張丹，孫艷峰

（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510000）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)前臨床治療膝骨關(guān)節(jié)疾病的有效手段，但該術(shù)式作為一項(xiàng)創(chuàng)傷性治療措施，術(shù)中可對(duì)周圍軟組織及骨骼等造成破壞，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間漫長(zhǎng)， 這就要求臨床應(yīng)開(kāi)展有效的護(hù)理干預(yù)[1]。 功能鍛煉為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的重要康復(fù)護(hù)理內(nèi)容，也是促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的有效手段。 本體感覺(jué)訓(xùn)練為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者重要的訓(xùn)練內(nèi)容之一。但受到術(shù)后疼痛的影響，患者鍛煉依從性不甚理想，難以獲得理想的鍛煉效果，這就要求臨床應(yīng)開(kāi)展有效的鎮(zhèn)痛干預(yù)[2]。 疼痛控制是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期的重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容之一，為提升疼痛控制質(zhì)量應(yīng)采取規(guī)范化的疼痛護(hù)理管理，秉持規(guī)范化原則，優(yōu)化疼痛評(píng)估體系，制定恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方案，以提升鎮(zhèn)痛效果[3]。 循證醫(yī)學(xué)理論強(qiáng)調(diào)遵從事實(shí)依據(jù)，運(yùn)用新的科學(xué)證據(jù)、先進(jìn)的護(hù)理技術(shù)進(jìn)行護(hù)理方案的制定，以妥善處理臨床護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題，進(jìn)而達(dá)到滿足患者護(hù)理需求的目的。 基于此，本研究選擇該院收治的87 例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為對(duì)象， 探討基于循證醫(yī)學(xué)理論的規(guī)范化疼痛護(hù)理配合本體感覺(jué)訓(xùn)練的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2022年3月—2023年3月收治的87例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=43）和觀察組（n=44）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換；患者及其家屬均知情同意；認(rèn)知正常，能夠配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾?。缓喜㈥P(guān)節(jié)感染；合并其他關(guān)節(jié)病變。本研究已通過(guò)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組中男24 例，女19 例；年齡52~78 歲，平均年齡（65.19±4.60）歲；體質(zhì)指數(shù)18.6~27.2 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（22.33±1.12）kg/m2；受教育年限6~16年，平均受教育年限（10.24±0.82）年。觀察組中男24 例，女20例；年齡52~78 歲，平均年齡（65.19±4.60）歲；體質(zhì)指數(shù)18.4~26.7 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（22.26±1.09）kg/m2；受教育年限6~16年，平均受教育年限（10.24±0.82）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，并于術(shù)后常規(guī)開(kāi)展康復(fù)護(hù)理。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組實(shí)施本體感覺(jué)訓(xùn)練。（1）角度恢復(fù)：協(xié)助患者平躺于病床上，屈曲膝關(guān)節(jié)，并在短暫停留后伸直下肢；隨后囑患者閉眼，膝關(guān)節(jié)屈曲恢復(fù)至之前的角度，由康復(fù)師幫助患者對(duì)比膝關(guān)節(jié)屈曲情況，并糾正其角度，3 次/組，8 組/d。 （2）平衡鍛煉：協(xié)助患者微屈膝關(guān)節(jié)站立于平衡墊上，盡量保持身體平穩(wěn)，30 s/組，6 組/d；協(xié)助患者進(jìn)行上下平衡墊鍛煉，指導(dǎo)其站于平衡墊前方50 m 處，屈曲患膝，向前呈弓步，并將患側(cè)腳踩在平衡墊上，保持身體平衡，隨后指導(dǎo)其健側(cè)往前跟進(jìn)并平穩(wěn)站立于平衡墊上，5 次/組，4 組/d。 （3）靈活性訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行靈活性訓(xùn)練，包含后腿走、轉(zhuǎn)圈及Z 形跳等，訓(xùn)練應(yīng)以患者能夠耐受為宜，逐漸結(jié)合患者情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，20~30 min/次，2~3 次/d。（4）逆行踏車：指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)患肢與健肢交替用力進(jìn)行逆行踏車，注意應(yīng)緩慢加速與降速，15~30 min/次，2~3 次/d。

1.2.2 觀察組

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于循證醫(yī)學(xué)理論的規(guī)范化疼痛護(hù)理。（1）成立專項(xiàng)小組：成立疼痛專項(xiàng)控制小組，組內(nèi)成員包含護(hù)士長(zhǎng)及具有豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)；針對(duì)組內(nèi)成員開(kāi)展培訓(xùn)， 并通過(guò)考核的方式確保其充分掌握相關(guān)內(nèi)容。（2）確定循證問(wèn)題、尋找循證支持：收集患者臨床資料，查詢當(dāng)前臨床護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中存在的問(wèn)題，將術(shù)后鎮(zhèn)痛作為影響患者恢復(fù)的問(wèn)題；將“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”“術(shù)后疼痛”作為關(guān)鍵詞，于中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等進(jìn)行最新科研文獻(xiàn)檢索， 尋找循證依據(jù)。（3）開(kāi)展疼痛干預(yù)。①評(píng)估疼痛程度：待患者的麻醉效用消退后，護(hù)理人員積極與患者進(jìn)行溝通，了解其疼痛主訴，并指導(dǎo)患者應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度。 結(jié)合VAS 評(píng)估結(jié)果， 進(jìn)行疼痛分級(jí)，≤3分為輕度疼痛，4~6 分為中度疼痛，＞6 分為重度疼痛。依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定規(guī)范化疼痛護(hù)理方案。②開(kāi)展疼痛控制：對(duì)于輕度疼痛者，以非藥物疼痛控制措施為主，開(kāi)展疼痛宣教，告知疼痛發(fā)生的原因及術(shù)后疼痛為必然的生理應(yīng)激反應(yīng)， 囑其以平穩(wěn)心態(tài)面對(duì)；教授合理宣泄情緒的方法與技巧，囑其通過(guò)聊天、聽(tīng)音樂(lè)、看電視等方式分散注意力，引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)面對(duì)疼痛，同時(shí)囑家屬發(fā)揮陪伴作用，予患者以鼓勵(lì)與支持。 于患者患肢膝蓋處，使用毛巾包裹冰袋覆蓋，并采用繃帶進(jìn)行固定，每3 h 更換1 次，持續(xù)冷敷2 d。 ③聯(lián)合疼痛控制：對(duì)于中重度疼痛者，在非藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，遵從醫(yī)囑應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛，評(píng)估3~4 次/d，結(jié)合疼痛程度予以相應(yīng)劑量藥物。

兩組均持續(xù)護(hù)理1 周，待患者出院后通過(guò)電話的方式進(jìn)行隨訪，隨訪至術(shù)后3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：對(duì)比兩組術(shù)后6 h、術(shù)后48 h 疼痛程度，采用VAS[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，選擇一根10 cm 的尺子，按0~10 分次序評(píng)估疼痛程度，0 分為無(wú)痛，10 分為無(wú)痛。 （2）術(shù)后恢復(fù)情況：對(duì)比兩組術(shù)后首次下地時(shí)間、膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°用時(shí)及住院時(shí)間。 （3）膝關(guān)節(jié)功能：護(hù)理前及護(hù)理后（術(shù)后3 個(gè)月），采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（HSS）[5]評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能，該量表共6 個(gè)方面，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。（4）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：采用量角器測(cè)定兩組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度，活動(dòng)度越高表示患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料用n 表示， 組間比較采用χ2檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組疼痛程度比較

術(shù)后6 h，兩組疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48 h，兩組疼痛評(píng)分均低于術(shù)后6 h，且觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛程度比較[（±s），分]

表1 兩組行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛程度比較[（±s），分]

對(duì)照組（n=43）觀察組（n=44）t 值P 值組別7.33±0.59 7.29±0.60 0.314 0.755術(shù)后6 h 2.55±0.26 1.53±0.19 20.927 0.000術(shù)后48 h 48.615 60.708 0.000 0.000 t 值P 值

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后首次下地時(shí)間、 膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°用時(shí)、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

對(duì)照組（n=43）觀察組（n=44）t 值P 值組別33.12±5.33 29.26±4.20 3.746 0.000首次下地時(shí)間（h）7.25±1.56 6.33±1.43 2.866 0.005 9.44±2.02 8.13±1.59 3.356 0.001膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°用時(shí)（d）住院時(shí)間（d）

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

護(hù)理前，兩組HSS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組HSS 評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于護(hù)理前，且觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（±s）

表3 兩組行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（±s）

注：與同組護(hù)理前相比，*P＜0.05。

對(duì)照組（n=43）觀察組（n=44）t 值P 值組別45.46±4.68 46.23±5.11 0.733 0.465 71.79±6.12*80.85±6.39*6.755 0.000 65.69±7.26 66.23±7.31 0.346 0.730 90.26±7.96*106.64±8.24*9.431 0.000 HSS（分）護(hù)理前護(hù)理后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）護(hù)理前護(hù)理后

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)病變作為臨床常見(jiàn)疾病， 以關(guān)節(jié)疼痛、畸形及活動(dòng)受限為主要癥狀， 多發(fā)于中老年人群，可對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療膝骨關(guān)節(jié)病變的有效手段， 能夠獲得顯著療效，但術(shù)后患者容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)平衡功能障礙、本體感覺(jué)缺失等情況?？祻?fù)訓(xùn)練是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有效的康復(fù)手段，但常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)在于減輕疼痛、增強(qiáng)肌力、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，其在改善膝關(guān)節(jié)肌力不平衡方面的效果不甚理想，這就要求臨床應(yīng)開(kāi)展其他訓(xùn)練[6]。

本體感覺(jué)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)促使本體感受機(jī)械刺激，以激發(fā)中樞神經(jīng)對(duì)肢體的控制， 有助于維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，將其應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，能夠提升康復(fù)效果、改善預(yù)后[7]。 疼痛是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題，不僅會(huì)對(duì)患者身心舒適度產(chǎn)生負(fù)面影響，還會(huì)影響本體康復(fù)訓(xùn)練的順利開(kāi)展，阻礙康復(fù)進(jìn)程，如何開(kāi)展有效的鎮(zhèn)痛干預(yù)成為臨床關(guān)注重點(diǎn)[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后48 h 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組， 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組， 護(hù)理后HSS 評(píng)分均高于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示基于循證醫(yī)學(xué)理論的規(guī)范化疼痛護(hù)理配合本體感覺(jué)訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中具有較好的康復(fù)效果?；谘C醫(yī)學(xué)理論的規(guī)范化疼痛護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上開(kāi)展規(guī)范化的疼痛護(hù)理管理，旨在實(shí)施持續(xù)的疼痛管理干預(yù)，以提升鎮(zhèn)痛的科學(xué)性、規(guī)范性與有效性[9-10]。本研究將基于循證醫(yī)學(xué)理論的規(guī)范化疼痛護(hù)理應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，強(qiáng)調(diào)通過(guò)成立控制小組、針對(duì)組內(nèi)成員開(kāi)展培訓(xùn)與考核，確保護(hù)理人員充分掌握相關(guān)護(hù)理內(nèi)容，以便于各項(xiàng)護(hù)理工作的有效開(kāi)展。 在循證醫(yī)學(xué)理論的支持下，將術(shù)后鎮(zhèn)痛作為循證問(wèn)題，并以此為依據(jù)尋求循證支持，以確保規(guī)范化疼痛護(hù)理方案的科學(xué)性，制定具有針對(duì)性的鎮(zhèn)痛方案。基于循證醫(yī)學(xué)理論的規(guī)范化疼痛護(hù)理首先對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合評(píng)估結(jié)果進(jìn)行疼痛分級(jí)，并以此為依據(jù)開(kāi)展疼痛護(hù)理，可充分滿足患者的鎮(zhèn)痛需求，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛資源最大化。 針對(duì)輕度疼痛者，以非藥物疼痛控制為主，旨在以加強(qiáng)疼痛宣教、心理支持等方式，轉(zhuǎn)移患者疼痛注意力，進(jìn)而利于避免鎮(zhèn)痛藥物的濫用，還可提升患者耐受力，利于獲得較好的鎮(zhèn)痛效果。對(duì)于中度、重度疼痛患者，可在非藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，遵從醫(yī)囑應(yīng)用恰當(dāng)藥物及恰當(dāng)劑量進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可獲得顯著的疼痛控制效果，進(jìn)而快速、有效緩解疼痛，為各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練的有效開(kāi)展奠定基礎(chǔ)，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度。 本研究將基于循證醫(yī)學(xué)理論的規(guī)范化疼痛護(hù)理與本體感覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，能夠發(fā)揮協(xié)同作用，有效減輕患者疼痛感受，促進(jìn)其積極開(kāi)展本體感覺(jué)訓(xùn)練，提升康復(fù)效果，有效改善患者預(yù)后，加快術(shù)后恢復(fù)速度。

綜上所述， 基于循證醫(yī)學(xué)理論的規(guī)范化疼痛護(hù)理配合本體感覺(jué)訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)中的應(yīng)用效果較好，能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛，加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，改善患者膝關(guān)節(jié)功能與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。