徐靜，劉慎玲，劉慧

（徐州市中醫(yī)院18 區(qū)風濕腎內科，江蘇 徐州 221000）

慢性腎功能衰竭（CRF），又稱慢性腎衰，主要指的是各種原因導致的慢性腎實質損害，使得腎臟不能維持基本功能，出現酸堿平衡、水、電解質失衡及代謝產物潴留等情況，累及全身各系統(tǒng)[1]。維持性血液透析作為CRF 的主要治療方式，可延長患者生存時間，提升其生存質量。 然而，CRF 治療費用的持續(xù)增長，會為社會、家庭及個人帶來嚴重經濟負擔，因此，如何阻止和延緩CRF 持續(xù)發(fā)展成為腎臟病學界研究的重要內容之一。研究發(fā)現，合理控制CRF 患者的飲食，減少蛋白質攝入可改善其臨床癥狀，延緩腎功能持續(xù)降低進展。然而，既往臨床對于CRF 患者的營養(yǎng)指導多以集體健康教育為主，缺乏針對性和差異性，患者的依從性較差。個體化膳食營養(yǎng)護理是依照患者飲食習慣和病情而制定的針對性飲食干預方案， 有研究發(fā)現，其可改善CRF 維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況，并控制蛋白質的合理攝入[3]。基于此，本研究選取徐州市中醫(yī)院2021年1月—2023年1月收治的76 例慢性腎衰竭患者為對象，探討個體化膳食營養(yǎng)護理干預對其腎功能、營養(yǎng)狀況及生活質量的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市中醫(yī)院收治的76 例慢性腎衰竭患者為研究對象，依據隨機數字表法分為對照組及觀察組，每組38 例。 對照組中男23 例，女性15 例；年齡45~72歲，平均年齡（61.01±2.51）歲；病程3~10年，平均病程（6.74±1.26）年；體質指數（BIM）18~27 kg/m2，平均BMI（22.42±2.15）kg/m2；學歷：初中及以下11 例，高中及大專18 例，本科及以上9 例。觀察組中男25 例，女性13 例；年齡43~75 歲，平均年齡（61.52±2.62）歲；病程4~11年，平均病程（6.35±1.27）年；BIM 17~27 kg/m2，平均BMI（22.33±2.27）kg/m2；學歷：初中及以下10例，高中及大專20 例，本科及以上8 例。兩組患者的各項一般資料對比，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：符合慢性腎衰竭診斷標準，需維持性血液透析治療[4]；病程≥3年；年齡18~80 歲；對本研究知情并簽署同意書。排除標準：尿毒癥期患者；合并惡性腫瘤者；合并肺部、肝、心臟功能嚴重障礙者；合并精神類疾病或認知功能障礙無法配合研究者；合并甲狀腺功能減退或亢進者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)飲食指導護理干預。依照患者的病情和需求發(fā)展， 對其進行最少4 次的飲食指導，內容包括蛋白質攝入量計算、鹽分計算、日常飲食注意事項等。 飲食指導以集體講座的方式進行，每次課程講解后集中為患者解答慢性腎衰竭飲食方面的疑問。每2 周1 次，共干預3 個月。

觀察組在對照組基礎上采用個體化膳食營養(yǎng)護理干預。（1）建立體化膳食營養(yǎng)護理干預小組：小組成員包括腎內科醫(yī)師1 名，營養(yǎng)師1 名，護士長1 名， 3年以上工作經驗護理人員4 名。由醫(yī)生和營養(yǎng)師負責對護理人員進行慢性腎衰竭疾病知識、飲食指導及營養(yǎng)知識的培訓，培訓時間為3 個月。 由護士長對整體護理干預質量進行評價。（2）營養(yǎng)評估：患者入組后立即對其進行身高、體重、臂圍等基礎數值的測量，并在禁食12 h 后的次日清晨抽取其空腹靜脈血， 監(jiān)測水電解質、腎功能、營養(yǎng)指標等水平，同時調查患者的基礎疾病、年齡、文化程度、勞動強度及飲食喜好等，對其營養(yǎng)狀況進行綜合評估。 隨后，采用開放式提問的方法了解患者在飲食控制方面存在的問題，并與營養(yǎng)評估結果相結合形成書面形式的飲食問題評估結果，反饋給患者，幫助其了解日常飲食存在的問題。（3）個體化飲食指導：根據患者的文化程度、年齡、病情和疾病知識的掌握程度，由護理人員采用音頻、圖片、視頻及文字等方式對其進行個體化健康指導。首先，強調合理攝入磷、鉀、鈉、蛋白質、水和能量的重要性，讓患者充分認識到飲食控制對疾病預后的重要性，促進其提升自我管理意識，從而積極配合飲食干預，遵循制定的相關營養(yǎng)方案。 其次，協(xié)助患者依照自身情況和飲食習慣制定短期與長期飲食控制目標，并擬定切實可行的飲食計劃。再次，指導患者掌握BMI、蛋白質和能量的簡單計算方式，注意維持BMI 在18.5~23.9 kg/m2之間。最后，應用膳食記錄法，讓患者在日常生活中準確記錄日常飲食材料、數量、就餐時間及烹飪方法，并由家屬監(jiān)督飲食是否規(guī)范。護理人員需每周對患者的飲食情況進行檢查，并測量BMI，應用膳食調查軟件分析患者每日蛋白質、 脂肪和碳水化合物的攝入量。飲食指導為1 次/周，持續(xù)干預3 個月。

1.4 觀察指標

（1）干預前后，抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 的速度離心15 min 后取上層清液，采用堿性苦味酸終點比色法檢測血肌酐（Scr）水平，采用分光光度法檢測尿素氮（BUN）水平，采用膠乳顆粒增強免疫比濁法檢測胱抑素C（CysC）水平，檢測步驟嚴格依照試劑盒（合肥萊爾生物科技有限公司）說明書進行。

（2）干預前后，采用綜合性營養(yǎng)評估法（SGA）[5]評估患者的營養(yǎng)狀況，SGA 包括肌肉消耗、并發(fā)癥、意識情況、皮下脂肪含量、BMI 7 個維度，每項評分均為1~5 分，總分數為35 分，得分與營養(yǎng)不良情況呈正比。

（3）干預前后，采用腎病飲食依從行為量表（RABQ）[6]評估患者的飲食依從性，RABQ 包含自我護理依從、面對困難、攝鹽依從、攝鉀依從、液體限制依從5 個維度，共25 個條目，應用Likert5 級評分法進行評價，每個條目均為1~5 分，總分為25~125 分，得分與飲食依從性呈正比。

（4） 干預前后， 采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）[7]評估患者的生活質量，GQOLI-74 包含物質生活、心理健康、社會功能、軀體健康4 個維度，共74 個條目，條目最高分為6 分，最低分為0 分，每個維度滿分均為100 分，得分與生活質量呈正比。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。 SGA評分等計量資料用（±s）表示，組內比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；性別等計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組腎功能對比

干預前，兩組的SCr、BUN、CysC 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的各項腎功能指標水平均較干預前降低， 且觀察組的SCr、BUN、CysC 水平均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組慢性腎衰竭患者腎功能對比（±s）

表1 兩組慢性腎衰竭患者腎功能對比（±s）

組別觀察組（n=38）對照組（n=38）t 值P 值490.58±110.15 491.58±108.10 0.040 0.968 414.36±80.12 443.49±80.19 2.128 0.034 3.272 2.202 0.002 0.030 18.42±5.48 18.31±5.29 0.089 0.929 13.34±4.31 16.07±4.23 2.787 0.007 2.723 2.039 0.008 0.045 3.44±1.29 3.42±1.27 0.068 0.946 2.49±0.24 3.07±0.38 7.955 0.000 4.463 0.698 0.000 0.000 Cr (μmoI/ L)治療前治療后t 值 P 值BUN (mmol / L)治療前治療后t 值P 值CysC (mg / L)治療前治療后t 值P 值

2.2 兩組營養(yǎng)狀況對比

干預前，兩組的SGA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的SGA 評分均較干預前降低，且觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組慢性腎衰竭患者SGA 評分對比[（±s），分]

表2 兩組慢性腎衰竭患者SGA 評分對比[（±s），分]

觀察組（n=38）對照組（n=38）t 值P 值組別12.84±3.67 12.63±3.52 0.255 0.800干預前9.36±2.25 10.21±2.34 2.184 0.032干預后4.721 3.529 0.000 0.007 t 值P 值

2.3 兩組飲食依從性對比

干預前，兩組的RABQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的RABQ 評分均較干預前升高，且觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組慢性腎衰竭患者RABQ 評分對比[（±s），分]

表3 兩組慢性腎衰竭患者RABQ 評分對比[（±s），分]

觀察組（n=38）對照組（n=38）t 值P 值組別66.84±5.67 64.63±8.52 1.331 0.188干預前89.36±5.68 73.21±4.52 13.715 0.000干預后17.297 5.484 0.000 0.000 t 值P 值

2.4 兩組生活質量對比

干預前， 兩組的GQOLI-74 中各維度評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的GQOLI-74 中各維度評分均較干預前升高， 且觀察組的物質生活、心理健康、社會功能、軀體健康評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組慢性腎衰竭患者GQOLI-74 評分對比[（±s），分]

表4 兩組慢性腎衰竭患者GQOLI-74 評分對比[（±s），分]

組別觀察組（n=38）對照組（n=38）t 值P 值61.23±7.36 61.26±8.22 0.015 0.988 74.62±13.66 65.26±8.35 3.486 0.000 5.320 2.104 0.000 0.039 58.36±7.47 58.25±6.83 0.060 0.952 73.26±7.37 64.62±6.73 5.336 0.000 8.753 4.095 0.000 0.000社會功能干預前干預后t 值P 值軀體健康干預前干預后t 值P 值組別觀察組（n=38）對照組（n=38）t 值P 值65.23±8.35 66.11±9.52 0.381 0.705 84.62±8.24 71.25±7.32 7.478 0.000 10.189 2.638 0.000 0.010 57.83±7.37 57.31±8.36 0.256 0.799 79.26±9.42 62.51±8.37 8.194 0.015 11.045 2.710 0.000 0.008物質生活干預前干預后t 值P 值心理健康干預前干預后t 值P 值

3 討 論

據統(tǒng)計，全世界慢性腎衰竭的發(fā)病率約為總人口的10%~14%左右， 我國血液透析治療患者已到達43萬人次以上[8-9]。 因此，延緩CRF 病情進展，改善患者的生活質量成為當前腎臟科醫(yī)護工作中的重點與難點。相關營養(yǎng)學研究發(fā)現，在日常飲食中對鈉和蛋白質的攝入量進行嚴格控制是治療CRF 的重要環(huán)節(jié)[10]。對于CRF 患者而言，飲食需以低鹽、優(yōu)質蛋白、高熱量為主要原則，同時需注意鉀離子和磷的攝入。 既往臨床的干預模式中，CRF 患者的實際飲食情況與上述原則具有較大差距，飲食控制依從性普遍較差。 研究發(fā)現，CRF 患者的疾病相關知識、飲食控制知識匱乏，會對其飲食管理依從性產生負面影響，不僅會促使腎功能損傷進展，也會嚴重影響其預后水平[11]。 因此，給予CRF 患者科學合理的營養(yǎng)護理，提升其對飲食管理的重視程度， 對病情發(fā)展的控制具有重要價值。

既往臨床對于CRF 患者的飲食護理多以常規(guī)營養(yǎng)教育為主，以團體教育的形式將相關知識灌輸給患者，但在具體實施過程中，疾病所需飲食和患者原有的飲食習慣及生活習慣具有較大差距，易使患者出現知行不一的情況。個體化膳食營養(yǎng)護理作為以個體飲食習慣和營養(yǎng)健康狀態(tài)為基礎的營養(yǎng)護理方式，可將患者個體情況的評估結果和膳食偏好相結合，為其制定出符合實際情況的食譜，更有利于患者執(zhí)行。同時，通過個體化膳食營養(yǎng)護理對患者進行針對性的膳食指導，能在提升其膳食合理性的同時，改善其營養(yǎng)狀況，控制CRF 病情發(fā)展，提升患者的生活質量。此外，在采取個體化膳食營養(yǎng)護理的過程中，護理人員通過與患者進行一對一交流，能使其感受到被重視，在心理上得到一定滿足，提升其規(guī)范飲食的依從性。

本研究結果表明，觀察組干預后的SCr、BUN、CysC水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示個體化膳食營養(yǎng)護理干預可延緩慢性腎功能衰竭進展。觀察組干預后的SGA 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證明個體化膳食營養(yǎng)護理干預可改善患者的營養(yǎng)狀況。 觀察組干預后的RABQ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與黃銀平等[12]的研究相符，提示個體化膳食營養(yǎng)護理干預可提升患者規(guī)范飲食的依從性。 觀察組干預后的GQOLI-74 中各維度評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證明個體化膳食營養(yǎng)護理干預可提升慢性腎衰竭患者的生活質量。

綜上所述，慢性腎衰竭患者采用個體化膳食營養(yǎng)護理可延緩腎功能損傷，提升機體營養(yǎng)水平，提升規(guī)范飲食依從性，改善其生活質量。