王敏，安榮，張靜，齊琦，許飛雪，2*

(1.蘭州大學第一臨床醫(yī)學院,蘭州 730000;2.蘭州大學第一醫(yī)院婦產科,甘肅省婦科腫瘤重點實驗室,蘭州 730000)

一、病例資料

患者,女,34歲,G2P1,主因“停經9月余,間斷陰道流液1 h余”于2023年3月12日收住蘭州大學第一醫(yī)院產科。平素月經規(guī)律,初潮14歲,經期5 d,月經周期30 d,月經量中,色暗紅,偶有痛經及血塊,末次月經:2022年6月8日?；颊咴螂p側輸卵管梗阻于我院生殖中心移植鮮胚2枚,兩周后查血β-HCG陽性,B超檢查提示單枚胚胎存活,確診宮內孕。停經40余天出現惡心、嘔吐、乏力、嗜睡等早孕反應,上述癥狀未予特殊處理,持續(xù)2月后自行消失,孕早期無放射線及有毒物質接觸史,未服過藥物。孕中晚期無頭暈、眼花、雙下肢水腫等不適。定期產前檢查,孕期產檢無異常,孕程順利,無保胎史。2023年3月12日02:00無明顯誘因出現陰道流液,色清,量少,無陣發(fā)性下腹痛,無陰道流血,無肛門墜脹感,自覺胎動正常,我科以“(1)胎膜早破;(2)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術后;(3)妊娠39+4周,G2P1,頭位”收住。既往史:患者2021年因雙側輸卵管梗阻于當地醫(yī)院行腹腔鏡下雙側輸卵管通液術?；橛?已婚,配偶體健。曾于2012年順產1足月活女嬰,產程順利,其女現體健。否認結核、肝炎等傳染病史及接觸史,否認食物、藥物過敏史。個人史及家族史無特殊。

入院查體:體溫36.2℃,心率87次/min,呼吸20次/min,血壓123/86 mmHg。腹膨隆與孕周相符,宮底劍突下3指,胎位頭位,胎心148次/min,內診:宮頸居中,質中,宮口未開,胎膜已破,羊水清亮,先露部棘上3 cm,骨盆內測量未見明顯異常。入院后完善相關檢查檢驗,產科超聲檢查示:(1)宮內妊娠,單活胎;(2)胎兒臍動脈血流頻譜正常范圍,胎位頭位,雙頂徑95 mm,股骨長69 mm,腹圍365 mm,羊水深度57 m;胎盤位于子宮前壁,厚度24 mm,胎盤成熟度Ⅰ級;胎兒脊柱排列整齊,頸部未見臍帶壓跡及彩色血流環(huán)繞,四腔心結構可見,胎心胎動(+),彩色多普勒血流顯像(CDPFI):可見胎心搏動血流信號,臍動脈兩條;臍動脈血流測定:臍動脈收縮期最大峰值流速(S):47 cm/s,臍動脈舒張末期流速(D):21 cm/s,S/D值:2.3,心率(HR)140次/min。肝功能各項指標:白蛋白(ALB)39.8 g/L(正常參考值40～55 g/L),堿性磷酸酶(ALP)174.3 U/L(正常參考值35～100 U/L),總膽汁酸(TBA)14.1 μmol/L(正常參考值0.5～10 μmol/L);血常規(guī):C-反應蛋白(CRP)4.77 mg/L(正常參考值0～4 mg/L);術前出凝血指標+D-二聚體檢測:活化部分凝血活酶時間(APTT)23.8 s(正常參考值25.4～38.4 s),D-二聚體:1.68 μg/ml(正常參考值0～0.5 μg/ml),纖維蛋白原降解產物(FDP)4.59 μg/ml(正常參考值0～2.01 μg/ml),余檢查指標無明顯異常。

考慮到孕婦破膜時間大于12 h,入院后給予頭孢呋辛鈉預防感染,縮宮素2.5 U靜脈泵入行引產治療。患者病情發(fā)展詳細信息見表1。

表1 患者病情發(fā)展及診治過程

二、討論

子宮破裂是產科的嚴重并發(fā)癥,因子宮破裂導致的孕產婦死亡率約為1.4%,新生兒死亡率約為12%,孕產婦子宮切除術率為20%～31%[1-2]。子宮破裂大多繼發(fā)于有子宮瘢痕的孕產婦,而瘢痕的定義不再局限于剖宮產所導致的子宮瘢痕,婦科侵入性操作所導致的瘢痕也包括在內。近年來在臨床工作中發(fā)現非瘢痕子宮破裂(Unscarred Uterine Rupture,UUR)的發(fā)病率有所上升,其主要原因包括多次人工流產清宮術、子宮肌瘤剔除術以及前次分娩時宮腔操作等。在You等[3]納入研究的30例子宮破裂患者中,6例孕婦為URR,其中3例既往有宮腔操作史。URR雖不常見,但卻會對孕產婦及新生兒造成潛在的、不可預測的生命危險,因而對其進行深入分析研究是極有必要的。

1.URR的危險因素:URR破裂多發(fā)生于妊娠晚期[3],相較于瘢痕子宮破裂,URR沒有明確的病因。回顧關于URR的文獻發(fā)現,導致UUR發(fā)生的危險因素包括高齡(≥35歲)、醫(yī)源性子宮穿孔、腹部創(chuàng)傷、子宮結構先天異常(雙子宮等)、多產次、多胎妊娠、引產藥物使用不當、胎盤植入、頭盆不稱及較短的妊娠間隔期等[3-6]。此外,遺傳因素也在其中發(fā)揮一定作用,有文獻報道埃萊爾-當洛綜合征(Ehlers-Danlos syndrome,EDS)Ⅳ型可導致URR、早產、圍產期出血、大血管破裂等[7]。還有文獻報道,子宮動靜脈畸形、子宮憩室及子宮內膜異位癥會影響子宮壁的容受性,也可能是URR的高危因素[8]。但是,這些因素導致URR發(fā)生并不常見,對臨床實踐指導意義不大。

關于輔助生殖技術(ART)是否是URR發(fā)生的危險因素,目前尚無研究證實。雖然行ART后發(fā)生URR在文獻中也有報道,但此類患者在行ART之前大多有高齡、多次清宮、子宮肌瘤剔除、輸卵管切除等病史,這無法明確說明ART是URR發(fā)生的直接危險因素[9]。Takashima等[10]報道了1例患者在行IVF-ET術后,孕11周時發(fā)生了自發(fā)性子宮破裂,分析其原因可能是因為發(fā)生了剖宮產瘢痕部位妊娠(CSP),但關于IVF-ET與子宮破裂之間是否存在一定的因果關系尚無法得知。

結合文獻分析本例孕婦發(fā)生URR的原因,該孕婦因雙側輸卵管梗阻行腹腔鏡下雙側輸卵管通液術,術后仍未受孕而行IVF-ET助孕,兩次手術操作及術中存在電熱損傷都可能與本次發(fā)生子宮破裂有關。本例孕婦系第2次妊娠,詳細詢問病史,該孕婦無婦科子宮手術操作史,自訴第1次陰道分娩過程順利,無骨盆狹窄、頭盆不稱及胎位異常等導致梗阻性難產的因素存在,胎盤胎膜自娩完整,產后出血不多。因此,考慮第1次陰道分娩中存在子宮損傷的可能性較小。URR的發(fā)生是多種因素相互作用的結果,往往非單一因素所致,在臨床工作中應全面詳細詢問病史,提高對URR發(fā)生的警惕性,告知患者相關注意事項,最大程度地降低因發(fā)生URR導致的對孕產婦及新生兒的傷害。

2.URR的臨床表現與診斷:由于URR發(fā)生的病因、位置、大小等各異,臨床表現也各有不同。典型的URR征象主要表現為電子胎心監(jiān)護異常、急性腹痛和陰道出血,部分可出現低血壓、低血容量性休克、血尿、嘔吐、腹部壓痛等表現[9,11]。此外,破裂發(fā)生的時間和部位不同相應的臨床表現也會有所差異。例如,子宮下段發(fā)生破裂時可能會出現典型的子宮破裂征象,而宮底部破裂時血液在腹腔內積聚,腹膜刺激癥狀輕,臨床癥狀不典型[12-13],甚至部分僅表現為剖宮產時偶然發(fā)現的隱匿性子宮破裂[4],因此,URR通常不易引起臨床醫(yī)生的重視,容易出現診斷延誤,因而采取手術干預的時機也較晚。本例患者亦是如此,由于其病變和臨床表現不典型,在陰道活動性出血無法有效治療時行全子宮切除術后剖查子宮才發(fā)現了子宮下段破裂。

目前,僅憑臨床表現及體格檢查很難診斷URR,影像學檢查如超聲、CT和磁共振成像對于早期診斷有一定的提示作用。超聲檢查可發(fā)現妊娠位置異常、子宮壁薄和胎盤附著異常等[14]。有研究報道,妊娠中晚期子宮下段厚度小于2.3 mm與分娩期間嚴重并發(fā)癥(如子宮破裂和出血)的發(fā)生相關,但目前還沒有理想的診斷方法推薦[15]。對于原有的解剖結構已發(fā)生改變或超聲檢查無法診斷的孕婦,使用磁共振成像作為一種額外的診斷工具可能有一定作用[16]。不可忽視的是,因為在臨床工作中沒有特異有效的診斷及預測手段,臨床醫(yī)生更應該全面綜合分析患者的一般情況及各項檢查、檢驗結果,動態(tài)觀察患者的病情變化,最大程度避免遺漏診斷。

3.URR的管理和預后:早期手術干預和有效的胎兒及新生兒復蘇是子宮破裂成功治療的關鍵。治療的目的主要是有效止血,修復子宮損傷,降低孕產婦和胎兒的死亡率[9]。根據患者的情況和外科醫(yī)生的專業(yè)能力進行破裂部位的手術修復或全/次全子宮切除。子宮切除術適用于孕婦生命體征不平穩(wěn),經評估需切除子宮者,最終是否進行子宮切除術取決于患者的生育要求、子宮的損傷程度、患者的血液動力學情況,以及產科醫(yī)生修復復雜性子宮破裂的技術等。對于既往有子宮破裂的孕婦在胎兒胎肺成熟后應立即進行擇期剖宮產[10,13]。必須強調的是,非瘢痕子宮妊娠期自發(fā)性子宮破裂是子宮切除的獨立危險因素[17]。本例產婦陰道持續(xù)性出血,初步評估病情后考慮為大量失血所致,行腹主動脈球囊置入術+雙側子宮動脈栓塞術后仍無法有效止血,產婦生命體征不平穩(wěn),開腹探查切除子宮后探查子宮才發(fā)現子宮下段不完全性破裂。

關于子宮破裂孕婦的臨床結局,目前尚無統(tǒng)一結論。一些研究比較了瘢痕子宮和無瘢痕子宮發(fā)生子宮破裂后孕產婦及新生兒臨床的結局,發(fā)現URR的損害性更大,胎兒死亡率更高[18]。一方面是URR臨床表現隱匿且不典型,發(fā)現時機較晚;另一方面是因為瘢痕子宮破裂多發(fā)生在上次的瘢痕處,而URR多發(fā)生在子宮肌層,該區(qū)域血管相對較多,大出血風險高[4]。一項回顧性研究發(fā)現URR的新生兒胎齡明顯大于瘢痕子宮破裂者,且新生兒體重也較重[3]。Arbab等[14]認為近一半的原發(fā)性子宮破裂病例在確診前均通過陰道分娩,而經陰道分娩發(fā)生子宮破裂的病例比經剖宮產分娩發(fā)生破裂的病例接受全子宮切除術可能性更大。由于對URR的警惕性不高,發(fā)生產后出血時采取的所有措施都集中于治療子宮收縮乏力,此類的延遲診斷也導致了較高的子宮切除率。但Ofir等[19]進行的研究發(fā)現瘢痕子宮破裂與URR比較,二者導致的孕產婦或圍產兒發(fā)病率沒有顯著差異,孕產婦失血量亦無顯著差異,且與正常分娩相比,URR產婦的分娩過程比較順利[3]。關于遠期妊娠的風險,部分行子宮修補術的URR患者在子宮修補術后會發(fā)生復發(fā)性破裂,峽部區(qū)發(fā)生破裂者進行修補后多無剖宮產并發(fā)癥,但宮底部發(fā)生破裂的患者在修補后的幾周可能再次出現復發(fā)性破裂[5]。對于既往有UUR病史且保留子宮的患者其最佳受孕時間和選擇性剖宮產的時機在既往文獻中尚沒有達成共識,未來仍需臨床大數據深入分析研究。

雖尚未證實IVF-ET是URR的直接危險因素,但在因輸卵管因素不孕的患者中它可能是一個促進因素。對于通過IVF-ET受孕并出現急性腹痛和胎兒心率異常的女性,應考慮子宮破裂的可能。一旦懷疑子宮破裂,應及時完善各項檢查進行評估,并根據患者病情發(fā)展及時采取干預措施或手術。對于希望保留生育功能的患者,應根據破裂的大小、位置和患者的一般情況決定是否進行破裂部位的修補。既往有宮腔操作史的多胎妊娠增加了妊娠期間子宮破裂的發(fā)生率,因此建議在行ART時慎重考慮胚胎的移植數量。

綜上所述,URR是一種不常見的但危及生命的產科并發(fā)癥,并非所有的URR都出現腹痛、低血容量、陰道持續(xù)性出血和胎心監(jiān)護異常等臨床表現,在臨床工作中保持對URR的警惕是很重要的。同時,不僅是妊娠期及分娩期要加強管理,在婦科診療中對于有生育要求的患者進行臨床干預決策時也應有URR發(fā)生的意識,做好宣教,避免多次人工流產及宮腔操作,嚴格把控剖宮產指征,降低URR發(fā)生的醫(yī)源性因素。