蔡進(jìn)明

（如東縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226400）

分娩疼痛是臨床疼痛等級極高的類別之一，不僅會給產(chǎn)婦帶來巨大的痛苦和精神壓力，還會直接影響待婚待孕待產(chǎn)女性的分娩信心，并且由于孕期產(chǎn)婦正處于體內(nèi)激素分泌不平衡的階段，使得對外界所采取的鎮(zhèn)痛方式反應(yīng)更為敏感，嚴(yán)重時甚至?xí)绊懶律鷥航】抵笖?shù)。 目前，臨床針對分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦多以舒芬太尼硬膜外麻醉為主， 其能夠穩(wěn)定產(chǎn)婦血流動力學(xué)狀態(tài)，保證分娩時的心血管系統(tǒng)供血供氧效率[1-2]。 不過此類麻醉方式單一應(yīng)用時鎮(zhèn)痛效果不夠顯著。 對此，本研究認(rèn)為可采用羅哌卡因與舒芬太尼的復(fù)合硬膜外麻醉方式。 羅哌卡因作為長效酰胺類局麻藥物，能夠直接作用于痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)纖維， 抑制痛覺傳導(dǎo)，分娩鎮(zhèn)痛效果顯著，且對于產(chǎn)婦機(jī)體多系統(tǒng)功能影響較小，其與舒芬太尼復(fù)合硬膜外麻醉，不僅可以在麻醉效果上相輔相成，更能夠有效改善產(chǎn)婦分娩進(jìn)程和分娩后母嬰體征狀態(tài)[3-4]。但是產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用羅哌卡因與舒芬太尼復(fù)合硬膜外麻醉的研究尚較為局限，基于此， 本研究選取如東縣中醫(yī)院2022年1月—2023年1月收治的160 例分娩產(chǎn)婦為對象，探討羅哌卡因與舒芬太尼復(fù)合硬膜外麻醉對于分娩產(chǎn)婦的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)如東縣中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。選取如東縣中醫(yī)院2022年1月—2023年1月收治的160例分娩產(chǎn)婦為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，其中研究組（n=80）年齡25~34 歲，平均年齡（26.20±2.70）歲；孕齡36.4~38.7 周，平均孕齡（37.04±1.62）周；體質(zhì)指數(shù)（BMI）21~24 kg/m2，平均BMI（22.50±0.60）kg/m2。對照組（n=80）年齡23~32 歲，平均年齡（25.90±2.09）歲，孕齡36.8~38.1 周，平均孕齡（37.73±1.71） 周。 BMI 22~25 kg/m2， 平均BMI（23.10±0.38）kg/m2。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)婦一般情況良好；（2）無意識及智力障礙或其他先天性疾??；（3）產(chǎn)婦及家屬知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并子宮、盆腔和輸卵管相關(guān)疾??；（2）正在參加其他臨床試驗者；（3）家屬不配合研究者。

1.3 方法

兩組產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)室后，開放靜脈通路，做好常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，觀察產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張程度，待到達(dá)第一產(chǎn)程（正式臨產(chǎn)到宮口開全階段，表現(xiàn)為宮縮規(guī)律、宮口擴(kuò)張、胎先露下降及胎膜破裂），宮縮規(guī)律，宮口開至1~2 cm 時對產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外穿刺。取左側(cè)臥位，選擇L2~L3或L3~L4椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺直達(dá)硬膜外腔，回抽無血及腦脊液后， 在硬膜外腔放置硬膜外導(dǎo)管，長度為3 cm，固定導(dǎo)管，產(chǎn)婦調(diào)整為仰臥位。 對照組采用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg/支）5 ug，使用0.9%氯化鈉注射液稀釋至10 mL 注入硬膜外腔， 鎖定時間15 min，配制PCEA 泵：0.5 ug/mL 舒芬太尼90 mL，背景輸注6 mL/h，單次按壓給藥，4~6 mL/次；研究組采用舒芬太尼5 ug 聯(lián)用1%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL/支）10 mg,使用0.9%氯化鈉注射液稀釋至10 mL 注入硬膜外腔，鎖定時間15 min，配制PCEA 泵：0.1%羅哌卡因與0.5 ug/mL 舒芬太尼90 mL，背景輸注6 mL/h，單次按壓給藥，4~6 mL/次。調(diào)整阻滯平面為T10~S5。兩組均以產(chǎn)婦呼吸狀況、血氧飽和度、血壓等作為麻醉監(jiān)測指標(biāo)調(diào)控麻醉藥物使用速度。分娩結(jié)束立刻停止用藥， 后續(xù)注意觀察產(chǎn)婦分娩時疼痛程度及血壓、血氧及心率等情況，如未發(fā)生不良反應(yīng)，則可以在分娩結(jié)束后再次監(jiān)測產(chǎn)婦和新生兒的各項生命體征指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）妊娠結(jié)局：記錄兩組最終分娩方式，包括陰道分娩和剖宮產(chǎn)；（2）鎮(zhèn)痛效果：麻醉后30 min、第二產(chǎn)程（從子宮頸口開全到胎兒娩出的時間）和第三產(chǎn)程（胎兒娩出到胎盤娩出的過程），分別采用疼痛程度數(shù)字評估量表（NRS）[5]評價分娩時疼痛程度，NRS 為0~10 分，評分越高顯示產(chǎn)婦疼痛程度越重，同時記錄兩組產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后住院時間；（3）產(chǎn)程進(jìn)展：記錄兩組第一、第二和第三產(chǎn)程時間；（4）新生兒體征指數(shù)：對比記錄兩組新生兒出生體重， 并采用新生兒阿氏（Apgar） 評分評估兩組新生兒體征指數(shù)， 滿分為10分，評分越低顯示新生兒患病風(fēng)險越高[6]；（5）不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、寒顫躁動、呼吸抑制等；（6）應(yīng)激反應(yīng)：分娩后1 d，抽取兩組靜脈血5 mL，離心后檢驗血清樣本中丙二醛（MDA）與超氧化物歧化酶（SOD）水平，MDA 水平越高或SOD 水平越低顯示產(chǎn)婦體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重；（7）新生兒動脈血氣指標(biāo)：分娩后，留新生兒臍帶血3 mL，經(jīng)離心后得出血清樣本，并采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和動脈血氧飽和度（SaO2）水平，PaCO2水平越高或SaO2水平越低則表明新生兒肺部供氧不足。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組母嬰結(jié)局比較

研究組陰道分娩率和新生兒Apgar 評分均高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組，產(chǎn)后出血量少于對照組，產(chǎn)后住院時間短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組新生兒出生體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組分娩產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組麻醉后惡心嘔吐、寒顫躁動、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組分娩產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

研究組麻醉后30 min、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程的NRS 評分均低于對照組，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組分娩產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較[（±s），分]

表3 兩組分娩產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較[（±s），分]

研究組（n=80）對照組（n=80）t 值P 值組別8.35±1.01 8.41±1.05 0.087 0.942麻醉后30 min 5.12±0.50 5.23±0.44 1.004 0.887 3.43±0.76 3.56±0.71 1.118 0.265第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程

2.4 兩組產(chǎn)程進(jìn)展比較

研究組第一、 第二和第三產(chǎn)程時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展比較[（±s），min]

表4 兩組分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展比較[（±s），min]

研究組（n=80）對照組（n=80）t 值P 值組別361.41±8.33 393.57±10.47 12.256 0.000第一產(chǎn)程43.05±10.54 55.43±14.26 8.034 0.000 12.31±1.12 16.01±2.74 4.281 0.000第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程

2.5 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

研究組SOD 水平高于對照組，MDA 水平低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組分娩產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表5 兩組分娩產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

研究組（n=80）對照組（n=80）t 值P 值組別551.17±10.58 532.46±7.73 2.096 0.018 3.50±0.66 5.01±0.59 8.944 0.000 SOD（μg/gHb）MDA（μmol/L）

2.6 兩組新生兒動脈血氣指標(biāo)比較

研究組新生兒SaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表6。

表6 兩組新生兒動脈血氣指標(biāo)比較[（±s），mmHg]

表6 兩組新生兒動脈血氣指標(biāo)比較[（±s），mmHg]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

研究組（n=80）對照組（n=80）t 值P 值組別41.21±0.74 45.92±0.60 3.343 0.000 90.60±0.23 86.25±0.29 5.074 0.000 PaCO2SaO2

3 討 論

近年來，隨著人們對于社會醫(yī)療條件以及女性圍產(chǎn)期關(guān)注度的提高，促使國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步增加對于產(chǎn)婦分娩質(zhì)量的重視程度，以達(dá)到有效改善新生兒結(jié)局，保證母嬰健康安全的預(yù)期目的。 然而由于女性妊娠期間，體內(nèi)內(nèi)分泌環(huán)境發(fā)生改變，麻醉藥物及麻醉方式的不當(dāng)選擇不僅可能導(dǎo)致多種不良分娩結(jié)局，還會影響新生兒健康指數(shù)[7]。 因此，為降低分娩風(fēng)險，加快分娩進(jìn)程，緩解分娩疼痛程度，術(shù)中麻醉藥物及麻醉方式的選擇成為提升分娩質(zhì)量和新生兒健康指標(biāo)的關(guān)鍵。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，婦科的臨床治療和產(chǎn)科的分娩向來都具有一定的特殊性。傳統(tǒng)觀念上產(chǎn)婦的分娩都是以陰道自然分娩為主，但在分娩時，伴隨宮縮活動三個產(chǎn)程不同程度的疼痛出現(xiàn)，女性生理和心理壓力的迅速增加， 不僅會影響產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)和心理情緒變化，還會直接導(dǎo)致分娩方式的改變，甚至引起新生兒體征異常。而為了最大程度確保產(chǎn)婦分娩順利和新生兒體征健康，在過往臨床實踐中，多通過靜脈全麻進(jìn)行女性分娩鎮(zhèn)痛，不過此類麻醉效果對于產(chǎn)婦體征要求較高，麻醉成功率和維持有效率不夠顯著，對此，王振山等[8]學(xué)者提出了舒芬太尼硬膜外麻醉方案。舒芬太尼作為臨床常用的強(qiáng)效擬嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，可與人體中樞特異性受體結(jié)合并相互作用，開放氯離子通路，降低血漿中兒茶酚胺、β-內(nèi)啡肽和抗利尿激素的水平，進(jìn)而影響下丘腦運(yùn)動中樞和交感神經(jīng)興奮性，以此產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，而硬膜外麻醉則是臨床常用的無痛分娩手段，通過注射麻醉藥物使人體局部暫時麻痹，阻滯神經(jīng)纖維末梢傳遞刺激到神經(jīng)中樞， 對于疼痛緩解見效快，且維持時間長， 有助于保證麻醉者的生命健康安全，并且硬膜外麻醉還可以促進(jìn)宮縮， 加快產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張，保障分娩順利進(jìn)行。由此可見，將舒芬太尼作為麻醉藥物應(yīng)用于硬膜外麻醉方式中不僅可以阻斷機(jī)體感覺和運(yùn)動神經(jīng)信號的傳遞，同時也有助于穩(wěn)定產(chǎn)婦分娩時的血流動力學(xué)狀態(tài)，減少靜脈血栓的形成[9-10]。不過后續(xù)卻有研究指出，硬膜外麻醉下的舒芬太尼有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛效果不夠顯著， 且其麻醉可控性相對較差，仍會使產(chǎn)婦出現(xiàn)不良反應(yīng)[11]。 所以本研究提出了在舒芬太尼硬膜外麻醉基礎(chǔ)上復(fù)合羅哌卡因的臨床方案。 羅哌卡因作為長效酰胺類局麻藥，能夠有效阻斷鈉離子在神經(jīng)纖維細(xì)胞內(nèi)的流動通道，并對伴隨神經(jīng)纖維的信號傳遞產(chǎn)生可逆性的阻止，同時其有著良好的脂溶性和穿透性，不僅可以降低感覺神經(jīng)動作電位傳導(dǎo)速度和興奮性， 也有助于穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，抑制神經(jīng)沖動產(chǎn)生和傳導(dǎo)， 減少傷害性刺激的傳遞，從而起到圍產(chǎn)期強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果。 此外，羅哌卡因不依賴于肝腎代謝，而是藥物成分先經(jīng)芳香羥基化充分代謝后隨尿液排出，因此能夠緩解產(chǎn)婦因麻醉藥物累積而帶來的不良反應(yīng)，進(jìn)而在穩(wěn)定血流動力學(xué)的基礎(chǔ)上縮短各產(chǎn)程進(jìn)展[12-13]。 正如本研究結(jié)果顯示，研究組陰道分娩率和新生兒Apgar 評分與SaO2水平均高于對照組，新生兒體重重于對照組，且產(chǎn)婦麻醉后30 min、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程的NRS 評分、 新生兒PaCO2水平及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，第一、第二和第三產(chǎn)程時間均短于對照組（P＜0.05），都說明和單純舒芬太尼硬膜外麻醉方式相比，復(fù)合羅哌卡因不僅可以降低分娩時各產(chǎn)程疼痛程度，縮短產(chǎn)程周期，也能夠保證產(chǎn)婦分娩時母嬰生命體征的平穩(wěn)，進(jìn)而在顯著鎮(zhèn)痛的同時減少麻醉藥物對新生兒的影響，而借助硬膜外麻醉方式，也實現(xiàn)了麻醉藥物的快速起效和精確阻滯[14-15]。 除此之外，MDA 作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最終代謝產(chǎn)物，研究組中的MDA 水平低于對照組（P＜0.05），而SOD 作為能夠直接反映人體內(nèi)氧自由基清除能力的抗氧化酶， 研究組分娩結(jié)束后短期內(nèi)的SOD 水平高于對照組（P＜0.05），都進(jìn)一步證實隨著復(fù)合麻醉方案的施行， 加強(qiáng)了對產(chǎn)婦腦部交感神經(jīng)活性的抑制效果，顯著減少機(jī)體腎上腺素等激素釋放，緩解了產(chǎn)婦分娩后體內(nèi)自我保護(hù)機(jī)制與過度應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制，同時保證了母體胎盤血流正常循環(huán)，有助于提高麻醉質(zhì)量和新生兒體征指數(shù)。 不過受限于本研究局限性，后續(xù)仍需深入探究羅哌卡因與舒芬太尼復(fù)合硬膜外麻醉對分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的影響。

綜上所述，羅哌卡因與舒芬太尼復(fù)合硬膜外麻醉方案在分娩產(chǎn)婦中的臨床應(yīng)用可達(dá)到更好的麻醉效果， 有助于改善產(chǎn)婦分娩時產(chǎn)程進(jìn)展和疼痛程度，降低麻醉對母嬰結(jié)局的干擾， 鎮(zhèn)痛性和可控性較強(qiáng)，值得優(yōu)先選擇應(yīng)用。