蘇耀輝，張春宇，楊志強(qiáng)

（江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院急診科，江蘇 連云港 222000）

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床骨科常見(jiàn)病，主要由外界暴力打擊引起，患者以踝部劇烈疼痛、腫脹、畸形等為典型癥狀，若未采取有效措施治療，可能會(huì)引起周圍神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，增加臨床治療難度[1-2]。 臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折以手術(shù)為主，可加快骨折部位結(jié)構(gòu)恢復(fù)，但存在創(chuàng)傷性，術(shù)后患者可能存在本體感覺(jué)喪失等情況，影響恢復(fù)進(jìn)程，故需采取科學(xué)、有效康復(fù)訓(xùn)練方案[3]。 思維導(dǎo)圖能夠?qū)⒎稚⑿畔⑦M(jìn)行整合，使其富有邏輯，便于患者理解、記憶，在其指導(dǎo)下實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)提高訓(xùn)練效果意義重大[4]。放松訓(xùn)練屬于心理干預(yù)方法，通過(guò)軀體放松訓(xùn)練，可促使患者有意識(shí)控制身心活動(dòng)，進(jìn)而改善身心狀態(tài)、功能紊亂。 基于此， 本研究選擇2020年2月—2023年2月本院收治的85 例踝關(guān)節(jié)骨折患者為對(duì)象， 通過(guò)分組對(duì)照，分析思維導(dǎo)圖指導(dǎo)下早期康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合放松訓(xùn)練的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的85 例踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線、CT 等檢查確診；均行手術(shù)治療；凝血功能均正常；認(rèn)知、溝通均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并器質(zhì)性疾病；合并急慢性感染者；存在其他部位骨折者；近3 個(gè)月實(shí)施過(guò)重大手術(shù)者；合并骨質(zhì)疏松者。本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，均簽署同意書(shū)。 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=42）和觀察組（n=43），對(duì)照組男22 例，女20 例；年齡22~59 歲，平均年齡（41.27±3.56）歲；患側(cè)：左側(cè)23 例，右側(cè)19 例；骨折原因：高處墜落10 例，交通事故傷19 例，扭傷13 例；體質(zhì)指數(shù)18.2~29.7 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（23.97±1.54）kg/m2。 觀察組男24 例，女19 例；年齡20~56 歲，平均年齡（41.31±3.60）歲；患側(cè)：左側(cè)25 例，右側(cè)18 例；骨折原因：高處墜落9 例，交通事故傷21 例，扭傷13例；體質(zhì)指數(shù)18.5-29.3kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（24.05±1.59）kg/m2。 兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)前以口頭形式指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、足趾背伸及跖屈訓(xùn)練等。 術(shù)后疼痛緩解后，進(jìn)行床上活動(dòng)，取仰臥位，緩慢進(jìn)行大小腿肌肉放松、足趾活動(dòng)，3 次/d，以患者耐受為前提確定時(shí)長(zhǎng)。術(shù)后1 周，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，如屈伸運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者盡可能繃緊、 勾起足尖，10~15 min/次； 輔助患者下床活動(dòng)，10 min/次，逐漸減少輔助；協(xié)助患者下蹲，5 min/次；進(jìn)行內(nèi)外翻訓(xùn)練，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)范圍，10 min/次。出院后， 叮囑患者以耐受為前提自行進(jìn)行足趾關(guān)節(jié)、髖、膝等訓(xùn)練，骨折愈合后開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練。 持續(xù)訓(xùn)練2個(gè)月。

1.2.2 觀察組

采取思維導(dǎo)圖指導(dǎo)下早期康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合放松訓(xùn)練，具體如下。思維導(dǎo)圖指導(dǎo)下早期康復(fù)訓(xùn)練。（1）組建小組： 由1 名主治醫(yī)生、1 名護(hù)士長(zhǎng)、3 名責(zé)任護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)監(jiān)督思維導(dǎo)圖式早期康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展，主治醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)護(hù)士負(fù)責(zé)訓(xùn)練措施的落實(shí)。 （2）前期準(zhǔn)備：全面評(píng)估患者年齡、身體狀況、骨折程度等，設(shè)計(jì)早期康復(fù)訓(xùn)練思維導(dǎo)圖，分為住院、出院兩部分，出院后可通過(guò)微信、電話等形式指導(dǎo)。 （3）早期康復(fù)訓(xùn)練具體內(nèi)容，思維導(dǎo)圖見(jiàn)圖1。①住院期間：a.術(shù)后1~2 d：進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、足趾被動(dòng)活動(dòng)，2 次/d，15 min/次，并根據(jù)患者疼痛程度，按摩下肢，放松肌肉。b.術(shù)后3~4 d：進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，包括跖屈、背伸等，禁止內(nèi)外翻，2 次/d，15 min/次。 c.術(shù)后5~7 d： 循序漸進(jìn)增加跖趾、 踝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)間、次數(shù)，如3 次/d，20 min/次。同時(shí)，進(jìn)行直腿抬高、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，2 次/d，15 min/次。 ②出院期間：a. 術(shù)后2~3 周：繼續(xù)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸活動(dòng)，5 次/d，25 min/次， 并根據(jù)患者耐受程度循序漸進(jìn)增加踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、直腿抬高角度，3 次/d，20 min/次。 b.術(shù)后4~5 周：患者踝關(guān)節(jié)消腫、無(wú)壓痛后，指導(dǎo)其拄拐，嘗試腳尖行走，1 次/d，5 min/次。 c.術(shù)后6~7 周：逐漸增加腳尖行走頻率、時(shí)間，如3 次/d，15 min/次。 d.術(shù)后8周：復(fù)查X 線，若恢復(fù)良好，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，3次/d，10 min/次，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。放松訓(xùn)練：術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始，于每晚18:00~20:00 進(jìn)行，時(shí)間0.5 h?；颊呷∈孢m位，自然閉上雙眼，保持身心放松，引導(dǎo)其將注意力放在自身身體上，由頭皮至眼睛、軀干、臀部、大小腿等，各位置肌肉規(guī)律收縮，注意叮囑患者細(xì)致感受肌肉緊張感，促使肌肉盡可能放松。 患者進(jìn)行足部放松時(shí)，以踝關(guān)節(jié)、足趾的放松為主；全身放松后，引導(dǎo)其想象美好場(chǎng)景，配合音樂(lè)，進(jìn)一步放松身心。

圖1 思維導(dǎo)圖

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1周、術(shù)后4 周，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[5]評(píng)估，總分10 分，評(píng)分越高表示患者疼痛越重。 （2）踝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后2 個(gè)月，采用Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表[6]評(píng)估，包括疼痛50 分、功能30 分、活動(dòng)度20分，評(píng)分越高表示患者踝關(guān)節(jié)功能越好。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、骨折愈合不良等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組疼痛程度比較

術(shù)前，兩組疼痛程度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1 周、術(shù)后4 周，觀察組VAS 評(píng)分均較對(duì)照組低， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者疼痛程度比較[（±s），分]

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者疼痛程度比較[（±s），分]

對(duì)照組（n=42）觀察組（n=43）t 值P 值組別4.47±1.02 4.53±0.97 0.278 0.782術(shù)前6.96±1.23 5.15±1.04 7.333 0.000術(shù)后1 d 4.30±0.75 3.26±0.59 7.115 0.000術(shù)后3 d 3.53±0.47 2.05±0.36 16.322 0.000 2.46±0.31 1.75±0.22 12.200 0.000術(shù)后1 周 術(shù)后4 周

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，兩組踝關(guān)節(jié)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 個(gè)月，觀察組Baird-Jackson 評(píng)分表中各維度評(píng)分均較對(duì)照組高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者踝關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

表2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者踝關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

對(duì)照組（n=42）觀察組（n=43）t 值P 值組別19.17±2.38 19.59±2.37 0.815 0.417 31.38±3.99 38.58±4.14 8.161 0.000 10.57±2.39 10.58±2.41 0.019 0.985 17.18±2.05 22.55±2.21 11.608 0.000 8.29±1.17 8.25±1.20 0.156 0.877 11.50±1.24 14.61±1.34 11.099 0.000疼痛術(shù)前術(shù)后2 個(gè)月功能術(shù)前術(shù)后2 個(gè)月活動(dòng)度術(shù)前術(shù)后2 個(gè)月

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

踝關(guān)節(jié)作為身體負(fù)重關(guān)節(jié)，由脛腓骨下端、距骨組成，發(fā)生骨折后需及時(shí)治療，否則可能引起關(guān)節(jié)炎、骨折愈合不良等，對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[7]。臨床針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折多采取手術(shù)治療， 如切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定等，可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常生理位置，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但手術(shù)本身存在創(chuàng)傷，加之患者踝關(guān)節(jié)力學(xué)完整性被破壞，不利于術(shù)后恢復(fù)，故需重視踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練多以口頭或發(fā)放宣傳手冊(cè)形式指導(dǎo)患者，訓(xùn)練內(nèi)容繁瑣，加之部分患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏了解，難以較好理解、掌握，依從性差，不利于康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展；同時(shí)，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練缺乏明確的訓(xùn)練目標(biāo)、要求，易使患者錯(cuò)過(guò)最佳訓(xùn)練時(shí)機(jī)，影響術(shù)后恢復(fù)[8]。 本研究中，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組低，Baird-Jackson 評(píng)分表中各維度評(píng)分均較對(duì)照組高（P＜0.05），提示在踝關(guān)節(jié)骨折患者中實(shí)施思維導(dǎo)圖指導(dǎo)下早期康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合放松訓(xùn)練效果顯著。 其原因?yàn)?，以思維導(dǎo)圖為指導(dǎo)的早期康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)組建小組，全面評(píng)估患者具體情況，據(jù)此以可視化形式羅列康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容、時(shí)間、頻率，可促使康復(fù)訓(xùn)練更具邏輯性、條理性，便于患者充分了解康復(fù)內(nèi)容，進(jìn)而提高訓(xùn)練效果[9]。本研究思維導(dǎo)圖指導(dǎo)下的早期康復(fù)訓(xùn)練分為院內(nèi)、院外兩個(gè)部分，院內(nèi)訓(xùn)練于術(shù)后1 d即開(kāi)始，循序漸進(jìn)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、跖屈主動(dòng)活動(dòng)、直腿提高等，院外訓(xùn)練則在上述基礎(chǔ)上逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間、頻率，并過(guò)渡至腳尖行走、負(fù)重訓(xùn)練等，可不斷改善踝關(guān)節(jié)功能，加快恢復(fù)進(jìn)程。此外，循序漸進(jìn)式的早期康復(fù)訓(xùn)練能夠加快血液、淋巴液回流，減輕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。放松訓(xùn)練屬于松弛療法，可使患者進(jìn)入安靜狀態(tài)，減少損傷性沖動(dòng)傳遞，利于降低疼痛敏感性，有效緩解軀體疼痛，為早期康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展創(chuàng)造良好條件，而早期康復(fù)訓(xùn)練能夠改善關(guān)節(jié)活動(dòng)狀態(tài)，利于降低關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上所述，思維導(dǎo)圖指導(dǎo)下早期康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合放松訓(xùn)練能夠減輕踝關(guān)節(jié)骨折患者疼痛， 減少并發(fā)癥，改善髖關(guān)節(jié)功能。