何占榮，李建強(qiáng)

（1.咸陽市社會福利院康復(fù)科，陜西 咸陽 712000；2.寶雞第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 寶雞 721004）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是因為機(jī)體內(nèi)的嘌呤代謝發(fā)生障礙或紊亂，導(dǎo)致血尿酸水平明顯升高，使大量的尿酸鹽結(jié)晶不斷沉積于滑膜囊、關(guān)節(jié)囊腔、骨質(zhì)和軟骨等組織中， 從而引發(fā)關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)， 以關(guān)節(jié)紅、熱、腫、活動障礙和痛為主要癥狀[1]。 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的病情往往會遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，甚至能引起關(guān)節(jié)畸形及痛風(fēng)石等比較嚴(yán)重的情況[2]。 在該病的急性發(fā)作期，臨床治療以減輕疼痛和抑制炎性反應(yīng)為主要目的。雖然西藥對于急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有較好的短期治療效果， 但是容易引起嚴(yán)重的消化道不良反應(yīng)、骨髓抑制以及肝腎功能損傷等情況，降低了患者的治療依從性[3]。加味四妙湯具有清熱利濕、益氣健脾及通絡(luò)止痛的效果，能有效治療急慢性腎炎、關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等疾病。依托考昔能明顯抑制血栓素及前列腺素的生成，從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的效果。 本研究選擇該院收治的80 例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者為對象，將加味四妙湯與依托考昔聯(lián)用，以分析其對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用價值。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年3月—2023年3月該院收治的80例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，用抽簽法隨機(jī)分為對照組與觀察組。 對照組40 例， 男22 例，女18例；年齡22~67 歲，平均年齡（43.17±5.24）歲；急性發(fā)作期病程0.7~11 d，平均病程（4.68±1.57）d。觀察組40 例，男21 例，女19 例；年齡22~67 歲，平均年齡（43.29±5.73）歲；急性發(fā)作期病程0.7~11 d，平均病程（4.72±1.39）d。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會《2016中國痛風(fēng)診療指南》中急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且符合中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）中痛風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：小關(guān)節(jié)卒然紅腫疼痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒。伴發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；急性發(fā)病，就診時此次發(fā)作的時間在48 h 以內(nèi)；年齡＞20 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾病者；對加味四妙湯和依托考昔過敏者；患有強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。

1.3 方法

兩組均臥床休息，適當(dāng)多飲水，每天飲水量至少為2 000 mL，禁煙酒，將患肢的體位抬高，給予局部冰敷，嚴(yán)格限制嘌呤食物的攝入量。

對照組服用依托考昔片（成都苑東生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193302，規(guī)格：30 mg/片），120 mg/次，1 次/d，共服用7 d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上服用加味四妙湯，基本方如下：黃柏10 g、雞血藤30 g、炒蒼術(shù)10 g、川牛膝15 g、薏苡仁30 g、綿萆薢30 g、土茯苓30 g、川芎15 g、茯苓30 g。 如果急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者合并尿路結(jié)石，則加金錢草30 g 和石韋15 g； 如果患者的關(guān)節(jié)疼痛情況比較嚴(yán)重，則加細(xì)辛20 g 和桑枝20 g；如果患者出現(xiàn)水腫，則加豬苓15 g 和澤瀉15 g。1 劑/d，將上述中藥加水煎煮兩次，然后合并成300 mL 的藥液，分早晚兩次溫服，共服用7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。顯效：治療后，關(guān)節(jié)功能基本正常，關(guān)節(jié)疼痛和腫脹癥狀消失，腎功能和血尿酸水平恢復(fù)正常。有效：關(guān)節(jié)功能有所改善，關(guān)節(jié)疼痛和腫脹癥狀明顯減輕，腎功能和血尿酸水平明顯改善。無效：關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹癥狀、腎功能和血尿酸水平均無任何好轉(zhuǎn)[4]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

（2）中醫(yī)證候評分：治療前后，評估兩組患者的關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和紅腫癥狀。 關(guān)節(jié)疼痛評分為0~10分，0 分表示患者沒有任何疼痛感，10 分表示患者可以想象到的最為嚴(yán)重的疼痛感。 關(guān)節(jié)活動受限：0分表示患者可以正常活動關(guān)節(jié)；1 分表示患者在活動時會出現(xiàn)較為輕微的疼痛感，但是仍然能正常進(jìn)行活動；2 分表示患者在活動時會出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛感，不能正常工作， 但是基本可以生活自理；3 分表示患者在活動時無法忍受關(guān)節(jié)的疼痛，生活無法自理，只能臥床休息[6]。關(guān)節(jié)紅腫：0 分表示關(guān)節(jié)沒有任何的紅腫癥狀，1 分表示關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)輕微的紅腫癥狀；2分表示關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)紅熱的情況，關(guān)節(jié)部位伴腫脹；3 分表示關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)顯著的發(fā)紅和發(fā)燙情況，關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)顯著的急性腫脹。

（3）關(guān)節(jié)功能：治療前后，采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分量表（LKSS）[7]進(jìn)行評估，主要包括疼痛15 分，功能20 分，畸形5 分，活動范圍10 分，總分為50 分，評分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

（4）不良反應(yīng)：包括惡心納差和胃脘部不適等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效對比

觀察組的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組中醫(yī)證候評分對比

治療前，兩組的關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和紅腫評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的關(guān)節(jié)疼痛、 活動受限和紅腫評分均較治療前降低，且觀察組關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和紅腫評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候評分對比[（±s），分]

表2 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候評分對比[（±s），分]

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值組別3.72±0.45 3.79±0.63 0.572 0.569 2.45±0.28a 1.62±0.27a 13.495 0.000 1.93±0.24 1.97±0.31 0.645 0.520 1.12±0.15a 0.76±0.12a 11.853 0.000 2.35±0.49 2.37±0.52 0.177 0.860 1.42±0.28a 0.98±0.14a 8.889 0.000疼痛治療前治療后活動受限治療前治療后紅腫治療前治療后

2.3 兩組關(guān)節(jié)功能對比

治療前，兩組的LKSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的LKSS 評分均較治療前升高，且觀察組LKSS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者LKSS 評分對比[（±s），分]

表3 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者LKSS 評分對比[（±s），分]

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值組別30.27±4.69 30.82±5.17 0.498 0.619 36.48±3.72a 41.29±4.25a 5.386 0.000治療前治療后

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組發(fā)生不良反應(yīng)2 例，對照組發(fā)生不良反應(yīng)1 例，主要表現(xiàn)為惡心納差和胃脘部不適等，不需要停藥，給予對癥處理后癥狀基本消失。

3 討 論

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者由于關(guān)節(jié)腔中的尿酸鹽水平急劇升高， 會進(jìn)一步促進(jìn)尿酸鹽微晶體的生成，從而活化滑膜內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)炎癥因子的分泌而引起免疫反應(yīng)[8]?；颊呤芾坳P(guān)節(jié)會出現(xiàn)劇烈的疼痛、局部紅腫、灼熱現(xiàn)象。隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，其發(fā)病率不斷升高，且與高血壓、肥胖、高脂血癥、胰島素抵抗和動脈硬化的發(fā)生緊密相關(guān)[9]。 目前臨床主要采取一般治療（堿化尿液、臥床休息、低嘌呤飲食控制）、關(guān)節(jié)鏡治療、鎮(zhèn)痛抗炎藥物（秋水仙堿、生物制劑、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥等）、 中醫(yī)中藥和控制血尿酸水平等治療方法[10]。目前，西醫(yī)的一線治療藥物以糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿和非甾體抗炎藥為主。依托考昔能有效抑制環(huán)氧化酶，抑制前列腺素的生成，干擾花生四烯酸的代謝，從而可以明顯減輕炎性反應(yīng)及疼痛程度[11]。 但單用依托考昔的效果不佳。

中醫(yī)認(rèn)為，臟腑功能失調(diào)或大量飲酒、喜歡吃肥膩濃厚的食物等會使脾胃之氣受損， 造成脾失健運(yùn)，熱瘀和濕濁互結(jié)，痹阻關(guān)節(jié)而導(dǎo)致熱痹。因此，治則以涼血解毒、 通痹止痛、 活血化瘀和清熱解毒為主[12]。“四妙丸”出自《丹溪心法》，主治濕熱下注、兩足麻木、筋骨酸痛等； 臨床多用于治療丹毒、 急慢性腎炎、濕疹、骨髓炎和關(guān)節(jié)炎等。 本研究改丸劑為湯劑針對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果顯著，“加味四妙湯”方中黃柏具有瀉火解毒、清熱燥濕的效果；川牛膝具有引藥下行和祛風(fēng)除濕的效果；蒼術(shù)具有燥濕健脾的效果；薏苡仁具有滲濕泄?jié)岬男Ч?；綿萆薢和土茯苓、茯苓具有祛風(fēng)通絡(luò)、利濕化濁的效果；雞血藤具有活血化瘀、通利關(guān)節(jié)的功效；川芎具有通絡(luò)止痛和行氣活血的功效。 伴水腫者通過加豬苓和澤瀉可以發(fā)揮利濕泄?jié)嶂πВ话槟蚵方Y(jié)石者通過加金錢草和石韋可以發(fā)揮利尿通淋之功效；關(guān)節(jié)劇痛者通過加細(xì)辛和桑枝可以發(fā)揮祛風(fēng)除痹之功效[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組的臨床總有效率更高，關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、紅腫評分更低，LKSS 評分更高（P＜0.05）。這表明加味四妙湯聯(lián)合依托考昔能提高療效，減輕中醫(yī)癥狀和改善關(guān)節(jié)功能。 分析其原因為，加味四妙湯與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)基本吻合，恰好針對了急性期患者的病理特征?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃柏中的小檗堿具有抗炎、解熱、改善免疫功能和抗血小板聚集等效果；蒼術(shù)可以改善紅細(xì)胞的功能，具有抗缺氧的效果；薏苡仁具有減輕炎癥反應(yīng)和解熱鎮(zhèn)痛的效果；川牛膝提取物具有鎮(zhèn)痛、改善免疫功能、利尿、抗炎消腫和解熱等效果，總皂苷具有活血止痛的效果[14]。

綜上所述，加味四妙湯聯(lián)合依托考昔對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有較好的療效，能明顯改善患者的中醫(yī)證候和關(guān)節(jié)功能。