管茜，周方

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院（南京市胸科醫(yī)院）胸外科，江蘇 南京 210029）

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)（VATSL）是臨床治療肺結(jié)節(jié)、肺占位、肺癌等肺部疾病的常見術(shù)式，與常規(guī)開胸手術(shù)相比具有微創(chuàng)、疼痛輕微、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，但手術(shù)的機(jī)械性刺激、氣管插管、麻醉藥物、術(shù)后切口疼痛、留置胸腔引流管等均會增加患者的不適感，從而影響其術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，此外，上述因素還會導(dǎo)致患者咳嗽咳痰能力下降，從而增加肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[1]。有研究指出，良好的肺功能儲備是患者耐受肺部手術(shù)的必要條件，故臨床常通過圍術(shù)期肺功能鍛煉來改善患者的心肺功能，確保手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)，提高其生活質(zhì)量[2]。 肺康復(fù)運動訓(xùn)練是改善肺通氣功能的有效手段，主要通過呼吸肌訓(xùn)練、有氧耐力訓(xùn)練等改善心肺功能，在VATSL 患者術(shù)前干預(yù)中應(yīng)用較多，但在清理呼吸道、預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥方面的作用有限， 而VATSL 患者術(shù)后常因手術(shù)及麻醉藥物的影響、 留置引流管等因素而導(dǎo)致氣道分泌物增加，加之疼痛、咳嗽無力等易導(dǎo)致分泌物滯留而引發(fā)一系列肺部并發(fā)癥，因此探尋有效的干預(yù)方式快速清除呼吸道分泌物、提高患者的咳嗽排痰能力尤為重要[3-4]。主動循環(huán)呼吸技術(shù)訓(xùn)練包括呼吸控制、胸部擴(kuò)展訓(xùn)練及用力呼吸技術(shù)，在促進(jìn)呼吸道分泌物排出、改善肺功能方面具有獨特優(yōu)勢，且時效性較強(qiáng)，與快速康復(fù)需求相契合[5]?；诖?，本研究選取2021年2月—2023年2月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的90 例患者為對象， 探討主動循環(huán)呼吸技術(shù)訓(xùn)練聯(lián)合肺康復(fù)運動訓(xùn)練對其術(shù)后康復(fù)效果的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的90 例患者為研究對象， 根據(jù)不同干預(yù)方案分為對照組及研究組， 每組45 例。 對照組中男30 例，女15 例；年齡35~73 歲，平均年齡（52.76±7.24） 歲； 受教育年限2~18年， 平均受教育年限（11.35±2.16）年。 研究組中男29 例，女16 例；年齡34~75 歲，平均年齡（52.34±7.18）歲；受教育年限3~17年，平均受教育年限（11.46±2.21）年。 兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸腔鏡下肺葉切除術(shù)指征；首次接受胸腔手術(shù)治療；意識清晰，麻醉及手術(shù)耐受性良好；可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；合并精神心理疾??；存在溝通障礙；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變；無法配合完成研究。

1.3 方法

對照組進(jìn)行肺康復(fù)運動訓(xùn)練。（1）呼吸肌訓(xùn)練：囑患者取平臥位，用枕頭墊高腘窩處，雙腿微屈，雙手置于腹部，進(jìn)行縮唇式呼吸訓(xùn)練，用鼻吸氣2~3 s，之后雙唇縮成口哨樣緩慢呼氣8~10 s，10 min/次；囑患者雙手置于胸腹部進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，吸氣時感受腹部膨起至最大限度，停留3 s 后緩慢用嘴呼出，10 min/次。訓(xùn)練2 次/d。 （2）有氧耐力訓(xùn)練：訓(xùn)練方式可選擇慢走、快走、爬樓梯等，訓(xùn)練時間及頻次根據(jù)患者耐受情況靈活調(diào)整。 進(jìn)行爬樓梯訓(xùn)練期間，需囑患者保持縮唇式呼吸。

研究組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行主動循環(huán)呼吸技術(shù)訓(xùn)練。（1）制定干預(yù)方案：在病區(qū)內(nèi)張貼主動循環(huán)呼吸技術(shù)的相關(guān)資料，讓患者掃描二維碼獲取視頻，囑其觀看并掌握訓(xùn)練要領(lǐng)。 首次干預(yù)時間為30 min，之后15 min/次，干預(yù)時間分別為入院當(dāng)日、入院次日、術(shù)前1 d、術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后次日及術(shù)后第3 天，共進(jìn)行6次。（2）訓(xùn)練內(nèi)容及方法。①呼吸控制：囑患者放松胸部和肩部，并結(jié)合腹式呼吸，將一只手放在上腹部，吸氣的同時腹部膨起，將氣體緩慢吸入，呼氣時嘴呈吹口哨狀，將氣體緩慢呼出，同時腹部回縮。吸氣與呼氣時間比為1:2，連續(xù)進(jìn)行4~6 次，盡可能清除呼吸道分泌物。②胸部擴(kuò)張訓(xùn)練：囑患者雙手放在下肋部，緩慢深吸氣，感受胸廓擴(kuò)張運動，吸氣末需屏住呼吸1~2 s，之后將氣體緩慢呼出， 做3~5 次。 ③用力呼氣技術(shù)：囑患者用鼻緩慢深呼吸，張嘴用力哈氣，哈氣的同時打開聲門，把嘴張開，用力咳嗽，盡可能咳出肺深部殘留痰液。 鼓勵患者訓(xùn)練15~20 min/次，5 次/d 以上。

所有患者均于入院當(dāng)日開始進(jìn)行訓(xùn)練，至出院前1 d 結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）肺功能：干預(yù)前后，采用德國耶格肺功能檢查儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，國械注進(jìn)20152210628，型號：Master Screen）測定患者的第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、峰值呼氣流速（PEF）、最大肺活量（VCmax）水平。

（2）生活質(zhì)量：干預(yù)前后，采用肺癌FACT-L 量表從日?；顒樱≒WB）、社會/家庭狀況（SWB）、情緒狀況（EWB）、活動能力（FWB）及肺癌附加指標(biāo)（LCS）5 個維度對患者進(jìn)行評價，共包括36 個條目，采用5 級評分法（0~4 分），其中PWB 包括7 個條目，SWB 包括7個條目，EWB 包括6 個條目，F(xiàn)WB 包括7 個條目，LCS 包括9 個條目，按照標(biāo)準(zhǔn)積分法計分，其中15 個條目需要反向計分， 之后累積各維度評分得出總分，評分越高提示生活質(zhì)量越好[6]。

（3）術(shù)后恢復(fù)情況：記錄患者的術(shù)后保留引流管時間、術(shù)后首次排痰時間及住院時間。

（4）并發(fā)癥：包括術(shù)后肺不張、肺部感染、低氧血癥、呼吸功能不全等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 FEV1水平計量資料用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肺功能比較

干預(yù)前，兩組的各項肺功能指標(biāo)水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組的FEV1、FVC、PEF、VCmax 水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者肺功能比較（±s）

表1 兩組胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者肺功能比較（±s）

研究組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值組別1.12±0.31 1.10±0.24 0.342 0.367 1.50±0.34 1.35±0.41 1.889 0.031 2.12±0.53 2.09±0.43 0.295 0.384 2.61±0.38 2.35±0.37 3.288 0.000 1.87±0.55 1.82±0.51 0.447 0.328 2.72±0.43 2.26±0.39 5.316 0.000 40.92±4.28 40.05±5.06 0.881 0.190 50.16±5.04 45.33±5.12 4.510 0.000 FEV1（L)干預(yù)前干預(yù)后FVC（L）干預(yù)前干預(yù)后VCmax（L）干預(yù)前干預(yù)后PEF (L/min)干預(yù)前干預(yù)后

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組的FACT-L 量表中各維度評分及總分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組的FACT-L 量表中各維度評分及總分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者FACT-L 評分比較[（±s），分]

表2 兩組胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者FACT-L 評分比較[（±s），分]

組別研究組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值15.63±2.29 15.18±2.21 0.949 0.173 21.58±2.17 18.82±2.27 5.896 0.000 23.80±2.37 23.67±2.24 0.267 0.395 31.38±3.74 26.20±3.59 6.703 0.000 90.68±11.07 89.89±10.55 0.347 0.365 115.35±12.47 103.21±11.09 4.880 0.000 FWB干預(yù)前干預(yù)后LCS干預(yù)前干預(yù)后總分干預(yù)前干預(yù)后組別研究組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值19.21±2.08 18.98±2.14 0.517 0.303 23.18±2.09 20.87±2.11 5.218 0.000 16.39±2.48 16.32±2.19 0.142 0.444 18.21±2.67 15.33±2.28 5.503 0.000 14.30±2.69 14.60±2.36 0.562 0.288 19.29±2.31 15.68±2.29 7.445 0.000 PWB干預(yù)前干預(yù)后SWB干預(yù)前干預(yù)后EWB干預(yù)前干預(yù)后

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況

研究組的保留引流管時間、術(shù)后首次排痰時間及住院時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者術(shù)后恢復(fù)情況比較[（±s），d]

表3 兩組胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者術(shù)后恢復(fù)情況比較[（±s），d]

研究組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值組別3.71±1.08 5.78±1.53 7.414 0.000保留引流管時間1.01±0.23 1.22±0.36 3.298 0.000 6.76±1.42 9.34±1.65 7.950 0.000術(shù)后首次排痰時間 住院時間

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

VATSL 是臨床治療肺部良惡性病變的有效術(shù)式，但肺葉切除后患者常因肺組織形態(tài)學(xué)改變、呼吸阻力增加而導(dǎo)致呼吸功能減弱， 分泌物清除能力下降。 呼吸力量減弱會引發(fā)呼吸功能不全，另外痰液潴留會導(dǎo)致血氧飽和度降低，引發(fā)低氧血癥，從而增加肺不張的發(fā)生風(fēng)險，此外，痰液潴留還可誘發(fā)炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致肺部感染，延長術(shù)后康復(fù)時間，因此，給予VATSL 術(shù)后患者有效的干預(yù)，盡可能改善其肺功能、減少術(shù)后并發(fā)癥，對促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有重要意義[7-9]。

PEF 可反映患者的咳嗽排痰能力，當(dāng)其在320 L/min以內(nèi)時則會增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[10]。肺康復(fù)運動訓(xùn)練可有效提高呼吸肌群耐力，改善肺部及胸廓順應(yīng)性，促進(jìn)肺部擴(kuò)張，從而改善肺通氣功能，有效預(yù)防呼吸功能不全[11]。主動循環(huán)呼吸技術(shù)訓(xùn)練是一種由患者主動參與的呼吸道管理技術(shù)，可促使分泌物流向中央大氣道，胸部擴(kuò)張訓(xùn)練可對分泌物進(jìn)行震動而減少滯留，呼吸控制則可促進(jìn)分泌物排出，使得患者的呼吸更加順暢，同時配合肺康復(fù)運動訓(xùn)練可有效提升血氧飽和度，促進(jìn)肺功能恢復(fù)[12]。

本研究結(jié)果顯示， 研究組干預(yù)后的FEV1、FVC、PEF、VCmax 水平均高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 究其原因，主動循環(huán)呼吸技術(shù)訓(xùn)練聯(lián)合肺康復(fù)運動訓(xùn)練可快速清除呼吸道分泌物，促進(jìn)患者有效咳嗽排痰，從而促進(jìn)其肺功能恢復(fù)，與丁密等[4]的研究結(jié)果一致。 本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后的FACT-L 量表中各維度評分及總分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 究其原因，聯(lián)合訓(xùn)練方案可使患者的呼吸更加順暢， 有效改善肺通氣功能，從而提升其生活質(zhì)量，與馬靜等[11]的研究結(jié)果一致。另外，研究組的保留引流管時間、術(shù)后首次排痰時間及住院時間均短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，主動循環(huán)呼吸技術(shù)訓(xùn)練聯(lián)合肺康復(fù)運動訓(xùn)練可有效促進(jìn)呼吸道分泌物排出，減少痰液滯留，從而降低肺不張、肺部感染等的發(fā)生風(fēng)險，同時可增強(qiáng)肺通氣功能，改善血氧飽和度，提高患者的運動耐力，降低低氧血癥及呼吸功能不全的發(fā)生風(fēng)險，在一定程度上有效縮短術(shù)后康復(fù)時間。

綜上所述，主動循環(huán)呼吸技術(shù)訓(xùn)練聯(lián)合肺康復(fù)運動訓(xùn)練有助于減少VATSL 術(shù)后患者的肺部并發(fā)癥，縮短康復(fù)時間，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量。