王秋梨，陳子鋮，李樹雄

（中山市小欖人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東 中山 528415）

耳石癥又稱良性陣發(fā)性位置性眩暈，是臨床常見的外周性前庭疾病，主要表現(xiàn)為突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈或頭暈，伴有眼震、惡心嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時還會導(dǎo)致患者前庭平衡功能失調(diào)，影響其生活質(zhì)量。目前，臨床針對耳石癥可采用手法復(fù)位配合藥物治療，其可以使脫落的耳石沿半規(guī)管重新回歸橢圓囊，一方面有助于改善內(nèi)耳平衡器失調(diào)，緩解患者眩暈癥狀，另一方面能夠最大程度降低病癥復(fù)發(fā)風(fēng)險，且操作簡便，無痛、無創(chuàng)、安全性較高[1]。不過該方案單一應(yīng)用時對于患者前庭和平衡能力的改善效果不夠全面和顯著。 為此，該研究提出手法復(fù)位聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練治療耳石癥的臨床方案。 前庭康復(fù)訓(xùn)練能夠重塑患者中樞神經(jīng)反射，發(fā)揮前庭功能代償作用，幫助大腦重建良好平衡狀態(tài)，以此改善患者前庭功能和平衡能力。不過該方案短期內(nèi)療效不夠顯著，應(yīng)用周期較長，且難以有效促進耳石復(fù)位，患者短期內(nèi)眩暈復(fù)發(fā)風(fēng)險仍舊存在[2]。不過國內(nèi)現(xiàn)下關(guān)于手法復(fù)位聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用的研究較為局限。基于此，本研究選取該院2022年6月—2023年5月門診收治的90 例耳石癥患者為對象，探究手法復(fù)位聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練治療耳石癥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的90 例耳石癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《良性陣發(fā)性位置性眩暈：診斷標(biāo)準(zhǔn)——Bárány 學(xué)會前庭疾病分類委員會共識》[3]中耳石癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：患者坐臥體位變化或臥位翻身時，表現(xiàn)為強烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)時間較短，多不超過1 min， 部分患者會因眩暈發(fā)作從睡眠中驚醒，嚴(yán)重時還會因頭部輕微動作而發(fā)病，且發(fā)病后有較長時間的不穩(wěn)定感或漂浮感，眩暈癥狀總體呈周期性加重，并伴有惡心嘔吐、特征性眼震等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀；（2）患者年齡≤75 歲，臨床資料完整；（3）無先天性意識及智力障礙、嚴(yán)重神經(jīng)及耳部疾病病史；（4）未因耳石癥進行過臨床治療，且患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重器官病變；（2）合并頸椎椎體不穩(wěn)；（3）合并嚴(yán)重腦血管疾??；（4）正在參加其他臨床實驗，或不配合研究者。 隨機分為對照組和觀察組，各45 例。 對照組男11 例，女34 例；年齡27~75 歲，平均年齡（48.40±13.96）歲；病程1~60 d，平均病程（11.20±12.40）d；其中后半規(guī)管31 例，水平半規(guī)管14 例，患側(cè)為右側(cè)26 例，左側(cè)19 例；觀察組男13例， 女32 例；年齡15~73 歲， 平均年齡（48.82±13.25）歲；病程1~90 d，平均病程（15.80±18.58）d；其中后半規(guī)管28 例，水平半規(guī)管17 例，患側(cè)為右側(cè)24例，左側(cè)21 例；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組治療周期均為1 周，其中對照組采用手法復(fù)位，即：針對后半規(guī)管型耳石癥患者，患者坐床上，緩慢地轉(zhuǎn)頭至患側(cè)45°，保持此頭位不變躺下，讓頭懸于床外低于水平面30°，保持此頭位30 s~1 min，眩暈和眼震消失后，然后頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)90°，保持此頭位30 s~1 min，眩暈和眼震消失后，保持此頭位和身體的位置不變， 頭部和身體同時一起向健側(cè)轉(zhuǎn)動90°，保持此頭位30 s~1 min，眩暈和眼震消失后，保持此頭位和身體不變讓患者側(cè)身坐起，低頭，保持此頭位30 s~1 min，眩暈和眼震消失，并在過程中詢問是否出現(xiàn)眩暈和惡心嘔吐等癥狀，如有且嚴(yán)重，需立即停止，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)進行。 手法復(fù)位治療3 次/周，治療時長視情況而定。 針對水平管結(jié)石癥耳石癥患者，采用Barbecue 復(fù)位法，讓患者平躺，頭部屈曲20~30°， 讓患者將頭部和身體一起向健側(cè)轉(zhuǎn)第一個90°，保持此頭位30 s ~1 min，眩暈和眼震消失后，然后繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)第二個90°，保持此頭位30 s~1 min，眩暈和眼震消失后，再繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)第三個90°，保持此頭位30 s~1 min，眩暈和眼震消失后，讓患者側(cè)身坐起。這種手法可以使耳石碎片移動并從水平半規(guī)管出來，回到橢圓囊。 水平管嵴帽結(jié)石癥先采用Gufoni 法把背地性眼震轉(zhuǎn)換成向地性眼震后，再按照水平管結(jié)石癥采用Barbecue 復(fù)位法復(fù)位。 觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用前庭康復(fù)訓(xùn)練治療，即：（1）凝視訓(xùn)練。 在患者正前方設(shè)置兩個靶點，靶點位置為1 m 處的45°和135°，先引導(dǎo)患者在水平方向轉(zhuǎn)頭，并在過程中交替注視這兩個靶點， 然后在保證頭部不動的情況下，使患者眼睛聚焦點在兩個靶點間來回轉(zhuǎn)換，單個靶點上維持視線2 s，最后快速轉(zhuǎn)動頭部，頭部復(fù)位后將頭部與眼睛注視在前方，聚焦在同一靶點處，每個靶點維持2 s。上述動作重復(fù)兩次后，水平方向勻速移動兩個靶點的位置，期間要求患者眼睛隨靶點移動。（2）頭動訓(xùn)練。 患者取坐位，先彎腰向前，使雙手可觸碰地面，再在彎腰時分別轉(zhuǎn)動頭部向左右兩側(cè)。（3）姿勢訓(xùn)練?；颊唠p腳站立靠攏，指導(dǎo)其旋轉(zhuǎn)頭部，并在行走時轉(zhuǎn)身回望后腳。在保證眼睛和頭部任意一處固定的情況下，患者先走上斜坡或樓梯，后圍繞障礙物進行轉(zhuǎn)圈。康復(fù)訓(xùn)練2 次/d，20~30 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）前庭癥狀：治療前和治療結(jié)束后1 周，分別采用前庭癥狀指數(shù)（VSI）[4]評估，評估內(nèi)容包括平衡、眩暈、視覺敏感、頭痛、惡心和頭暈等，滿分60 分，評分越高表示患者眩暈癥狀越嚴(yán)重；

（2）前庭康復(fù)情況：治療前和治療結(jié)束后1 周，分別通過前庭康復(fù)獲益量表（VRBQ）評估，滿分100分，評分越低表示患者前庭康復(fù)程度越好；

（3）平衡能力：治療前和治療結(jié)束后1 周，分別通過Berg 平衡量表（BBS）評估，滿分56 分，評分越高表示患者個人平衡能力越強；

（4）眩暈癥狀：治療前和治療結(jié)束后1 周，采用眩暈障礙量表（DHI）[5]測定兩組眩暈程度，DHI 量表共25 個評估項，滿分100 分，最終評分越高表示患者眩暈障礙越嚴(yán)重，同時記錄兩組眩暈癥狀消失時間和治療結(jié)束后1 個月內(nèi)的眩暈復(fù)發(fā)情況；

（5）療效評價。位置性眩暈和眼震消失以及惡心嘔吐等癥狀消失為顯效；位置性眩暈和(或)位置性眼震減輕，但未消失，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)為有效；位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚至加劇，患者臨床癥狀無變化為無效[6]。 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療總有效率比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組治療前后前庭及平衡能力比較

治療前，兩組VRBQ 評分、BBS 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療結(jié)束后1 周，兩組VRBQ 評分均低于治療前，BBS 評分均高于治療前，且觀察組VRBQ 評分低于對照組，BBS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組耳石癥患者治療前后前庭及平衡能力比較[（±s），分]

表2 兩組耳石癥患者治療前后前庭及平衡能力比較[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

觀察組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值組別48.67±9.90 45.16±9.53 1.713 0.090 26.89±4.66*29.20±5.40*2.173 0.033 33.02±1.89 33.11±1.34 0.261 0.795 45.04±3.60*38.73±2.38*9.808 0.000 VRBQ 評分治療前治療結(jié)束后1 周BBS 評分治療前治療結(jié)束后1 周

2.3 兩組治療前后臨床癥狀比較

治療前，兩組VSI 評分、DHI 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療結(jié)束后1 周，兩組VSI評分、DHI 評分均低于治療前， 且觀察組VSI 評分、DHI 評分均低于對照組，治療結(jié)束后1 個月，眩暈復(fù)發(fā)率低于對照組，眩暈癥狀消失時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組耳石癥患者治療前后臨床癥狀比較

3 討 論

耳石癥是與頭部運動變化相關(guān)的外周性眩暈疾病，常在頭部位置變動時出現(xiàn)強烈短暫旋轉(zhuǎn)性眩暈或頭暈，并伴有特征性眼震，其雖具有自限性，可自行緩解，但隨著病情加重，多數(shù)患者不僅會出現(xiàn)眩暈癥狀，還會導(dǎo)致前庭和平衡能力下降。目前，對于耳石癥，臨床上可采用手法復(fù)位，搭配內(nèi)耳微循環(huán)改善藥物進行治療，不過因為該病癥患者多為中老年人群，且常合并基礎(chǔ)代謝性疾病， 使得藥物治療效果不夠顯著，而單一手法復(fù)位治療措施療效又受個體差異性影響較大，病癥復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。 所以選擇專業(yè)持續(xù)的治療方案以減輕耳石癥患者的臨床眩暈癥狀，并促進其前庭和平衡能力恢復(fù)成為研究熱點。

正常人體通過前庭系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)神經(jīng)和本體感覺系統(tǒng)神經(jīng)感受外界和自身運動，整合后做出正確空間判斷，并通過運動神經(jīng)傳入腦部中樞神經(jīng)以維持人體正常行為和認知功能， 其中前庭系統(tǒng)則由球囊、橢圓囊和三個半規(guī)管，以及耳石等鈣化物組成，多者共同維持人體前庭和平衡能力。而過往的臨床研究結(jié)果顯示，由于神經(jīng)及耳部疾病等因素干擾，患者耳石顆粒大量脫落在半規(guī)管近壺腹處，并在重力作用下向壺腹脊處移動，將會刺激前庭神經(jīng)，進而導(dǎo)致患者空間判斷錯誤，并發(fā)眩暈、眼震等癥狀[7]。 因此徐萬紅[8]學(xué)者認為，對于耳石癥的臨床治療，應(yīng)該以促使耳石復(fù)位為基礎(chǔ)， 同時依靠康復(fù)訓(xùn)練改善患者前庭功能，提高其前庭和平衡能力，進而穩(wěn)定引導(dǎo)患者病癥向良性發(fā)展。手法復(fù)位也即通過患者頭部體位的轉(zhuǎn)換促使耳石沿半規(guī)管生理路徑回到橢圓囊， 實現(xiàn)耳石復(fù)位，此療法不僅能夠顯著改善患者內(nèi)耳平衡器失調(diào)癥狀，并且在臨床實踐中，手法復(fù)位起效快，無創(chuàng)無痛和安全性更高，所需治療步驟更加便捷可行[9]。所以在過往實踐中， 手法復(fù)位也被認為是治療耳石癥的良好選擇。不過此類療法單一應(yīng)用面對眩暈癥狀已久的患者無法在短期內(nèi)顯著改善其前庭和平衡能力，不利于生活質(zhì)量快速恢復(fù)。 為此，該研究提出手法復(fù)位聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練治療耳石癥的臨床方案。前庭康復(fù)訓(xùn)練以提高腦部神經(jīng)適應(yīng)性、可塑性和代償功能為理念，借助眼部、頸部和頭部等一系列可能會誘發(fā)眩暈的動作作為刺激信號，促使前庭系統(tǒng)代償、適應(yīng)和習(xí)慣，在改變機體神經(jīng)系統(tǒng)對眩暈癥狀的刺激閾值，減輕眩暈影響的同時也有助于重建腦部神經(jīng)平衡狀態(tài)，從而改善患者前庭功能和平衡能力[10]。 正如該研究，觀察組治療總有效率高于對照組，且VSI 和DHI 評分，以及眩暈復(fù)發(fā)率均低于對照組，眩暈癥狀消失時間短于對照組（P＜0.05），都說明聯(lián)合方案治療效果更加突出，分析其原因， 該療法一方面以手法促使耳石復(fù)位為基礎(chǔ)，消除眩暈情況發(fā)生病因，并降低短期復(fù)發(fā)風(fēng)險，另一方面依靠前庭康復(fù)訓(xùn)練，提高前庭神經(jīng)對眩暈刺激的適應(yīng)性，有助于后續(xù)改善機體前庭和平衡能力。 而觀察組VRBQ 評分低于對照組，BBS 評分高于對照組（P＜0.05），也從前庭和運動平衡協(xié)調(diào)能力實踐出發(fā)證實聯(lián)合治療方案的可行性和實用性。不過受限于該研究樣本數(shù)量局限性，后續(xù)仍需深入探究手法復(fù)位聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練對耳石癥患者眩暈情況和短期復(fù)發(fā)的影響。

綜上所述，手法復(fù)位聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練治療耳石癥效果顯著，能夠促使耳石復(fù)位，并提高前庭系統(tǒng)對眩暈刺激的耐受度，有助于緩解患者前庭功能和平衡能力障礙，預(yù)后改善良好。