魏云峰，閔曉云，馮紅梅，呂華，劉華*

(1.西安新長(zhǎng)安婦產(chǎn)醫(yī)院婦科,西安 710000;2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,西安 710004;3.陜西生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)院,西安 710032)

輸卵管結(jié)扎術(shù)是育齡女性最常見的絕育方式之一,隨著國(guó)家人口生育政策的調(diào)整、婚姻及家庭觀念的變化,部分輸卵管結(jié)扎術(shù)后婦女要求再次生育的需求日益增加。輸卵管吻合術(shù)通過(guò)切除各種原因(如:輸卵管結(jié)扎、輸卵管異位妊娠等)導(dǎo)致的輸卵管瘢痕組織并將兩斷端縫合以達(dá)到輸卵管再通,從而達(dá)到重建輸卵管的結(jié)構(gòu)及恢復(fù)其功能的目的[1]。相較于體外輔助生殖技術(shù)費(fèi)用高、并發(fā)癥多等[2-3]缺點(diǎn),輸卵管吻合術(shù)具有經(jīng)濟(jì)效益較高、可以實(shí)現(xiàn)永久恢復(fù)女性自然生育能力的優(yōu)點(diǎn),且術(shù)后整體生育率較高[4-5]。輸卵管吻合術(shù)臨床上通常為同側(cè)吻合,對(duì)側(cè)吻合極為罕見。本文報(bào)道1例雙側(cè)輸卵管梗阻患者,經(jīng)評(píng)估后給予腹腔鏡下左側(cè)輸卵管近端與右側(cè)輸卵管中遠(yuǎn)段吻合,現(xiàn)將其診療經(jīng)過(guò)整理如下。

一、病例資料

患者,女,31歲,因“造影發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管梗阻7個(gè)月”于2022年7月17日收住陜西生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)院。末次月經(jīng)2022年7月12日,既往月經(jīng)規(guī)律,14歲初潮,月經(jīng)周期3/27～30 d,量不多,無(wú)明顯痛經(jīng);2015年早產(chǎn)1子,體健;同年因“左側(cè)卵巢囊腫并蒂扭轉(zhuǎn)”行“腹腔鏡下左側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)”;2021年7月因“右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠”,行“腹腔鏡下右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠病灶清除術(shù)”;12月27日因有二胎需求在外院行子宮輸卵管造影提示:右側(cè)子宮角妊娠術(shù)后改變,左側(cè)輸卵管顯影至峽部,雙側(cè)輸卵管近端梗阻。

入院后查體:生命體征平穩(wěn),心肺聽診未見明顯異常,腹平軟,肚臍下可見1 cm手術(shù)疤痕。婦科檢查:外陰已產(chǎn)式,陰道暢,分泌物正常;宮頸偏大,光滑,質(zhì)中,無(wú)舉痛;子宮正常大小,前位,活動(dòng)一般,無(wú)壓痛;附件區(qū)未觸及明顯異常。完善術(shù)前檢查,無(wú)手術(shù)禁忌。于2022年7月18日在全麻下行宮、腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù),腹腔鏡下可見:盆腔輕度膜樣黏連,給予分離;子宮前位、正常大小、光滑,右側(cè)宮角輸卵管起始部可見瘢痕,峽部、壺腹部及傘部形態(tài)正常,右側(cè)卵巢形態(tài)正常;左側(cè)輸卵管峽部長(zhǎng)約4 cm,形態(tài)正常,峽部以外輸卵管缺失;左側(cè)卵巢大小正常。子宮直腸窩未見明顯異常。宮腔鏡下可見:宮腔形態(tài)基本正常,兩側(cè)輸卵管開口可見。從右側(cè)輸卵管開口注入美藍(lán),因阻力大返流,腹腔鏡下見美藍(lán)梗阻于輸卵管間質(zhì)部,給予cook導(dǎo)絲疏通,未能成功;從左側(cè)輸卵管開口注入美藍(lán),可達(dá)輸卵管峽部盲端;腹腔鏡下從右側(cè)輸卵管傘部通入美藍(lán),見美藍(lán)達(dá)峽部近端。鑒于右側(cè)輸卵管長(zhǎng)度約16 cm,形態(tài)好,左側(cè)輸卵管峽部通暢,長(zhǎng)度約4 cm。因患者曾有右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠病灶清除病史,梗阻嚴(yán)重,無(wú)法通過(guò)宮腔鏡下插管進(jìn)行再通術(shù),且基本不具備右側(cè)輸卵管吻合術(shù)的條件,考慮到左側(cè)輸卵峽部以外缺失,因此綜合評(píng)估后認(rèn)為可行左側(cè)輸卵管峽部與右側(cè)輸卵管峽部對(duì)側(cè)吻合。與患者充分溝通病情,患者簽署知情同意書后行對(duì)側(cè)輸卵管吻合術(shù)。在腹腔鏡下切斷右側(cè)輸卵管峽部中段,適當(dāng)切開峽部及部分壺腹部輸卵管系膜,游離部分近端輸卵管,使?fàn)坷覀?cè)峽部游離端到左側(cè)輸卵管峽部沒有張力,無(wú)扭曲;保留右側(cè)輸卵管系膜血管;剪開左側(cè)輸卵管峽部盲端,見美藍(lán)流出順暢,提示左側(cè)殘留輸卵管通暢;使用6-0可吸收線于6、9、12及3點(diǎn)位置各縫合輸卵管肌層一針,不穿透黏膜,同線間斷縫合輸卵管漿膜。吻合后的輸卵管無(wú)明顯扭曲及張力(圖1)。宮腔通美藍(lán),見右側(cè)輸卵管傘部美藍(lán)流出順暢,吻合口無(wú)滲漏;生理鹽水沖洗盆腔,透明質(zhì)酸鈉4 ml涂抹吻合處,撤出穿刺套管,常規(guī)縫合腹部戳孔。整個(gè)手術(shù)時(shí)間90 min,過(guò)程順利,出血量約5 ml,氣腹壓力11 mmHg;手術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24 h。術(shù)后5 d患者出院。

圖1 左側(cè)輸卵管峽部與右側(cè)輸卵管峽部對(duì)側(cè)吻合術(shù)后(箭頭示吻合處)

術(shù)后隨訪:出院時(shí)告知患者適當(dāng)休息,禁房事1個(gè)月,術(shù)后首次月經(jīng)干凈后3～7 d來(lái)院復(fù)查輸卵管通暢性。術(shù)后50 d,月經(jīng)干凈后3 d,患者來(lái)院復(fù)查;行輸卵管通液檢查示輸卵管順暢。2022年10月自訴停經(jīng)33 d,自測(cè)尿妊娠實(shí)驗(yàn)弱陽(yáng)性,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測(cè)血β-HCG 30 U/L;婦科B超檢查示:未見宮內(nèi)及附件孕囊回聲。2 d后月經(jīng)來(lái)潮,無(wú)腹痛,行經(jīng)3 d后干凈,考慮生化妊娠,未清宮。2023年2月2日,停經(jīng)43 d,在陜西生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)院檢測(cè)血β-HCG 42 654 U/L,婦科B超檢查示:宮內(nèi)早孕,單活胎,胎齡約6+W(圖2)。至撰文時(shí)常規(guī)產(chǎn)檢均正常。

右側(cè)為縱切孕囊圖,左側(cè)為橫切孕囊圖。宮腔內(nèi)可見2.6 cm×1.8 cm孕囊回聲,內(nèi)見卵黃囊直徑約0.39 cm,胚芽長(zhǎng)約0.16 cm,可見微弱血管波動(dòng)。圖2 婦科B超檢查宮內(nèi)早孕圖像

二、討論

輸卵管性不孕是造成女性不孕的重要原因之一,約占女性不孕癥的30%～50%[6],而輸卵管吻合術(shù)是常見的解決輸卵管梗阻及結(jié)扎后不通的方法。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,影響輸卵管吻合術(shù)后妊娠率的因素有很多,包括患者年齡、吻合方式、吻合后輸卵管長(zhǎng)度、盆腔有無(wú)粘連等[7-8]。年齡和術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度是輸卵管吻合術(shù)后宮內(nèi)妊娠率重要的獨(dú)立影響因素,術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的年齡、卵巢儲(chǔ)備功能、子宮狀況、是否存在其他不孕疾病等情況進(jìn)行綜合評(píng)估,Ribeiro等[9]認(rèn)為,對(duì)于年齡<35歲、沒有合并其他不孕因素的輸卵管結(jié)扎患者,在完善各項(xiàng)生育檢查后,應(yīng)將輸卵管吻合術(shù)作為首選;2018年《輸卵管性不孕診治的中國(guó)專家共識(shí)》提出,如輸卵管長(zhǎng)度<4 cm,即使復(fù)通后也難以恢復(fù)功能,對(duì)于這類患者可直接放棄吻合術(shù)而建議行體外受精-胚胎移植術(shù)[10]。

臨床上輸卵管吻合術(shù)主要指輸卵管同側(cè)吻合,腹腔鏡下同側(cè)輸卵管吻合術(shù)的適宜條件有:(1)輸卵管中段阻塞的不孕癥患者;(2)輸卵管正常通暢部分長(zhǎng)度>4 cm及以上;(3)輸卵管近端可以進(jìn)針縫合等[11]。本例患者年齡<35歲,要求自然妊娠,卵巢儲(chǔ)備功能良好,宮腔形態(tài)無(wú)異常,左側(cè)近端輸卵管殘留長(zhǎng)度大于4 cm,形態(tài)自然,剪開盲端后通暢;右側(cè)輸卵管殘存遠(yuǎn)段長(zhǎng)度不小于15 cm,形態(tài)自然,剪開右側(cè)峽部通液見峽部至傘部通暢;經(jīng)綜合評(píng)估后,認(rèn)為基本不具備行同側(cè)輸卵管吻合術(shù)的條件,決定行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管近端與右側(cè)輸卵管中遠(yuǎn)段吻合,吻合后吻合部位無(wú)張力,輸卵管無(wú)扭曲,術(shù)后通暢。既往有研究認(rèn)為腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)治療輸卵管阻塞能夠提高患者自然妊娠的成功率[12];且與常規(guī)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)的復(fù)通率(94.7% vs. 89.5%)及宮內(nèi)妊娠成功率(89.5% vs. 56.3%)更高[13]。還有文獻(xiàn)指出輸卵管吻合術(shù)后一側(cè)輸卵管通暢與雙側(cè)通暢的妊娠率相當(dāng)[14-17],提示對(duì)患者進(jìn)行輸卵管吻合時(shí),至少應(yīng)盡可能保證一條輸卵管通暢,術(shù)后妊娠率還是值得期待的。本例患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)經(jīng)歷過(guò)1次生化妊娠,但術(shù)后7個(gè)月時(shí)獲得了自然妊娠,證明手術(shù)效果良好。臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到一側(cè)輸卵管近端梗阻,遠(yuǎn)端形態(tài)良好,而另一側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端形態(tài)失?；蛞蚴中g(shù)切除的不孕癥患者,對(duì)于這類患者往往習(xí)慣放棄輸卵管吻合手術(shù),改行體外受精的輔助生育治療。本例患者對(duì)側(cè)輸卵管吻合手術(shù)的成功,為此類患者的治療提供了一種新的思路。

然而,本病例資料僅為個(gè)例報(bào)道,對(duì)側(cè)輸卵管吻合術(shù)后的臨床妊娠率及異位妊娠率等還缺少更多的數(shù)據(jù)支持,有待于后續(xù)進(jìn)一步的臨床觀察,且手術(shù)過(guò)程中根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行綜合評(píng)估也十分關(guān)鍵。