孫夢(mèng)源，張國(guó)瑞，于昕

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100730)

子宮腺肌癥是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮肌層,伴隨周?chē)蛹?xì)胞的代償性肥大和增生。臨床多表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的痛經(jīng),月經(jīng)量增多,經(jīng)期延長(zhǎng),是一種嚴(yán)重影響女性健康和生活質(zhì)量的常見(jiàn)女性生殖系統(tǒng)疾病。子宮腺肌癥保留子宮的治療方式包括促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)、口服避孕藥,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、手術(shù)[1]等;高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)消融是一種近年來(lái)出現(xiàn)并日漸成熟的可用于治療子宮腺肌癥的微/無(wú)創(chuàng)技術(shù),在治療局灶性和彌漫性子宮腺肌病方面獲得良好的效果[2]。本文擬通過(guò)報(bào)道1例HIFU治療彌漫性子宮腺肌癥合并四次開(kāi)腹手術(shù)史患者,旨在為子宮腺肌癥患者提供一種新的治療方式。

一、病例資料

患者,女,47歲,因“痛經(jīng)10年,發(fā)現(xiàn)子宮腺肌癥2年”為主訴,于2022年8月12日就診于協(xié)和醫(yī)院婦科門(mén)診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,5～7 d/28～30 d,量中等,痛經(jīng)(+),疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)5～6分;近2年痛經(jīng)明顯加重,VAS 10分,每次月經(jīng)需服用止疼藥7～8片,經(jīng)量明顯增大,需用衛(wèi)生巾30～40張,月經(jīng)量評(píng)分為7分?；颊?022年8月1日血常規(guī)結(jié)果提示血紅蛋白92 g/L。

既往史:患者1995年因腹痛,外院急診就診確診為急性闌尾炎,外院行開(kāi)腹闌尾切除手術(shù)自述手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后1周無(wú)明顯不適出院。術(shù)后3個(gè)月因腹脹嘔吐當(dāng)?shù)丶痹\就診,診斷為腸梗阻,外院行開(kāi)腹腸粘連松解術(shù),術(shù)后逐步過(guò)渡飲食,術(shù)后1個(gè)月出院。1996年患者再次出現(xiàn)腹脹嘔吐于外院就診,結(jié)合X光檢查,診斷為腸梗阻,再次行開(kāi)腹腸粘連松解術(shù),自述過(guò)程順利,1個(gè)月后出院,至今未再次發(fā)生腸梗阻癥狀。2001年因巨大兒外院行剖宮產(chǎn)。

查體:腹壁右側(cè)縱行瘢痕長(zhǎng)約8～10 cm;外陰未見(jiàn)異常,陰道暢,宮頸光,子宮球形增大如孕14周,質(zhì)硬,活動(dòng)可,雙附件未及異常。超聲提示子宮123 mm×91 mm×94 mm,肌層回聲不均。盆腔核磁共振成像(MRI)示:子宮體積增大,信號(hào)不均勻,內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀T1及長(zhǎng)T2信號(hào),增強(qiáng)后強(qiáng)化減低、欠均勻;子宮肌層另見(jiàn)多發(fā)類(lèi)圓形等T1短T2信號(hào)影,信號(hào)均勻,邊緣光滑?？紤]子宮腺肌癥,合并子宮多發(fā)肌瘤;子宮下段前壁較薄,瘢痕子宮。

診療經(jīng)過(guò):患者2022年9月5日于北京協(xié)和醫(yī)院聚焦超聲手術(shù)中心行HIFU治療?；颊呷朐呵?天,通過(guò)線(xiàn)上形式對(duì)患者進(jìn)食術(shù)前指導(dǎo)與宣教,入院當(dāng)天再次向患者交代病情,簽署HIFU治療知情同意書(shū);術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行清潔灌腸、局部皮膚備皮、皮膚脫脂、脫氣、導(dǎo)尿等常規(guī)準(zhǔn)備,采用重慶海扶公司生產(chǎn)的JC2000聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng),在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案下行HIFU治療。俯臥位超聲定位提示子宮前位,病灶彌漫。此次治療主要針對(duì)后壁及宮底病灶(大小約70 mm×60 mm×60 mm),膀胱注水約250 ml,結(jié)合水囊推擠,建立安全聲通道;鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意后,采用功率400 W,1∶3節(jié)奏布點(diǎn)輻照,27 s出現(xiàn)團(tuán)塊灰度改變,可擴(kuò)散,減少單點(diǎn)輻照時(shí)間;先在靠中間的部分層面深面予以布點(diǎn),隨時(shí)關(guān)注灰度擴(kuò)散范圍,注意頭側(cè)漿膜的保護(hù);輻照至284 s,可見(jiàn)灰度滿(mǎn)意。治療結(jié)束后靜脈推注聲諾維造影劑,觀察病灶及周邊血流灌注情況,見(jiàn)腺肌病灶血流灌注明顯減少,消融滿(mǎn)意,內(nèi)膜漿膜完整,結(jié)束治療。治療時(shí)間32 min,輻照時(shí)間 284 s,平均功率400 W,治療總能量113.24 kJ。整體治療過(guò)程患者耐受,無(wú)明顯疼痛。術(shù)后查體皮膚完整,無(wú)陰道流血,訴下腹部痛經(jīng)樣疼痛,VAS 3分,余未訴特殊。給予補(bǔ)液、冰敷及對(duì)癥處理,拔除尿管后自行排尿,觀察室休息2 h后安全離院。

治療效果評(píng)價(jià):(1)消融率:盆腔MRI顯示治療前考慮彌漫性子宮腺肌癥(圖1),治療后即刻靜脈推注聲諾維造影劑觀察病灶及周邊血流灌注情況,顯示子宮腺肌癥組織部分血流無(wú)灌注(圖2),根據(jù)靶組織體積消融率=靶組織血流無(wú)灌注區(qū)體積/靶組織體積×100%[2],得出子宮腺肌癥目標(biāo)組織消融率約85%;治療后5個(gè)月盆腔增強(qiáng)MRI示子宮腺肌癥部分組織血供缺失(圖3)。(2)病灶縮小率:治療前超聲提示子宮腺肌癥病灶70 mm×60 mm×60 mm,治療后5個(gè)月復(fù)灶55 mm×51 mm×43 mm,病灶縮小52.42%。

圖1 治療前MRI 盆腔平掃T2信號(hào)

圖2 治療后即刻子宮血管超聲造影

圖3 治療后5個(gè)月盆腔增強(qiáng)MRI影像

查超聲提示子宮腺肌癥病隨訪(fǎng):術(shù)后長(zhǎng)效GnRH-a 3針,末次2022年11月2日。2023年2月26日恢復(fù)月經(jīng),經(jīng)量較前明顯減少,月經(jīng)量評(píng)分為5分。2023年6月2日血紅蛋白114 g/L,無(wú)痛經(jīng)。現(xiàn)地諾孕素口服治療。

二、討論

近年來(lái),子宮腺肌癥的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì),基于超聲診斷證據(jù),有20.9%～34%的育齡期婦女存在子宮腺肌癥,40歲以上經(jīng)產(chǎn)婦是比較高發(fā)的人群。約70%的患者有明顯的臨床癥狀表現(xiàn)[1],以進(jìn)行性加重痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、不規(guī)則陰道流血、慢性盆腔痛為主要臨床癥狀;體征上的表現(xiàn)多為子宮均勻或不均勻增大、質(zhì)硬;長(zhǎng)期月經(jīng)量多亦可引起貧血及并發(fā)感染等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本例是一位圍絕經(jīng)期的子宮腺肌癥患者,痛經(jīng)十年,初始VAS 5～6分,近兩年痛經(jīng)明顯加重,VAS達(dá)10分,同時(shí)伴有月經(jīng)量增多導(dǎo)致的貧血。

子宮腺肌癥表現(xiàn)的體征及臨床癥狀與患者月經(jīng)周期關(guān)系密切,大多數(shù)患者在絕經(jīng)后臨床癥狀會(huì)明顯緩解或消失。此外,子宮腺肌癥經(jīng)常合并子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜增厚,提示高濃度的雌孕激素刺激與子宮腺肌癥密切相關(guān),因此降低體內(nèi)雌孕激素水平的藥物治療為子宮腺肌癥的首選治療方案[3]。目前口服避孕藥、地諾孕素、GnRH-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)為臨床主要藥物治療選擇。但藥物治療除了本身副作用外,停藥后的病灶復(fù)發(fā)是臨床治療時(shí)面對(duì)的主要問(wèn)題[4]。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)雖然置入方便、療效持久,但子宮腺肌癥患者一般宮腔偏大,左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)脫落的病例并不少見(jiàn)[5]。本病例2021年3月外院予GnRH-a治療后行宮腔鏡+左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療,治療期間月經(jīng)量較前減少,需用23～30片衛(wèi)生巾,痛經(jīng)癥狀較前減輕VAS6分,半年后左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)自行脫落,脫落后月經(jīng)量逐漸增大,痛經(jīng)癥狀逐漸加重,約3個(gè)月左右月經(jīng)量及痛經(jīng)程度恢復(fù)至治療前水平。手術(shù)治療包括全子宮切除術(shù)與子宮腺肌病病灶切除術(shù)[6]。全子宮切除術(shù)是一種有效的根治方法,但適用于年齡較大、無(wú)生育要求的患者,近年來(lái),子宮腺肌癥的發(fā)病逐漸年輕化,并且隨著二胎政策的開(kāi)放,有生育計(jì)劃及希望保留子宮的患者越來(lái)越多。因?yàn)樽訉m腺肌癥病灶邊界不清,常常呈彌漫性分布,故子宮腺肌病病灶切除術(shù)后癥狀完全緩解率低,復(fù)發(fā)率高。對(duì)于以上治療失敗、臨床癥狀較重的患者,探究其他有效、創(chuàng)傷小的保守治療方式越來(lái)越多地受到關(guān)注[7-10]。

HIFU治療是一種微/無(wú)創(chuàng)治療方法,它的原理是將人體外產(chǎn)生的超聲波于體內(nèi)組織聚焦,通過(guò)機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)、熱效應(yīng)使病灶組織產(chǎn)生凝固性壞死,然后病灶被吸收,逐漸縮小或消失[11-13]。HIFU治療為非侵入性的治療技術(shù),也是我國(guó)自主原創(chuàng)技術(shù),因其效果良好,已廣泛用于子宮腺肌癥的保守治療?？紤]患者4次開(kāi)腹手術(shù)史,手術(shù)治療難度大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)多,結(jié)合患者病情與檢查結(jié)果,與患者充分溝通,講解目前子宮腺肌癥的治療方案,以及HIFU治療的原理、適應(yīng)證、注意事項(xiàng),經(jīng)患者同意最終為患者制定HIFU治療結(jié)合GnRH-a/地諾孕素治療方案。因患者既往開(kāi)腹手術(shù)后腸梗阻史,患者腸道粘連可能性大,為了避免超聲波通過(guò)氣體和糞渣時(shí)產(chǎn)生折射散射等現(xiàn)象造成腸道損傷,為患者制定了個(gè)體化腸道準(zhǔn)備方案:術(shù)前2 d進(jìn)食半流食,術(shù)前1 d開(kāi)始流質(zhì)飲食;術(shù)前一天下午5:00口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液137.12 g。該患者腸道準(zhǔn)備后大便為黃色清亮的排泄液且排泄液無(wú)>5 mm的糞渣,患者治療過(guò)程順利,術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)。該患者經(jīng)治療后癥狀控制良好,患者子宮疾病癥狀及健康相關(guān)生活質(zhì)量的調(diào)查問(wèn)卷,術(shù)前58分,治療6個(gè)月后50分;子宮腺肌癥相關(guān)癥狀調(diào)查問(wèn)卷,術(shù)前16分,治療后6個(gè)月10分;月經(jīng)量評(píng)分表,術(shù)前7分,治療6個(gè)月后5分?；颊呱尜|(zhì)量得到顯著提高。

大量研究顯示HIFU治療可縮小子宮腺肌癥病灶體積,改善出血及疼痛癥狀,改善患者生活質(zhì)量。一項(xiàng)薈萃分析的研究結(jié)果顯示,HIFU治療子宮腺肌癥后3個(gè)月可觀察到痛經(jīng)顯著減輕,6個(gè)月可觀察到患者生活質(zhì)量顯著改善,12個(gè)月可觀察到子宮體積顯著減小[14]。Li等[15]報(bào)告的一項(xiàng)較大樣本單中心研究中納入了1 982例接受HIFU治療的子宮腺肌癥患者,其中485例單純接受HIFU治療,結(jié)果顯示HIFU消融后,每個(gè)隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)的痛經(jīng)疼痛評(píng)分和月經(jīng)過(guò)多嚴(yán)重程度評(píng)分均顯著降低。

HIFU治療聯(lián)合GnRH-a或左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(LNG-IUS)可能具有更好的臨床效果。Li等[15]的報(bào)告中按治療方案分為單獨(dú)HIFU治療、HIFU聯(lián)合LNG-IUS以及HIFU聯(lián)合GnRH-a+LNG-IUS治療,結(jié)果顯示在治療后6個(gè)月和3年后,HIFU聯(lián)合LNG-IUS、HIFU聯(lián)合GnRH-a+LNG-IUS的療效顯著高于單獨(dú)HIFU或HIFU聯(lián)合GnRH-a(P<0.05)。Xu等[16]的研究也顯示HIFU聯(lián)合GnRH-a或LNG-IUS改善重度子宮腺肌病患者痛經(jīng)癥狀的效果更佳。本文所報(bào)告病例年齡近絕經(jīng)期,子宮偏大,治療后采取后續(xù)藥物維持治療,以減少?gòu)?fù)發(fā)率。

綜上所述,對(duì)于有多次盆腹腔手術(shù)史女性在治療子宮腺肌癥時(shí),可以選擇HIFU這種非侵入性手術(shù)方式,但在臨床應(yīng)用中,應(yīng)準(zhǔn)確掌握HIFU治療的適應(yīng)證及禁忌證,為患者選擇最大獲益的治療方式。