于新寶，趙樹東

（長春骨傷醫(yī)院創(chuàng)傷科，吉林 長春 130000）

跟骨骨折屬于足部常見骨折類型，多數(shù)患者可伴有關節(jié)內(nèi)損傷。 由于跟骨周圍軟組織覆蓋較差，骨折部位解剖相對較為復雜， 如治療不當可影響患者預后，增加多種并發(fā)癥發(fā)生風險[1-2]。 當前臨床處理移位關節(jié)內(nèi)跟骨骨折的難度較大，因其難以通過手法復位達到較好的愈合效果，所以切開復位是當前臨床治療移位關節(jié)內(nèi)跟骨骨折的主流選擇。L 形切口鋼板內(nèi)固定術是當前臨床治療跟骨骨折的有效手段之一，其可充分暴露術野，在直視下進行復位，但該術式術后存在較高的并發(fā)癥發(fā)生風險，不利于患者預后。近年來，隨著臨床對手術入路及微創(chuàng)技術研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術切口入路在減少鋼板內(nèi)固定術后并發(fā)癥的發(fā)生方面具有較好的應用效果。跗骨竇切口入路因其具有微創(chuàng)且不同于L 形切口的鋼板內(nèi)固定方式，逐漸在跟骨骨折的治療中得到重視，該入路方式具有微創(chuàng)的特點，還可在直視下進行距下關節(jié)面復位，進而最大限度減少手術創(chuàng)傷、降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險[3-4]?；诖?，本研究選取該院2021年2月—2023年3月收治的80 例跟骨骨折患者為研究對象， 通過分組對照，探討跗骨竇切口與外側(cè)L 形切口入路鋼板內(nèi)固定術的應用效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的80 例跟骨骨折患者為研究對象， 按隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各40例。納入標準：經(jīng)影像學檢查確診；符合鋼板內(nèi)固定術指征，并行手術治療；患者及其家屬均知悉同意本研究；單側(cè)骨折。 排除標準：合并其他部位骨折；開放性跟骨骨折；既往有跟骨骨折史。 本研究已通過院醫(yī)學倫理委員會批準。觀察組中男21 例，女19 例；年齡22~64 歲，平均年齡（42.11±4.63）歲；骨折Sanders 分型Ⅳ型12 例，Ⅲ型16 例，Ⅱ型12 例；致傷原因為交通事故22 例，高處墜落18 例。 對照組中男22 例，女18 例；年齡21~64 歲，平均年齡（42.09±4.60）歲；骨折Sanders 分型Ⅳ型12 例，Ⅲ型17 例，Ⅱ型11 例；致傷原因為交通事故23 例，高處墜落17 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采取外側(cè)L 形切口入路行鋼板內(nèi)固定術。于跟骨結(jié)節(jié)上方2 cm、外踝尖后1 cm 處做一縱向切口，向下到達外踝下方2.5 cm 處，隨后改變切口為水平，兩切口呈120°，至第5 跖骨基底近側(cè)1 cm 處，切開皮膚，顯露骨折部位、跟距關節(jié)和跟骰關節(jié)，直視下進行移位骨塊的復位，克氏針臨時固定，透視下確認骨折對位對線，選擇合適的鋼板預彎后，將鋼板置入跟骨外側(cè)壁，用螺釘固定骨塊，逐層縫合。

1.2.2 觀察組

觀察組采取跗骨竇切口入路行鋼板內(nèi)固定術。術前進行微型鋼板塑形；采用跗骨竇切口入路，于外踝尖下1 cm 處作弧形切口，長4~6 cm，切開皮膚，向下牽開腓骨長短肌腱鞘， 向前上方牽開趾短伸肌腱，對跗骨竇內(nèi)軟組織進行清理， 顯露跗骨竇及距下關節(jié)面；將跟骨外側(cè)壁骨折塊翻開，直視下撬起關節(jié)面移位骨塊，恢復距下關節(jié)面的平衡；于跟骨結(jié)節(jié)下置入1 枚斯氏針行跟骨牽引，以恢復跟骨高度、矯正畸形，克氏針臨時固定， 透視下對骨折對位對線進行確認，于跟骨外側(cè)跟距關節(jié)邊緣放置微型鋼板，應用排釘技術依次置入鎖定螺釘，拔除克氏針，逐層縫合。

兩組均持續(xù)隨訪3 個月。

1.3 觀察指標

（1）足部功能：治療前及治療3 個月后，采用踝-后足功能評分系統(tǒng)（AOFAS）、Maryland 足部功能評分評價足部功能。其中AOFAS 包含疼痛、功能和自主活動、支撐情況等方面，滿分100 分，分數(shù)越高表示患者踝關節(jié)功能越好；Maryland 足部功能評分包含疼痛、功能、活動度、外觀，滿分100 分，分數(shù)越高表示患者足部功能越好。 （2）跟骨活動度：對比兩組治療前后Bohler 角及Gissane 角。 采用X 線測量患者跟骨角度，作跟骨結(jié)節(jié)上緣至跟距后關節(jié)上緣連線，再作跟骰關節(jié)上緣與跟距后關節(jié)面的切線，兩線的交角為Bohler角，跟距前、后關節(jié)面之間的夾角為Gissane 角。 （3）并發(fā)癥：包含皮瓣壞死、切口感染、關節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組足部功能比較

治療前，兩組足部功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組AOFAS、Maryland 足部功能評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組跟骨骨折患者足部功能比較[（±s），分]

表1 兩組跟骨骨折患者足部功能比較[（±s），分]

對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值組別46.48±4.33 46.50±3.95 0.022 0.983 85.86±5.60 89.73±6.14 2.945 0.004 44.25±1.55 44.37±1.62 0.339 0.736 82.89±4.17 87.26±5.06 4.215 0.000 AOFAS治療前治療后Maryland 足部功能治療前治療后

2.2 兩組跟骨活動度比較

治療前后，兩組Bohler 角、Gissane 角比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組跟骨活動度均大于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后，觀察組跟骨活動度大于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組跟骨骨折患者跟骨活動度比較[（±s），°]

表2 兩組跟骨骨折患者跟骨活動度比較[（±s），°]

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值組別7.38±1.24 7.41±1.30 0.106 0.916 28.26±3.60*29.11±4.02*0.996 0.322 97.36±5.60 96.98±5.72 0.300 0.765 129.38±6.75*130.36±7.05*0.635 0.527 Bohler 角治療前治療后Gissane 角治療前治療后

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組跟骨骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

跟骨骨折多由交通事故或高處墜落所致，致傷暴力較大，通常會引起明顯的關節(jié)內(nèi)損傷。 患者臨床常表現(xiàn)為足跟部劇烈疼痛、壓痛及腫脹等癥狀，可對其正常生活造成嚴重影響。對于出現(xiàn)移位的跟骨關節(jié)內(nèi)骨折，非手術治療效果不甚理想，恢復時間較長，嚴重時甚至可導致殘疾的發(fā)生[7-8]。

切開復位內(nèi)固定作為臨床常見治療跟骨骨折的手術方式，L 形切口入路屬于常見的入路方式， 其可充分顯露骨折斷端，為骨折復位、內(nèi)固定提供堅實基礎， 但L 形切口入路的方式術后切口軟組織剝離廣泛，損傷較大，術后易引起切口感染、不愈合或延遲愈合情況，且術后皮瓣壞死風險較高，嚴重時甚至需進行二次手術，臨床應用受限[9-10]。尋找更佳的手術方式治療跟骨骨折患者成為當前臨床關注的重點。本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組治療后足部功能評分較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05），提示針對跟骨骨折患者實施跗骨竇切口入路鋼板內(nèi)固定術的效果較好，可促進其足部功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)跗骨竇入路是一種微創(chuàng)手術入路方式， 具有切口小、創(chuàng)傷少、固定較為可靠、操作簡單等特點。本研究將經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定術應用于跟骨骨折患者中，相較于常規(guī)L 形切口入路，該入路方法創(chuàng)傷較小，可在充分暴露骨后關節(jié)面、骰關節(jié)面的基礎上，在直視下進行復位固定，手術操作便捷性較高。同時，該入路方式僅需剝離上下皮瓣寬度約1.5 cm，能夠避免大范圍跟骨外側(cè)皮瓣剝離，減少術后皮膚壞死風險，降低術后切口并發(fā)癥發(fā)生率；且切口區(qū)域的血運豐富，游離腓骨肌腱時可盡量避免對肌腱與神經(jīng)血管造成損害，進一步減小對皮瓣局部血供的影響[11-12]。 跗骨竇入路還可在直視下撬起塌陷關節(jié)面骨塊，并精準復位，確保距下關節(jié)面恢復的平整性；應用隧道技術進行跟骨微型鎖定鋼板的放置，不僅可獲得較好的固定效果，還可降低關節(jié)面塌陷、跟骨高度丟失發(fā)生率，促進足部功能恢復；應用排釘技術對微型鋼板進行固定，可保障距下關節(jié)面的穩(wěn)定性，為患者術后早期踝關節(jié)功能訓練奠定基礎，促進斷端愈合，還可降低螺釘斷裂風險，避免不良預后的發(fā)生。 Bohler 角、Gissane 角是判定跟骨骨折情況的重要指標。 本研究結(jié)果顯示，兩組治療前、后跟骨活動度相近，治療后跟骨活動度均大于治療前（P＜0.05），提示跗骨竇切口可與外側(cè)L 形切口入路鋼板內(nèi)固定術在跟骨骨折中獲得相近的骨折康復效果，進一步說明跗骨竇切口入路在臨床應用的優(yōu)越性。

綜上所述，跗骨竇切口與外側(cè)L 形切口入路鋼板內(nèi)固定術在跟骨骨折患者中具有較好的應用效果，跗骨竇切口入路鋼板內(nèi)固定術更利于促進足部功能恢復、減少并發(fā)癥的發(fā)生。