方玉妙，方浩躍，劉梓爍

（1.普寧華僑醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 普寧 515300；2.普寧華僑醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 普寧 515300）

腦出血是由于腦實質(zhì)內(nèi)的血管發(fā)生破裂而導(dǎo)致的出血，具有致殘率高、病死率高、預(yù)后差等特點[1]。臨床及時實施外科手術(shù)治療可有效挽救患者生命，但腦出血發(fā)生后會造成不同程度的神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致多種后遺癥，偏癱為常見類型，會直接影響患者預(yù)后[2]。因此，對于腦出血術(shù)后偏癱患者，應(yīng)及時采取有效的康復(fù)措施， 以促進其相關(guān)功能恢復(fù)。 經(jīng)顱磁刺激（TMS） 可通過調(diào)節(jié)大腦腦電活動， 改善患者神經(jīng)功能，提升其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的運動控制能力[3]。策略性靶向訓(xùn)練（CST）是一種高度個性化的康復(fù)訓(xùn)練方法，可根據(jù)患者情況指導(dǎo)其進行針對性功能訓(xùn)練。 基于此，本研究選取2020年11月—2023年4月普寧華僑醫(yī)院收治的100 例腦出血術(shù)后偏癱患者為對象， 探討TMS 聯(lián)合CST 干預(yù)的效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取普寧華僑醫(yī)院收治的100 例腦出血術(shù)后偏癱患者為研究對象。 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦出血診治指南（2019）》[4]中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具備微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺引流術(shù)或開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)指征，且術(shù)后伴有偏癱；③臨床資料完整，生命體征良好；④簽署知情同意書。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、呼吸、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)疾病者；②肢體嚴重痙攣或畸形者；③依從性差或中途退出者；④伴有精神疾病、認知障礙者。本研究已獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。按隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組及觀察組， 每組50 例。觀察組中男28 例，女22 例；年齡53~81 歲，平均年齡（66.94±6.52）歲；偏癱部位：左側(cè)23 例，右側(cè)27 例；身高155~180 cm，平均身高（168.57±4.93）cm；體重48~94 kg，平均體重（71.58±9.05）kg。 對照組中男30 例，女20 例；年齡55~80 歲，平均年齡（67.03±6.58）歲；偏癱部位：左側(cè)26 例，右側(cè)24 例；身高156~179 cm，平均身高（168.75±4.67）cm；體重47~96 kg，平均體重（70.81±9.44）kg。 兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P躍0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用TMS 聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。 具體如下。 （1）TMS：使用SD-8103 型經(jīng)顱磁刺激儀（徐州上德醫(yī)療科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20142260176）進行干預(yù)，囑患者取舒適的半臥姿勢，全身放松，佩戴好定位帽，在頭部頂點后方1~2 cm 至側(cè)方1~2 cm 處，將“8”字型線圈調(diào)整至與顱骨表面相切，確保線圈中點對準(zhǔn)刺激部位；測定靜息運動閾值后，設(shè)置刺激強度為靜息運動閾值的80%，刺激頻率為1 Hz，每個序列持續(xù)10 s，間隔5 s，重復(fù)60 個序列，總治療時間15 min，1 次/d，5 次/周。 （2）常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者正確擺放偏癱肢體，預(yù)防上肢肌肉痙攣；協(xié)助患者進行患側(cè)肢體被動活動， 之后逐漸過渡至翻身坐起、體位轉(zhuǎn)移、步行、協(xié)調(diào)與平衡感訓(xùn)練等，訓(xùn)練應(yīng)遵循循序漸進、由弱到強、幅度由小到大原則，30~45 min/次，1 次/d。

觀察組采用TMS 聯(lián)合CST 干預(yù)。 TMS 與對照組一致，CST 具體如下。 （1）認知注意力訓(xùn)練：使用Biodex 平衡功能訓(xùn)練儀[美國BIODEX 醫(yī)療系統(tǒng)公司，國食藥監(jiān)械（進）字2003 第1260331 號]，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進行目標(biāo)任務(wù)訓(xùn)練，包括走迷宮、漏斗接球、猴子撈月等， 以訓(xùn)練偏癱側(cè)轉(zhuǎn)移為主，10 min/次，1次/d。 （2）本體感覺訓(xùn)練：使用Biodex 平衡功能訓(xùn)練儀，調(diào)整至5 檔位置，設(shè)置前后左右均為5~10°的傾斜角度，囑患者穿棉質(zhì)薄襪，將患足置于平臺上，健足站立在固定支持臺上，與平臺保持同一高度，按照程序自動提示的訓(xùn)練方法，在平衡板上進行本體感覺訓(xùn)練，包括單足直線控制、單足斜線控制、圓周單足控制等，每項訓(xùn)練時間為3~5 min，1 次/d。 （3）軀干肌強化訓(xùn)練：囑患者雙手持體操棒，并保持肩前屈90°，若患側(cè)手無法握住體操棒，可用彈力繃帶協(xié)助固定。 先進行坐位聯(lián)系，包括軀干前屈、后伸、軀干轉(zhuǎn)體訓(xùn)練等；之后囑患者站立于平衡板上， 雙腳分開與肩同寬，進行軀干前屈、后伸旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，向左旋轉(zhuǎn)時，雙目看向左手，向右時，看向右手；10 次為一組，重復(fù)進行3 組，共20 min，1 次/d。

兩組均持續(xù)干預(yù)3 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能：干預(yù)前后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對患者進行評估，總分42 分，分值與神經(jīng)功能呈負相關(guān)。 （2）平衡功能：干預(yù)前后，采用Berg 平衡量表（BBS）對患者進行評估，總計14 項，滿分56 分，分值與平衡功能呈正相關(guān)。（3）肢體功能：干預(yù)前后， 采用Fugl-Meyer 運動功能評定量表（FMA）對患者進行評估，量表包含上肢（UE）、下肢（LE）兩部分，各有33 項和17 項，滿分分別為66 分和34 分，分值與肢體功能呈正相關(guān)。（4）生活質(zhì)量：干預(yù)前后，采用腦卒中專用生存質(zhì)量表（SSQOL）對患者進行評估，共12 個維度，49 個項目，每項1~5 分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。NIHSS 評分等計量資料用（x依s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；性別等計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P約0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)功能、平衡功能比較

干預(yù)前，兩組的NIHSS、BBS 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P躍0.05）；干預(yù)后，兩組的NIHSS、BBS評分均較干預(yù)前降低，且觀察組的NIHSS 評分低于對照組，BBS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P約0.05）。見表1。

表1 兩組腦出血術(shù)后偏癱患者NIHSS、BBS 評分比較[（x依s），分]

2.2 兩組肢體功能比較

干預(yù)前，兩組的FMA-UE、FMA-LE 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P躍0.05）；干預(yù)后，兩組的FMAUE、FMA-LE 評分均較干預(yù)前提高，且觀察組各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P約0.05）。 見表2。

表2 兩組腦出血術(shù)后偏癱患者FMA-UE、FMA-LE 評分比較[（x依s），分]

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組的SSQOL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P躍0.05）；干預(yù)后，兩組的SSQOL 評分均較干預(yù)前升高，且觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P約0.05）。 見表3。

表3 兩組腦出血術(shù)后偏癱患者SSQOL 評分比較[（x依s），分]

3 討 論

偏癱是腦出血后的常見后遺癥，主要因出血部位壓迫運動相關(guān)腦神經(jīng)組織所致， 以一側(cè)肢體痙攣、活動障礙為典型表現(xiàn)，會對患者的生命健康和生活質(zhì)量造成嚴重影響，臨床應(yīng)采取有效的康復(fù)護理措施以促進其相關(guān)功能恢復(fù)[5-6]。

TMS 可通過磁場對特定位點的神經(jīng)系統(tǒng)進行刺激，有效提升橫紋肌運動皮層代償性、可塑性，增強感受皮質(zhì)區(qū)和運動皮質(zhì)區(qū)間的交互作用，加速神經(jīng)再生和連接形成，從而促進患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高運動控制能力，有利于肢體功能改善[7-8]。 但腦出血術(shù)后偏癱患者伴有明顯的肌張力異常及平衡功能障礙，臨床還應(yīng)指導(dǎo)其進行針對性功能訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上促進上肢與下肢的協(xié)調(diào)運動，改善肌張力異常，增進身體平衡感，但腦出血術(shù)后偏癱的恢復(fù)周期較長，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練動作單一、重復(fù)性強，且缺乏針對性，康復(fù)效果有限，會影響患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的NIHSS 評分較對照組低，BBS、FMA-UE、FMA-LE、SSQOL 評分均較對照組高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P約0.05），提示TMS 聯(lián)合CST 干預(yù)能有效改善患者的神經(jīng)功能，恢復(fù)其平衡及肢體功能，提高其生活質(zhì)量。分析原因，CST 是一種基于現(xiàn)代認知神經(jīng)科學(xué)原理，結(jié)合技術(shù)和策略設(shè)計的高效康復(fù)訓(xùn)練方法，包含認知注意力、本體感覺、軀干肌強化訓(xùn)練三部分。認知注意力訓(xùn)練可幫助患者提高對周圍環(huán)境的注意力，加強視覺、聽覺和觸覺感知的相互作用，縮短大腦傳感器高層功能的反應(yīng)時間，增強運動控制和身體平衡能力。本體感覺訓(xùn)練可增強患者對自身姿態(tài)和身體位置的感覺，加強其對肢體的控制力，改善平衡及協(xié)調(diào)能力。軀干肌強化訓(xùn)練可通過對日常任務(wù)的訓(xùn)練，有效改善肌肉的協(xié)調(diào)性，提高患者轉(zhuǎn)移體重和維持平衡的能力，從而促進肢體功能恢復(fù)。此外，豐富的康復(fù)訓(xùn)練可反饋性刺激患者的神經(jīng)系統(tǒng)，增強大腦皮層區(qū)域間的信息傳遞，促進損傷神經(jīng)修復(fù)，從而改善其神經(jīng)功能[9]。 TMS 與CST 聯(lián)合干預(yù)，可通過不同機制協(xié)同改善患者的神經(jīng)、平衡及肢體功能，加快病情恢復(fù)，減輕疾病對其日常生活的影響，進而提升生活質(zhì)量。

綜上所述，TMS 聯(lián)合CST 可促進腦出血術(shù)后偏癱患者的神經(jīng)功能恢復(fù)， 改善其平衡能力及肢體功能，進一步提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。