齊再利

（濟(jì)南市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南 250132）

基底節(jié)區(qū)是高血壓性腦出血的好發(fā)部位，若患者出血量較大，血腫會壓迫腦組織，繼而引發(fā)循環(huán)及腦代謝障礙，不可逆地?fù)p傷腦細(xì)胞，具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)[1-2]。 現(xiàn)階段，臨床針對該病多采用手術(shù)治療，以清除顱內(nèi)血腫，控制顱內(nèi)高壓，緩解腦水腫，促進(jìn)腦組織恢復(fù)。開顱血腫清除術(shù)是治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血的常用術(shù)式，其血腫清除率較高，有助于改善患者病情，但存在并發(fā)癥多、手術(shù)創(chuàng)傷大的不足，影響術(shù)后恢復(fù)[3-4]。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展， 微創(chuàng)立體定向軟通道置管血腫引流術(shù)（簡稱“微創(chuàng)術(shù)”）逐漸應(yīng)用于臨床，其能快速解除血腫占位效應(yīng)，保護(hù)患者神經(jīng)功能，取得了良好的治療效果，術(shù)中常用的定位方式包括機(jī)器人及CT 定位。 基于此， 本研究選擇2021年2月—2022年11月就診于濟(jì)南市第三人民醫(yī)院的70 例高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者為對象， 分析機(jī)器人輔助下微創(chuàng)術(shù)的治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇就診于濟(jì)南市第三人民醫(yī)院的70 例高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及治療組，每組35 例。 治療組年齡42~65歲，平均年齡（54.33±4.39）歲；男20 例，女15 例；血腫量36~87 mL，平均血腫量（52.88±5.47）mL。 對照組年齡41~66 歲，平均年齡（54.21±4.45）歲；男22例，女13 例；血腫量37~85 mL，平均血腫量（52.75±5.41）mL。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料對比， 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者或家屬簽署知情同意書；能耐受手術(shù)治療；符合高血壓性腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)為基底節(jié)區(qū)出血。 排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血破入腦室；術(shù)前合并腦疝；合并梗阻性腦積水；腦動靜脈畸形；顱腦腫瘤；精神疾患；既往有腦卒中病史；肝腎等重要器官功能不全；病歷資料不完整。

1.3 方法

對照組行CT 定位下微創(chuàng)術(shù)治療。給予患者全麻，協(xié)助其取側(cè)臥位， 根據(jù)顱腦CT 檢查結(jié)果明確血腫最大層面中心點(diǎn)，結(jié)合血腫形狀，明確穿刺點(diǎn)及穿刺方向。使用YL-1 針實(shí)施穿刺，若血腫為球形，則取顳部入路；若血腫為腎形、紡錘形，則取前額入路；使用螺紋鉆頭鉆孔， 鉆顱成功標(biāo)志為抽吸少量暗紅色血液。留置5 cm 軟通道裝置的硅膠管，需置入血腫腔中心，以注射器緩慢抽吸血腫，首次抽吸量不應(yīng)超過血腫總量的1/3，固定導(dǎo)管，接引流袋。 8 h 后向引流管內(nèi)注入4 mL 生理鹽水和2 萬U 尿激酶，閉管4 h。術(shù)后繼續(xù)向引流管內(nèi)注入上述混合藥液，1~2 次/d。

治療組行機(jī)器人神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航定位系統(tǒng)，[華科精準(zhǔn)（北京）醫(yī)療科技有限公司，國械注準(zhǔn)20183010598，型號：SR1-3D]輔助下微創(chuàng)術(shù)治療。 術(shù)前，在患者頭部粘貼四枚標(biāo)志點(diǎn)，進(jìn)行顱腦薄層軸位CT 平掃， 將掃描獲取的圖像資料拷入立體定向手術(shù)機(jī)器人，重建血腫的三維空間形態(tài)，術(shù)者以此為依據(jù)，規(guī)劃設(shè)計通過血腫長軸的路徑，并驗(yàn)證引流管經(jīng)過的血腫層面，避開重要神經(jīng)與血管結(jié)構(gòu)。 立體定向機(jī)器人精準(zhǔn)定位后，給予患者0.2%利多卡因局麻，在其頭皮做一5 mm 常切口，顱骨鉆孔5 mm，穿刺針穿刺至靶點(diǎn)后，抽吸少量暗紅色血液則表示穿刺成功。 將直徑5 cm 的軟通道裝置的硅膠管留置于血腫腔內(nèi)，縫合固定，按照計算血腫量抽吸30%~50%，固定導(dǎo)管，接引流袋。 經(jīng)引流管向血腫腔內(nèi)入注入4 mL 生理鹽水和2 萬U 尿激酶混合液，閉管4 h。 術(shù)后繼續(xù)向引流管內(nèi)注入上述混合藥液，1~2 次/d。

兩組患者術(shù)后均每日復(fù)查CT，待血腫清除＞90 %時，拔除引流管，置管時間2~3 d。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。對比兩組的血腫清除率、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后引流量。（2）神經(jīng)功能。術(shù)前、術(shù)后3 個月， 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]對患者進(jìn)行評估，總分0~45 分，分?jǐn)?shù)越高，患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（3）日常生活能力。術(shù)前、術(shù)后3 個月，采用日常生活能力評分量表（ADL）[7]對患者進(jìn)行評估，分值0~100 分，分?jǐn)?shù)越高，患者日常生活能力越好。（4）并發(fā)癥。包括應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、再發(fā)腦出血。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 手術(shù)時間等計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)；血腫清除率等計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

治療組的血腫清除率為88.57%（31/35），與對照組的82.86%（29/35） 比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.467，P=0.495）；治療組的住院時間、手術(shù)時間均短于對照組，術(shù)后引流量少于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

對照組（n=35）治療組（n=35）t 值P 值組別124.26±12.88 42.45±6.35 33.704 0.000手術(shù)時間（min）18.19±2.30 11.92±1.24 14.196 0.000 78.18±9.32 35.05±4.56 24.592 0.000住院時間（d） 術(shù)后引流量（mL）

2.2 兩組神經(jīng)功能、日常生活能力比較

術(shù)前，兩組的NIHSS 評分、ADL 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組的NIHSS 評分低于術(shù)前、ADL 評分高于術(shù)前，且治療組的NIHSS 評分低于對照組，ADL 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者NIHSS、ADL 評分比較[（±s），分]

表2 兩組高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者NIHSS、ADL 評分比較[（±s），分]

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

對照組（n=35）治療組（n=35）t 值P 值組別17.32±3.26 17.28±3.24 0.052 0.959 8.05±1.15*5.05±1.09*11.201 0.000 46.85±4.45 46.98±4.52 0.121 0.904 60.32±4.52*66.72±5.11*5.550 0.000 NIHSS 評分術(shù)前術(shù)后3 個月ADL 評分術(shù)前術(shù)后3 個月

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

高血壓性腦出血中基底節(jié)區(qū)出血的發(fā)生率約占50%，輕者會出現(xiàn)眩暈、嘔吐、頭痛等癥狀，病情嚴(yán)重時會引起偏癱、行走受限，嚴(yán)重威脅患者的身體健康，甚至威脅其生命安全[8]。 高血壓基底節(jié)區(qū)出血的治療關(guān)鍵在于及時清除腦水腫、最大限度保護(hù)腦組織，現(xiàn)階段，臨床針對該病的治療包括外科手術(shù)治療及內(nèi)科保守治療，其中，內(nèi)科保守治療多為對癥支持治療，依靠藥物促進(jìn)血腫自行吸收，但起效緩慢，神經(jīng)組織長期受到血腫壓迫會發(fā)生不可逆性損傷，治療效果有效[9]。而外科手術(shù)治療中， 既往常用術(shù)式為開顱血腫清除術(shù)，其能快速解除血腫及其占位效應(yīng)，并在直視下止血，進(jìn)而發(fā)揮治療作用[10]。 但該術(shù)式存在醫(yī)源性腦損傷大、術(shù)前準(zhǔn)備時間長、術(shù)后并發(fā)癥多、麻醉要求高等不足，且不適用于心肺功能不全、70 歲以上患者。

立體定向手術(shù)具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)的特點(diǎn)，術(shù)前可根據(jù)病變形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系對穿刺路徑進(jìn)行精確設(shè)計，提高定位顱內(nèi)病變的成功率，能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，逐漸被應(yīng)用于臨床[11]。 而微創(chuàng)穿刺主要在血腫腔內(nèi)操作，在將血腫清除的同時，不會直接接觸周圍腦組織和破裂血管， 且對血腫腔經(jīng)生化酶技術(shù)、血腫碎吸實(shí)施液化、沖洗、引流，可降低顱內(nèi)壓、清除血腫及拮抗、稀釋細(xì)胞毒性物質(zhì)，避免患者出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫， 利于恢復(fù)血腫周圍缺血半暗帶腦組織的血供，盡可能保護(hù)其神經(jīng)功能[12]。 傳統(tǒng)的微創(chuàng)立體定向手術(shù)是在CT 下精準(zhǔn)定位穿刺血腫靶點(diǎn)，不會損傷周圍腦組織，可經(jīng)體外引流裝置有效清除血腫，降低患者顱內(nèi)壓，并可控制引流速度，減小硅膠軟管對腦組織的刺激，同時能隨意調(diào)整引流管位置和深度，防止因反復(fù)穿刺置管而導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染。 但CT 定位法對醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)要求較高，且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，血腫定位效果欠佳，一旦未穿刺至預(yù)設(shè)位置，血腫引流的效果會明顯降低，影響患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，兩組的血腫清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而與對照組相比，治療組的住院時間、手術(shù)時間均較短，術(shù)后引流量較少，NIHSS 評分較低，ADL 評分較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示采用機(jī)器人輔助下微創(chuàng)術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血的血腫清除率理想，但其能更好地改善患者神經(jīng)功能，提高其日常生活能力，且安全性更高。 究其原因，機(jī)器人輔助下微創(chuàng)術(shù)中無需安裝定位框架，其采用立體定向手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航定位系統(tǒng)，術(shù)者在實(shí)時攝像頭輔助下進(jìn)行定位，可精確設(shè)計手術(shù)路徑，防止出現(xiàn)人為誤差，提高定位精準(zhǔn)度，減小醫(yī)源性損傷，且可節(jié)省定位時間，縮短手術(shù)用時，快速解除血腫壓迫，并預(yù)防繼發(fā)性神經(jīng)損傷發(fā)生， 利于改善患者的神經(jīng)功能。 同時，該手術(shù)創(chuàng)傷小，可減少醫(yī)源性腦損傷，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 而術(shù)前精準(zhǔn)設(shè)定靶點(diǎn)，可根據(jù)血腫形態(tài)、位置特征，設(shè)計血腫穿刺路徑并置入引流管，提高引流效果，術(shù)中采用的軟通道置管引流質(zhì)地柔軟，可防止切割、磨損腦組織，避免腦組織損傷， 且引流中可隨時對軟通道置管位置做出調(diào)整，加之硅膠引流管具有良好的可塑性，可防止血腫腔變化對引流效果造成影響，有效引流血腫，改善患者病情。

綜上所述，采用機(jī)器人輔助下微創(chuàng)術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血的效果理想，能減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者神經(jīng)功能改善，提高其日常生活能力。