凌曉輝，黃玉玲，陳志云，劉利敏，孫秋怡，柯潔榮，何妙玲

(惠州市中心人民醫(yī)院 1.生殖中心;2.婦科,惠州 516001)

男性因素導(dǎo)致的不孕癥,包括單純男方因素或合并女方因素的雙方因素在內(nèi),約占不孕癥診斷的50%[1]。最常用的描述精子形態(tài)的分類(lèi)是Kruger等[2]在1988年制定的嚴(yán)格精子形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2010年世界衛(wèi)生組織(WHO)人類(lèi)精液檢查和處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)第5版[3]精液參數(shù)指南將4.0%作為正常精子形態(tài)百分率的下限,其依據(jù)是該標(biāo)準(zhǔn)代表了可生育父親的正常精子形態(tài)學(xué)特征的最低5個(gè)百分位數(shù)。早期研究表明,精子形態(tài)對(duì)宮腔內(nèi)人工授精(IUI)結(jié)果有顯著影響,建議正常精子形態(tài)百分率低于4.0%的患者應(yīng)考慮進(jìn)行輔助生殖技術(shù)[4]。許多研究已經(jīng)證實(shí)精子形態(tài)對(duì)夫婦IUI成功率的影響,一些研究表明正常精子形態(tài)百分率4.0%的閾值具有臨床意義,而另一些研究則沒(méi)有發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)[5-10]。Kovac等[11]研究納入24名正常精子形態(tài)百分率均為0%的男性與27名正常精子形態(tài)百分率≥4.0%男性(對(duì)照組)進(jìn)行比較,經(jīng)過(guò)中位數(shù)為2.5年的隨訪,29.2%的正常精子形態(tài)百分率為0%的男性在不通過(guò)輔助生殖技術(shù)的情況下能夠讓配偶自然妊娠,而對(duì)照組男性的配偶55.6%自然妊娠。所以,嚴(yán)格的精子形態(tài)學(xué)分析并不能完全預(yù)測(cè)受精率、臨床妊娠率或活產(chǎn)率。

美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)(ASRM)和美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)指南[12]指出,根據(jù)精子形態(tài)學(xué)選擇行何種輔助生殖技術(shù)目前還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。目前國(guó)內(nèi)有些觀點(diǎn)是正常精子形態(tài)百分率≥1.0%作為IUI的指征之一,而正常精子形態(tài)百分率<1.0%作為卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)(ICSI)的指征之一[13]。正常精子形態(tài)百分率具體什么范圍行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)尚無(wú)定論。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)生殖男科學(xué)組針對(duì)畸形精子癥的專(zhuān)家共識(shí)[14]指出,對(duì)于精液常規(guī)參數(shù)正常的畸形精子癥患者,在準(zhǔn)備進(jìn)行IVF/ICSI-ET前可考慮先試行IUI 助孕。但是,考慮到IVF/ICSI-ET的時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本,該共識(shí)未確定畸形精子癥(特別是嚴(yán)重畸形精子癥)合并少精子癥或弱精子癥的患者是否可先行IUI,或者何種條件下先行IUI。

本研究擬回顧性分析我院輔助生殖技術(shù)的數(shù)據(jù),探討不同正常精子形態(tài)率(特別是嚴(yán)重精子形態(tài)異常)對(duì)IUI臨床妊娠率的影響。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2019年12月至2022年12月在惠州市中心人民醫(yī)院生殖中心接收IUI治療的夫婦。

納入/排除標(biāo)準(zhǔn):夫精I(xiàn)UI周期,男方精液參數(shù)符合IUI所需要的前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)量閾值[15-16],前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)(TPMSC)≥5百萬(wàn);女方年齡<40,至少一側(cè)輸卵管通暢;排除缺失精子形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)的周期。

共納入2 637個(gè)IUI治療周期。本項(xiàng)研究經(jīng)惠州市中心人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、診療回顧

1.精液分析:患者采集精液樣本前需要禁欲2～7 d,精液體積采用稱(chēng)重法獲得,根據(jù)WHO人類(lèi)精液檢查和處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)第5版[3]標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助精液分析系統(tǒng)(CASA),獲得患者精液的體積、pH值、濃度、總數(shù)、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率、非前向運(yùn)動(dòng)精子百分率、不動(dòng)精子百分率及TPMSC等參數(shù)。TPMSC=體積×濃度×前向運(yùn)動(dòng)精子百分率。我們嚴(yán)格進(jìn)行精子形態(tài)學(xué)分析,將標(biāo)本涂片及染色,通過(guò)顯微鏡(×100)下評(píng)估并計(jì)數(shù)精子形態(tài)。評(píng)估精子的正常形態(tài)、頭部缺陷、頸部缺陷、中段缺陷、主段缺陷及過(guò)量殘留胞質(zhì)等特征,計(jì)算正常精子形態(tài)的百分率。為達(dá)到可接受的抽樣誤差,每例患者至少評(píng)估200個(gè)精子。

2.IUI:根據(jù)不孕的病因,女科醫(yī)生為IUI選擇自然周期或促排卵周期,B超監(jiān)測(cè)平均卵泡直徑,記錄成熟卵泡數(shù)量。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡≤3個(gè)、直徑18～20 mm,肌肉注射人絨毛促性腺激素(HCG)5 000～10 000 U誘發(fā)排卵,24～36 h后行IUI。授精后14～16 d抽血查β-HCG,授精后5～6周通過(guò)B超確定是否臨床妊娠。

三、觀察分析指標(biāo)

患者基本資料,包括雙方年齡、不孕年限、不孕因素、抗苗勒管激素(AMH)水平等;IUI相關(guān)資料,包括精液參數(shù)(正常精子形態(tài)百分率、TPMSC)、促排卵方案及妊娠結(jié)局。

四、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、患者基本資料

本研究共納入了2 637個(gè)IUI治療周期。男方平均年齡(31.36±5.50)歲,女方平均年齡(30.69±3.58)歲。女方AMH平均水平(4.86±3.58)ng/ml,平均不孕年限(3.37±2.03)年。

2 637個(gè)IUI治療周期中,1 228周期(46.57%)的患者正常精子形態(tài)百分率≥4.0%,1 409周期(46.95%)的患者正常精子形態(tài)百分率<4.0%,其中171周期(6.48%)存在嚴(yán)重畸形精子癥(正常精子形態(tài)百分率<1.0%)。不孕因素中,精子因素占比最高(41.52%),其次是原因不明(26.96%)、排卵障礙(12.82%)。主要采用促排卵周期IUI(78.61%)。具體患者臨床特征資料詳見(jiàn)表1。

表1 整個(gè)隊(duì)列的患者特征[(-±s),n(%)]

二、按照精子形態(tài)分層分析

所納入的2 637個(gè)IUI治療周期按照精子形態(tài)的程度分類(lèi),分為重度畸形精子癥(<1.0%)、輕中度畸形精子癥(≥1.0%～<4.0%)及正常精子形態(tài)(≥4.0%)三組。不同精子形態(tài)分組間男方年齡、女方年齡、AMH水平及不孕年限均無(wú)顯著差異(P>0.05);而組間IUI術(shù)前TPMSC有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001),正常精子形態(tài)組>輕中度畸形精子癥組>重度畸形精子癥組;三組間臨床妊娠率無(wú)顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 不同正常精子形態(tài)百分率組的患者特征[(-±s),n(%)]

三、正常精子形態(tài)百分率與臨床妊娠率的關(guān)系

由于臨床妊娠率的影響因素諸多,我們運(yùn)用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行多變量分析。為探討正常精子形態(tài)百分率與臨床妊娠率的關(guān)系,納入影響IUI成功率的潛在混雜因素,包括女方年齡、不孕年限、基礎(chǔ)AMH、TPMSC、性功能障礙、輸卵管盆腔因素、子宮內(nèi)膜異位癥及促排卵方案,結(jié)果顯示:不同程度的正常精子形態(tài)百分率不能獨(dú)立預(yù)測(cè)臨床妊娠率(OR=1.016,P=0.470);而性功能障礙(OR=2.809,P=0.003)及促排卵方案(OR=1.480,P=0.022)可以獨(dú)立預(yù)測(cè)IUI的臨床妊娠率,即性功能障礙夫婦的臨床妊娠率顯著高于非性功能障礙的夫婦,促排卵周期方案夫婦的臨床妊娠率顯著高于自然周期方案(表3)。

表3 多因素Logistic回歸分析模型探討IUI臨床妊娠的影響因素

討 論

不孕不育已被WHO認(rèn)定為公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。雖然與IVF/ICSI-ET周期相比,IUI每個(gè)周期的總體成功率比較低,為10%～20%,但是IUI治療因其簡(jiǎn)單和經(jīng)濟(jì)在不孕不育夫婦的生育之路中占據(jù)不可或缺的地位。IUI治療周期安全、方便、手術(shù)安全,發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比較低。

我們的研究評(píng)估了精液參數(shù)中不同正常精子形態(tài)百分率與IUI臨床妊娠率的關(guān)系,并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)精子形態(tài)正常或異常(按正常精子形態(tài)百分率分層)的夫婦在IUI后的臨床妊娠率有顯著差異,其中也包括嚴(yán)重畸形精子癥的患者。我們?cè)噲D限制女方年齡、不孕年限、基礎(chǔ)AMH水平、TPMSC、性功能障礙、輸卵管盆腔因素、子宮內(nèi)膜異位癥及促排卵方案等潛在混雜因素的影響,并在我們的最終模型中對(duì)這些因素進(jìn)行了調(diào)整。研究結(jié)果表明,IUI術(shù)前精子形態(tài)學(xué)分析并不能預(yù)測(cè)IUI的臨床妊娠結(jié)局(OR=1.016,P=0.470)。

Stanhiser等[17]的研究納入了234個(gè)IUI周期,包括正常精子形態(tài)百分率>4.0%(91周期)、<4.0%(143周期)和<1.0%(55周期)的患者,臨床妊娠率分別為6.6%、9.8%和10.9%,進(jìn)一步細(xì)化到精液常規(guī)參數(shù)正常的單純畸形精子癥夫婦中,正常精子形態(tài)百分率>4.0%、<4.0%和<1.0%組的臨床妊娠率分別為7.2%、9.8%和11.1%;在多變量回歸分析模型中,對(duì)女方年齡、AMH水平及洗滌后TPMSC等因素調(diào)整后,正常精子形態(tài)百分率與臨床妊娠率之間無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。Kohn等[18]對(duì)共41 018個(gè)IUI周期的20項(xiàng)觀察性研究進(jìn)行的薈萃分析,結(jié)果顯示:在女方年齡<40歲及TPMSC>10百萬(wàn)的前提下,正常精子形態(tài)百分率≥4.0%和<4.0%的患者進(jìn)行比較時(shí),IUI的臨床妊娠率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(14.2% vs. 12.1%,P=0.06);正常精子形態(tài)百分率≥1.0%和<1.0%的患者進(jìn)行比較時(shí),IUI臨床妊娠率亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(14.0% vs. 13.9%,P=0.97)。也就是說(shuō),當(dāng)正常精子形態(tài)百分率低于4.0%閾值時(shí),甚至進(jìn)一步將閾值降低到正常形態(tài)百分率為1.0%時(shí),異常精子形態(tài)百分率與較低的臨床妊娠率并無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。由此,我們推斷,隨著精子形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的不斷嚴(yán)格,精子形態(tài)學(xué)異常對(duì)IUI結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值也下降。我們的結(jié)果也支持這個(gè)20項(xiàng)觀察性研究的薈萃分析結(jié)論。Lockwood等[19]在2015年發(fā)表了一項(xiàng)對(duì)408對(duì)夫婦的回顧性研究,其中33對(duì)夫婦因單純畸形精子癥進(jìn)行了70個(gè)IUI周期,結(jié)果表明,精子形態(tài)異常組(正常精子形態(tài)百分率<4.0%)與正常組(正常精子形態(tài)百分率≥4.0%)的臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(15.7% vs. 13.9%,P=0.74),即使精子形態(tài)嚴(yán)重異常組(正常精子形態(tài)百分率<1.0%)的妊娠率也是與精子形態(tài)正常組相當(dāng)。這些研究為我們理解畸形精子癥的重要性提供了方式轉(zhuǎn)變。Nikbakht等[16]對(duì)445對(duì)夫婦的820個(gè)IUI周期進(jìn)行了分析,81例女性獲得了臨床妊娠,臨床妊娠率為9.9%,其中TPMSC為5～10百萬(wàn)亞組的臨床妊娠率為15.0%,顯著高于TPMSC<1百萬(wàn)亞組(臨床妊娠率5.6%)、TPMSC 1～5百萬(wàn)亞組(臨床妊娠率5.1%)和TPMSC≥10百萬(wàn)亞組(臨床妊娠率10.8%),結(jié)果表明TPMSC≥5百萬(wàn)是IUI達(dá)到可接受臨床妊娠率(≥10%)的TPMSC閾值,其研究同Lemmens等[15]研究結(jié)果相符。我們的研究結(jié)果顯示,在控制女方年齡及TPMSC的前提下,正常精子形態(tài)百分率<1.0%、≥1.0%～<4.0%及≥4.0%組的臨床妊娠率分別為12.87%、11.63%和12.62%,組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。這表明,在控制女方年齡<40歲、TMPSC≥5百萬(wàn)的前提下,畸形精子癥患者可能通過(guò)IUI技術(shù)讓配偶達(dá)成可接受的臨床妊娠率。

我們的研究有一些局限性。第一,單純畸形精子癥的病例很少,多數(shù)患者合并不同比例的少精子癥或弱精子癥,且重度畸形精子癥的病例(占比6.5%)比較少。第二,本研究的女方的排卵方案不一致,有自然周期及促排卵周期。第三,在精液分析中,精子形態(tài)評(píng)估存在一定的主觀性,在實(shí)踐中技術(shù)人員的人為錯(cuò)誤和變化是不可避免的,納入的男性病例,整體精子畸形率偏高,可能存在顯著的實(shí)驗(yàn)室間差異。未來(lái)的前瞻性、更大樣本量的多中心研究,和更標(biāo)準(zhǔn)化臨床方案,可能對(duì)進(jìn)一步探討精子形態(tài)與IUI結(jié)局之間的潛在關(guān)系更有價(jià)值。

總之,本研究未發(fā)現(xiàn)精子形態(tài)正?；虍惓?包括嚴(yán)重的畸形精子癥患者)的夫婦在IUI臨床妊娠率方面有顯著差異。在達(dá)到一定程度的前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)量及女方生育力允許的情況下,考慮到時(shí)間及輔助生殖技術(shù)的經(jīng)濟(jì)成本,嚴(yán)重精子形態(tài)異常的患者可嘗試先做IUI。未來(lái)需要更大樣本量的前瞻性研究,更深入評(píng)估精子形態(tài)分析對(duì)包括IUI在內(nèi)的輔助生殖技術(shù)的影響。