王洋

（濟南市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 濟南 250000）

上消化道早癌包括食道早癌、 食管胃結(jié)合部早癌、胃早癌，可通過上消化道內(nèi)鏡檢查確診。上消化道癌若能在發(fā)病早期確診， 并得到及時有效的治療，患者5年存活率可超過90%，而若于中晚期確診，即使進行外科手術(shù)治療，5年生存率也不足30%[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）已廣泛應(yīng)用于上消化道早癌的治療中，其具有微創(chuàng)、完整切除率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，應(yīng)用效果備受認可[2]。 但受病灶位置特殊、病灶較小或出現(xiàn)纖維化粘連等因素的影響，使得ESD 的操作難度加大，大幅增加了出血、穿孔等的發(fā)生風(fēng)險。ESD 術(shù)中獲得理想的術(shù)野是徹底切除病灶的關(guān)鍵，而如何獲得良好的術(shù)野是當前臨床研究的重難點[3]。通常情況下，外科醫(yī)生在手術(shù)操作過程中為獲得理想的術(shù)野，可直接牽拉相關(guān)組織，受此啟發(fā)，內(nèi)鏡手術(shù)操作過程中，術(shù)者也可利用特定的設(shè)備及方法完成輔助牽拉，以獲得理想術(shù)野[4-5]。基于此，本研究選擇2021年8月—2023年1月濟南市第三人民醫(yī)院收治的58 例上消化道早癌患者為對象，探討圈套器聯(lián)合棉線牽引輔助在上消化道早癌ESD 治療中的應(yīng)用價值。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇濟南市第三人民醫(yī)院收治的58 例上消化道早癌患者為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組，每組29 例。 觀察組：男16 例，女13 例；年齡22~73 歲，平均年齡（51.37±5.65）歲；體重40~88 kg，平均體重（66.34±5.95）kg；病灶位置：食管12 例，胃17 例。 對照組：男15 例，女14 例；年齡21~74 歲，平均年齡（51.62±5.89）歲；體重40~86 kg，平均體重（66.08±5.97）kg；病灶位置：食管11 例，胃18 例。兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：經(jīng)CT 檢查明確無遠處轉(zhuǎn)移，經(jīng)超聲胃鏡檢查明確病變僅局限于黏膜層、 不超過黏膜肌層，經(jīng)病理檢查為高級別上皮內(nèi)瘤變；意識清楚，可配合檢查與治療；自愿參與本研究并簽署同意書。 排除標準：癌細胞已發(fā)生轉(zhuǎn)移；心、肝、腎等器官功能衰竭；伴有精神疾病或認知障礙；存在ESD 治療禁忌證。

1.3 方法

對照組行單純ESD 治療。術(shù)前，協(xié)助患者進行常規(guī)檢查并完成相關(guān)準備工作，內(nèi)鏡選擇電子纖維胃十二指腸鏡（奧林巴斯醫(yī)療株式會社，國械注進20183062529，型號：GIF-H170）。 協(xié)助患者取仰臥位，行氣管插管復(fù)合麻醉。 對病灶范圍進行標記，在標記點外側(cè)行黏膜下多點注射混合液， 即1 mL 腎上腺素和4 mL 亞甲藍和100 mL 生理鹽水，直至病灶明顯隆起。 沿標記線切開黏膜下層，徹底剝離病灶，之后進行止血操作，沖洗創(chuàng)面，確定無活動性出血，將病灶標本送病理檢查。

觀察組于ESD 術(shù)中行圈套器聯(lián)合棉線牽引輔助。術(shù)前準備及內(nèi)鏡選擇同對照組。協(xié)助患者取仰臥位，行氣管插管復(fù)合麻醉。對病灶范圍進行標記，在標記點外側(cè)行黏膜下多點注射混合液，即1 mL 腎上腺素和4 mL 亞甲藍和100 mL 生理鹽水， 直至病灶明顯隆起。沿標記線切開黏膜下層，準備剝離病灶。將鈦夾插入鏡身，檢查其張開夾閉功能是否完好；打開肽夾，在其一側(cè)臂上打結(jié)固定棉線，為避免遮擋視野，需剪去棉線較短的一側(cè)；將棉線較長的打圈，穿入圈套器內(nèi)，并與圈套器連接固定，在透明帽外收緊圈套器，使圈套器距離透明帽邊緣約2 mm， 由助手手持圈套器手柄。 重新進鏡至病灶處，將圈套器釋放推出后適當收緊，根據(jù)所需牽引方向調(diào)整肽夾固定位置，將其固定在已剝離的組織上。由助手根據(jù)操作需要推送或牽拉圈套器，使黏膜下層充分暴露，繼續(xù)邊注射邊剝離，將病灶完整切除后，病灶及圈套器隨內(nèi)鏡一并退出，將病灶送病理檢查。

1.4 觀察指標

（1）利用內(nèi)鏡進行觀察，判斷是否一次性切除病灶、瘤體是否完整，若檢查未見病灶組織殘留，瘤體完整，且切緣與側(cè)切緣經(jīng)病理檢查結(jié)果為陰性，則為一次完整切除。 （2）記錄患者的手術(shù)時間及住院時間。（3）并發(fā)癥包括術(shù)中出血、穿孔、遲發(fā)性出血等。 術(shù)中出血是指術(shù)中止血鉗電凝止血失敗， 需鈦夾夾閉；術(shù)后出血是指術(shù)后14 d 內(nèi)，因出血而急診入院，需進行干預(yù)處理。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 手術(shù)時間等計量資料用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；一次完整切除率等計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床指標比較

觀察組一次完整切除率高于對照組，手術(shù)及住院時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組上消化道早癌患者臨床指標對比

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組上消化道早癌患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討 論

上消化道早癌是指上消化道黏膜或黏膜下層生長的癌，病灶較小，經(jīng)手術(shù)徹底切除后，可達到治愈效果，大部分患者預(yù)后良好[6]。上消化道早癌的發(fā)病機制較為復(fù)雜，與酗酒、抽煙、飲食習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)均有密切關(guān)系，發(fā)病早期并無癥狀，可針對高危人群進行定期篩查，一旦確診，應(yīng)給予其及時有效的治療[7]。 ESD是治療上消化道早癌的常用方法， 在內(nèi)鏡輔助下，術(shù)者能直接觀察病灶，從而將其徹底切除，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，在徹底切除病灶的基礎(chǔ)上，可使正常組織及其功能得到最大限度的保留，術(shù)后并發(fā)癥少，利于患者術(shù)后恢復(fù)[8]。

ESD 治療上消化道早癌的效果已獲得多方認可，在手術(shù)操作過程中，良好的術(shù)野是保證手術(shù)安全的前提，然而，對于賁門、胃體小彎、胃底上部前壁等特殊部位的病灶難以獲得清晰的手術(shù)視野，若盲目切割將大大增加出血、穿孔風(fēng)險，影響手術(shù)安全性。牽引技術(shù)的應(yīng)用可在一定程度上彌補單純ESD 的不足， 有助于術(shù)者在術(shù)中獲得理想術(shù)野，完成精準剝離、切割，促進ESD 順利完成，減少并發(fā)癥發(fā)生[9]。 牽引技術(shù)在外科手術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用，可用的方法較多，且可根據(jù)術(shù)中操作的需要隨時調(diào)控牽引的方向與力度，促進手術(shù)順利進行[10]。圈套器聯(lián)合棉線牽引輔助為常用的牽引方法， 用于術(shù)中能獲得更加理想的手術(shù)視野，充分暴露黏膜下層，剝離切割時可避開大血管，減少出血、穿孔等的發(fā)生風(fēng)險，且病灶剝離面平整完好，臨床應(yīng)用具有一定優(yōu)勢[11]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組的一次完整切除率高于對照組，手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 這表明上消化道早癌ESD 治療中采用圈套器聯(lián)合棉線牽引輔助的效果較好，能一次性完整切除病灶，手術(shù)時間短、并發(fā)癥少，并能縮短患者住院時間。究其原因，上消化道早癌患者在ESD 術(shù)中，可能因術(shù)野不佳，導(dǎo)致剝離病灶時存在一定的盲目性，甚至?xí)斐梢馔鈸p傷，而在牽引技術(shù)輔助下能充分暴露黏膜下層，對病灶進行充分剝離、切割，且清晰的手術(shù)視野能及時發(fā)現(xiàn)出血點， 進行有效止血，操作后病灶取出更加方便，將完整病灶送檢，便于病理檢查明確邊緣累及情況，對評估患者預(yù)后具有重要意義。 圈套器聯(lián)合棉線牽引輔助所用到的器材容易獲取、安全易操作，能夠快速掌握操作技巧，且圈套器鞘管光滑，牽拉時不易損傷黏膜。 鈦夾固定時可根據(jù)病灶情況合理選擇固定點，利用圈套器張力可同時完成推拉操作，操作簡單、靈活，實用性強，在上消化道早癌ESD 治療中具有較高的應(yīng)用價值[12]。

綜上所述， 上消化道早癌ESD 治療中采用圈套器聯(lián)合棉線牽引輔助的效果理想，有助于一次性完整切除病灶，縮短手術(shù)時間及住院時間，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。