楊水芬

（貴陽市第四人民醫(yī)院康復(fù)疼痛科，貴州 貴陽 550002）

下肢骨折包括下肢長骨骨折、關(guān)節(jié)骨折等，會引起局部疼痛、紅腫等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限，影響患者的日常生活[1]。 骨折內(nèi)固定術(shù)是下肢骨折的重要治療方法，能促進(jìn)骨折復(fù)位，利于關(guān)節(jié)功能康復(fù)。骨折術(shù)后通常需長時間固定，以預(yù)防患肢移位，減少二次損傷，但長期制動易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、筋肉萎縮，引起關(guān)節(jié)功能障礙，降低患者的生活質(zhì)量[2]。 目前，臨床多通過運動、蠟療等綜合康復(fù)治療減輕下肢骨折后膝關(guān)節(jié)活動障礙，能取得一定效果。但運動時關(guān)節(jié)疼痛明顯，會影響患者依從性，延遲關(guān)節(jié)功能康復(fù)，不利于預(yù)后。關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動機(jī)（CPM）是骨科輔助康復(fù)方法，采用專用器械協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，可通過牽伸關(guān)節(jié)周圍組織，減輕肌肉粘連，有利于關(guān)節(jié)康復(fù)。 基于此，本研究選取2018年3月—2023年3月貴陽市第四人民醫(yī)院收治的80 例下肢骨折后膝關(guān)節(jié)活動障礙患者為對象，通過分組對照，探究CPM 訓(xùn)練輔助綜合康復(fù)治療對其膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴陽市第四人民醫(yī)院收治的80 例下肢骨折后膝關(guān)節(jié)活動障礙患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及觀察組，每組40 例。觀察組中男29 例，女11 例；年齡35~79 歲，平均年齡（51.13±7.28）歲；骨折至就診時間3~48 h，平均就診時間（25.68±5.73）h；骨折類型：股骨頸骨折12 例，脛骨骨折10 例，股骨粗隆間骨折9 例，其他9 例。對照組中男28 例，女12例；年齡36~78 歲，平均年齡（52.49±6.62）歲；骨折至就診時間4~49 h，平均就診時間（26.44±5.39）h；骨折類型：股骨頸骨折11 例，脛骨骨折13 例，股骨粗隆間骨折10 例，其他6 例。 兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨折診斷與治療選擇》[3]中下肢骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)CT、X 線檢查確診；單側(cè)骨折，行骨折內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動障礙，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動受限等；患者及家屬對本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙，無法正常溝通；粉碎性或開放性骨折；陳舊性骨折；骨折前伴有膝關(guān)節(jié)活動障礙；合并感染、外周神經(jīng)損傷；先天肢體運動障礙；無法耐受CPM 訓(xùn)練等。

1.3 方法

對照組采用綜合康復(fù)治療。（1）運動鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行運動鍛煉，依次收縮腘繩肌、股四頭肌、脛前肌5 s 后放松； 術(shù)后1~3 d 對患肢行輔助髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練，包括輔助髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展訓(xùn)練，屈髖不超過90°，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)周圍肌群的等長收縮訓(xùn)練，感受關(guān)節(jié)周圍肌肉收縮并維持5 s 后放松，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動，踝、足、趾全范圍的主動活動，進(jìn)行上述運動時以不引起患處疼痛為宜；術(shù)后4 d 起，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)主動活動訓(xùn)練， 不超過手術(shù)醫(yī)師限制活動范圍，以活動時未引起明顯疼痛為宜。 上述訓(xùn)練均10次/組，2 組/d。（2）蠟療：囑患者取坐位，以石蠟包裹患肢，15 min/次，2 次/d。 （3）手法松解：操作者協(xié)助患者進(jìn)行下肢屈髖屈膝、 后伸運動， 并輕柔按摩肢體，15~30 min/次，2 次/d。 持續(xù)4 周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行CPM 訓(xùn)練。 使用CPM機(jī)（杭州醫(yī)療器械有限公司，浙械注準(zhǔn)20162190095，型號：YTK-C），根據(jù)患者患肢長度調(diào)節(jié)儀器桿長度，將其患肢固定在支架上方后調(diào)整儀器活動范圍，以20~30°為初始運動角度，每2 天增加10°，訓(xùn)練20 min/次，1次/d，持續(xù)4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）膝關(guān)節(jié)功能：治療前后，使用美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）[4]膝關(guān)節(jié)功能評分對患者進(jìn)行評估，共6個維度，各維度總分均為100 分，評分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。（2）關(guān)節(jié)疼痛：術(shù)后72 h 及治療后，采用視覺模擬評分量表（VAS）[5]對患者進(jìn)行評估，囑其在10 cm 標(biāo)尺上標(biāo)出能反映疼痛的位置，0~10 cm對應(yīng)0~10 分，評分越高表示患者疼痛越劇烈。 （3）不良反應(yīng)：包括關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 HSS評分等計量資料用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；不良反應(yīng)發(fā)生率等計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組的各維度HSS 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的各維度HSS評分均高于治療前，且觀察組的各維度HSS 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)活動障礙患者HSS 評分比較[（±s），分]

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值10.76±2.15 11.05±2.86 0.513 0.610 20.15±2.07 16.37±2.68 7.060 0.000 4.92±0.33 4.73±0.69 1.571 0.120 12.48±2.65 8.05±1.14 9.712 0.000 10.25±1.44 10.27±1.55 0.060 0.953 16.90±1.87 15.55±0.47 4.428 0.000疼痛治療前治療后功能治療前治療后活動度治療前治療后組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值5.10±0.59 5.05±0.51 0.406 0.686 8.49±0.92 7.18±0.47 8.506 0.000 5.22±0.59 5.31±0.32 0.648 0.399 7.13±0.52 7.86±0.54 6.159 0.000 4.10±0.39 4.19±0.43 0.981 0.330 8.16±0.42 7.20±0.45 9.864 0.000肌力治療前治療后屈曲畸形治療前治療后穩(wěn)定性治療前治療后

2.2 兩組關(guān)節(jié)疼痛程度比較

術(shù)后72 h，兩組的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的VAS 評分均較術(shù)后72 h 降低，且觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)活動障礙患者VAS 評分比較[（±s），分]

表2 兩組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)活動障礙患者VAS 評分比較[（±s），分]

觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值組別4.13±0.52 4.28±0.63 1.161 0.249術(shù)后72 h 1.48±0.25 1.97±0.32 7.632 0.000治療后24.993 19.441 0.000 0.000 t 值P 值

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)活動障礙患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

下肢骨折多由直接或間接暴力所致，骨折后骨折部位骨膜、軟組織、骨皮質(zhì)受損，導(dǎo)致局部腫痛，降低行走與站立能力，影響患者的生活質(zhì)量[6]。膝關(guān)節(jié)活動障礙是骨折常見并發(fā)癥之一，骨折后患肢長時間制動，限制了關(guān)節(jié)活動，使肌肉無法收縮，靜脈血與淋巴回流受阻，導(dǎo)致關(guān)節(jié)組織水腫加重，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動障礙[7]。 而膝關(guān)節(jié)活動障礙會延長患肢的制動時間，導(dǎo)致肌肉萎縮等并發(fā)癥，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重降低康復(fù)質(zhì)量[8]。

傳統(tǒng)綜合康復(fù)治療可通過關(guān)節(jié)主動運動，加快患肢血液與淋巴回流，促進(jìn)新陳代謝，從而恢復(fù)肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；配合石蠟療法，可進(jìn)一步加快局部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收，緩解疼痛。但綜合康復(fù)治療對患者依從性的要求較高，康復(fù)進(jìn)程緩慢，還需輔助其他康復(fù)手段，以縮短康復(fù)時間[10]。CPM 操作簡單，可依據(jù)患肢活動范圍個體化調(diào)節(jié)活動角度，借助儀器發(fā)力使患者完成持續(xù)關(guān)節(jié)活動， 以擴(kuò)大其關(guān)節(jié)活動范圍，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 且對患者依從性的要求相對較低。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組治療后的各維度HSS 評分均更高，VAS 評分、并發(fā)癥發(fā)生率均更低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示CPM 訓(xùn)練輔助綜合康復(fù)治療能改善下肢骨折后膝關(guān)節(jié)活動障礙患者的膝關(guān)節(jié)功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率。 使用CPM 進(jìn)行輔助訓(xùn)練，能牽張痙攣的肌肉，在固定時間內(nèi)維持關(guān)節(jié)活動， 擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動范圍，減少關(guān)節(jié)粘連，拉伸攣縮的關(guān)節(jié)組織，有助于膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。 同時，CPM 機(jī)能使攣縮肌肉獲得伸展，通過持續(xù)的大范圍關(guān)節(jié)活動，拮抗肌肉攣縮，預(yù)防肌肉再次痙攣，進(jìn)而增大關(guān)節(jié)活動度[11]。 被動活動有利于關(guān)節(jié)韌帶、軟骨、肌腱等周圍軟組織的修復(fù)，促使細(xì)胞分化為關(guān)節(jié)軟骨，緩解關(guān)節(jié)疼痛；且持續(xù)的被動活動還可增加關(guān)節(jié)分泌、吸收滑液，減輕局部組織水腫癥狀，改善關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)，加快關(guān)節(jié)功能康復(fù)[12]。 綜合康復(fù)治療以主動運動為主，CPM 訓(xùn)練以被動訓(xùn)練為主，二者聯(lián)合， 可從不同作用途徑促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，減輕關(guān)節(jié)疼痛，降低疼痛對運動的影響，形成良性循環(huán)，保障運動持續(xù)進(jìn)行，減少長期臥床、活動限制引起的下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥，由此形成良性循環(huán)，提高膝關(guān)節(jié)康復(fù)效果。

綜上所述，CPM 訓(xùn)練輔助綜合康復(fù)治療應(yīng)用于下肢骨折后膝關(guān)節(jié)活動障礙患者中的效果顯著，能緩解關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥，利于病情轉(zhuǎn)歸。