高 靜

(河南宏力醫(yī)院臨床營養(yǎng)科,河南 新鄉(xiāng) 453400)

營養(yǎng)不良是由各種營養(yǎng)素攝入不足或吸收不良或過度損耗,造成身體組成成分改變,導(dǎo)致機體出現(xiàn)生理或心理性功能損害的狀態(tài)。有研究[1]指出,住院患者中,有30%～50%的重癥患者發(fā)生營養(yǎng)不良,并影響臨床治療效果,對患者預(yù)后造成嚴(yán)重負性影響。因此降低住院患者尤其是身體機能已經(jīng)下降老年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險,對改善住院患者病情具有重要意義。近年來,營養(yǎng)支持在老年住院患者的臨床治療中備受重視,尤其是個體化早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對患者疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后具有重要作用[2]。而目前針對老年住院患者基于營養(yǎng)風(fēng)險篩查表評估的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)方案尚處于初步研究階段。不過有研究[3]表示,基于營養(yǎng)風(fēng)險評估的個體化營養(yǎng)支持在改善重癥住院患者營養(yǎng)狀況、促進疾病轉(zhuǎn)歸、減少并發(fā)癥發(fā)生等方面均具有顯著臨床應(yīng)用價值。本研究對老年住院患者應(yīng)用基于營養(yǎng)風(fēng)險篩查表評估的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù),已取得了滿意效果,報道如下。

1 對象與方法

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 所有患者均予以常規(guī)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù),即:入院時由臨床醫(yī)師根據(jù)患者主訴癥狀予以“正氮平衡”對癥處理,并予以飲食指導(dǎo)等。觀察組予以基于營養(yǎng)風(fēng)險篩查表評估的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù):①營養(yǎng)風(fēng)險評估。入院時予以營養(yǎng)風(fēng)險篩查表(NRS-2002)評估患者營養(yǎng)風(fēng)險,并根據(jù)問卷內(nèi)容進一步了解患者體質(zhì)量變化、飲食情況、基礎(chǔ)疾病等臨床實際狀況。②營養(yǎng)支持方案。一是針對患者病情實際精確計算其能量需求并結(jié)合臨床實際制定具有針對性的個體化營養(yǎng)支持方案,如急性加重期遵循“允許性低熱卡”原則提供能量,并根據(jù)代謝情況進行能量供給量調(diào)整,確保能量攝入準(zhǔn)確;而對于不同疾病患者予以相應(yīng)能量供給,如重癥肺部感染患者可鼻胃管持續(xù)滴注以低碳水化合物、脂肪及高蛋白為主要成分的腸內(nèi)營養(yǎng)液,腦卒中患者注意胰島素補充,急性心肌梗死患者以低脂、低膽固醇、高纖維素食物作為主要能量攝入源等。二是根據(jù)患者胃腸道實際進行不同腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑選擇,如胃腸道功能損傷患者可選擇短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑,營養(yǎng)不良、部分腸道功能障礙及外科手術(shù)患者可選擇整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑等。三是營養(yǎng)支持時機選擇,對于腸內(nèi)營養(yǎng)支持無禁忌患者,于入院后1 d內(nèi),營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果出來后,開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。四是腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間需監(jiān)測患者血流動力學(xué),一旦出現(xiàn)血流動力學(xué)改變應(yīng)及時停止。

1.2.2 觀察指標(biāo) 營養(yǎng)狀況:2組均于干預(yù)前后抽取5 mL靜脈血并采用PENTAR MS60型全自動五分類血液分析儀和貝克曼 AU5811全自動生化分析儀檢測患者血清白蛋白(ALB)、血肌酐(Scr)、總蛋白(TP)、血紅蛋白(HB)、前白蛋白(PA)等營養(yǎng)狀況指標(biāo)水平,均于干預(yù)前后測量患者體質(zhì)量,并采用NRS-2002評估患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率,NRS-2002包含年齡(0～1分)、營養(yǎng)狀態(tài)(0～3分)及疾病狀態(tài)(1～6分)三個評分項目,總分為各評分項目之和,總分≥3分者提示存在營養(yǎng)風(fēng)險[4]。老年人正常血清ALB、Scr、TP、HB、PA參考值范圍分別為34～48 g·L-1、44～133 μmol·L-1、60～80 g·L-1、120～160 g·L-1(男)或110～150 g·L-1(女)、0.17～0.42 g·L-1[5]。

免疫功能:2組均于干預(yù)前后抽取5 mL靜脈血,并采用Northern Lights型全光譜流式細胞儀(Cytek)及免疫比濁法檢測患者免疫功能指標(biāo)水平,如T淋巴免疫細胞CD4陽性(CD4+)、T淋巴免疫細胞CD8陽性(CD8+)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)等。老年人正常血清IgA、IgG參考值范圍分別為0.7～3.8 g·L-1、7.0～12.6 g·L-1[6]。

營養(yǎng)不良及因營養(yǎng)不良造成的不良預(yù)后:統(tǒng)計2組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率及因營養(yǎng)不良造成不良預(yù)后發(fā)生率,營養(yǎng)不良發(fā)生率=營養(yǎng)不良發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%,因營養(yǎng)不良造成不良預(yù)后的發(fā)生率=因營養(yǎng)不良造成不良預(yù)后的發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。符合以下兩種任一情況可診斷為營養(yǎng)不良:①體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5 kg·m-2。②非人為因素體質(zhì)量指數(shù)3個月內(nèi)降低幅度>5%或在任意時間段降低幅度>10%,且60～70歲患者BMI<20 kg·m-2、70歲以上患者BMI<22 kg·m-2,或符合女性無脂肪BMI<15 kg·m-2、男性無脂肪BMI<17 kg·m-2。因營養(yǎng)不良造成的不良預(yù)后包括:①因營養(yǎng)不良造成機體防御能力低下,免疫力不足,以致易感染引起的呼吸、血液系統(tǒng)疾病。②由于營養(yǎng)不良造成的牙齦出血或皮膚潰瘍。③由于液體攝入量小于機體吸收量而引發(fā)的脫水或缺水事件等[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)水平比較 干預(yù)前2組患者ALB、Scr、TP、HB、PA、體質(zhì)量水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后2組上述各營養(yǎng)狀況指標(biāo)水平均高于干預(yù)前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)水平比較

2.3 2組患者干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)水平比較 干預(yù)前2組患者CD4+、CD8+、IgA、IgG水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后2組患者上述各免疫功能指標(biāo)水平均高于干預(yù)前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)水平比較

3 討論

隨著我國人口老齡化問題的突出,老年人的營養(yǎng)狀況也備受重視。營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)不良狀況可能引發(fā)的不良臨床結(jié)局的風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計,全球約50%的老年住院患者存在不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險,而營養(yǎng)不良發(fā)生后可直接影響老年住院患者的臨床結(jié)局與生命質(zhì)量[8]。國內(nèi)臨床調(diào)查研究結(jié)果也顯示,國內(nèi)有52.5%～77.5%的老年住院患者具有不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險,且隨年齡增加,其風(fēng)險呈上升趨勢[9]。早期及時發(fā)現(xiàn)老年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險并予以科學(xué)、合理的營養(yǎng)支持可顯著改善老年住院患者的臨床結(jié)局與生命質(zhì)量。本研究采取以常規(guī)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)為對照,分析基于營養(yǎng)風(fēng)險篩查表評估的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年住院患者營養(yǎng)狀況的影響,結(jié)果顯示,干預(yù)后2組患者血清ALB、Scr、TP、HB、PA、體質(zhì)量等營養(yǎng)狀況指標(biāo)水平高于干預(yù)前,營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率低于干預(yù)前且觀察組高于對照組,營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率低于對照組,提示基于營養(yǎng)風(fēng)險篩查表評估的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年住院患者營養(yǎng)狀況改善、營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率降低具有積極促進作用。分析其原因,營養(yǎng)風(fēng)險篩查表評估可確保老年住院患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的準(zhǔn)確性,根據(jù)患者實際開展?fàn)I養(yǎng)支持干預(yù)措施更能滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需求。

李薇等[10]在相關(guān)研究中也曾提及,不同疾病狀態(tài)及年齡段的老年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險存在個體差異,基于證據(jù)的營養(yǎng)支持在改善其營養(yǎng)狀況方面更具合理性和科學(xué)性,且合理的應(yīng)用支持在改善老年住院患者營養(yǎng)狀況及免疫功能、提高其生命質(zhì)量方面效果更為突出。本研究進一步分析基于營養(yǎng)風(fēng)險篩查表評估的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年住院患者免疫功能的影響,結(jié)果顯示,干預(yù)后2組CD4+、CD8+、IgA、IgG等免疫功能指標(biāo)水平高于干預(yù)前(均P<0.05);觀察組干預(yù)后各免疫功能指標(biāo)水平高于對照組(均P<0.05),提示本研究觀察組干預(yù)方法在增強老年住院患者免疫功能方面臨床效果更為顯著。楊宏軍等[11]在類似研究中指出,老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險增加的獨立危險因素包括高齡、多個基礎(chǔ)疾病、多重用藥等,且無論是否存在營養(yǎng)風(fēng)險,均應(yīng)接受合理營養(yǎng)支持,規(guī)范營養(yǎng)治療對改善患者預(yù)后更具積極意義,如經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查后根據(jù)患者營養(yǎng)情況進行合適的營養(yǎng)干預(yù)方案更有助于改善老年住院患者的營養(yǎng)狀況及臨床預(yù)后。本研究比較2組患者營養(yǎng)不良發(fā)生情況及因營養(yǎng)不良造成的不良預(yù)后的發(fā)生情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組營養(yǎng)不良發(fā)生率及因營養(yǎng)不良造成不良預(yù)后發(fā)生率均低于對照組,提示本研究營養(yǎng)支持干預(yù)在降低營養(yǎng)不良及因營養(yǎng)不良造成不良預(yù)后的發(fā)生率方面效果顯著。楊鑫等[12]研究認(rèn)為,營養(yǎng)不良是導(dǎo)致住院患者不良預(yù)后的重要因素,在入院時行營養(yǎng)風(fēng)險篩查并以此為依據(jù)進行營養(yǎng)支持,可顯著改善患者的營養(yǎng)狀況,獲得更良好的臨床結(jié)局。

綜上所述,基于營養(yǎng)風(fēng)險篩查表評估的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)在老年住院患者中應(yīng)用,不僅可明顯改善患者營養(yǎng)狀況,降低營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率,增強其免疫功能,還能減少營養(yǎng)不良及因營養(yǎng)不良造成的不良預(yù)后發(fā)生率。