICC 化療患者的導管維護依從性。這是因為護理人員通過向患者及其家屬普及PICC 維護知識和注意事項，可提高患者對PICC 維護的認知水平和依從性。觀察組患者的不良事件總發(fā)生率低于對照組，表明基于風險管理的預見性干預應用于宮頸癌PICC 化療患者可降低不良事件發(fā)生率，與馬麗娟等[15]研究結果一致。分析原因如下：基于風險管理的預見性干預過程中，護理人員對潛在的風險進行有效分析和評估，并采取有效的預防措施，提前做出應對計劃，避免帶來不良后果，在提高護士專業(yè)素養(yǎng)的同時，也提高了患者的生活質量。

綜上所述，基于風險管理的預見性干預應用于宮頸癌PICC 化療患者可延長導管留置時間，提高護理滿意度和導管維護依從性，減少不良事件的發(fā)生，具有一定的臨床應用價值。