劉喜波 張春暉 劉亮 范伯元 梁豐 沈江濤

后足活動功能和穩(wěn)定性下降臨床上多見于踝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致的跟腓韌帶損傷,跟骨骨折術(shù)后因腓骨肌腱鞘醫(yī)源性損傷導(dǎo)致病人后足活動功能異常的情況,可通過改良跟骨骨折術(shù)中顯露方式加以避免[1]。隨著足踝外科技術(shù)的不斷進(jìn)步,跟骨骨折術(shù)中顯露跟骨同時注意保留腓骨肌腱鞘完整性的手術(shù)方式得到臨床應(yīng)用,有望進(jìn)一步降低跟骨骨折術(shù)后后足活動的不良影響[2]。盡管如此,現(xiàn)階段臨床工作中很多醫(yī)師仍習(xí)慣選擇傳統(tǒng)動態(tài)牽開腓骨肌腱的顯露方式[3-4]。本研究探討跟骨骨折術(shù)中顯露跟骨同時注意保留腓骨肌腱鞘完整性的手術(shù)方式對后足活動的影響。

對象與方法

一、對象

2016年12月～2020年12月我院骨科收治的跟骨骨折病人60例。依據(jù)手術(shù)方法分為兩組,牽開組28例,接受傳統(tǒng)動態(tài)牽開腓骨肌腱的手術(shù)治療,保留組32例,接受保留腓骨肌腱鞘完整的手術(shù)治療。兩組病人基線資料比較見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)受傷3周內(nèi)的閉合性跟骨骨折[5],且影像學(xué)檢查證實;(2)病人骨骺已閉合; (3)骨折需要接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并多發(fā)傷等其他疾病;雙足跟骨骨折; 因個人體質(zhì)、精神等原因?qū)е聼o法參與研究。

表1 兩組病人術(shù)前基線資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法:兩組病人均接受跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),手術(shù)均由同一團(tuán)隊實施。

表2 兩組病人圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組病人隨訪指標(biāo)比較

(1)保留組:病人健側(cè)臥位,硬膜外麻醉,沿跟腱外側(cè)和足底外側(cè)作一“L”形切口。逐層分離皮膚及皮下組織時注意保留腓骨肌腱鞘完整性,在腓骨、骰骨和距骨各釘入一枚克氏針協(xié)助暴露跟骨。直視下將跟骨骨折端復(fù)位, 插入鋼板注意避開腓骨肌腱鞘,最后螺釘固定。(2)牽開組:消毒方式、病人體位、麻醉方式和切口選擇與保留組相同。注意在“L”形切口轉(zhuǎn)折避免形成三角皮瓣影響縫合后切口愈合。分離皮膚后以傳統(tǒng)方法將腓骨長短肌腱游離,并予以動態(tài)牽拉,以暴露跟骨。之后,選取與前者相同的復(fù)位和內(nèi)固定術(shù)式。

2.觀察指標(biāo):(1)圍手術(shù)期指標(biāo);(2)下地行走時間和完全負(fù)重時間;(3)Maryland后足功能評價:主要包括疼痛和功能方面的指標(biāo)[6];(4)足踝臨床后足評分系統(tǒng)(AOFAS)評分[7];(5)影像學(xué)指標(biāo):DR平掃測量Boler角及Gissane角[8]。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較:保留組手術(shù)時間及住院時間均少于牽開組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其他指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.隨訪結(jié)果:所有病人術(shù)后12個月時均接受隨訪。隨訪時,兩組病人后足活動功能均較術(shù)前明顯改善,兩組病人術(shù)后的下地行走時間和完全負(fù)重時間無差異(P>0.05)。保留組的AOFAS評分、Maryland后足功能評價優(yōu)良率明顯優(yōu)于牽開組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3.影像評估:經(jīng)過手術(shù),兩組病人的骨折復(fù)位矯正均取得良好效果。結(jié)果表明,兩組病人的Boler角及Gissane角均得到改良,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。保留組典型病人術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查見圖1。

討論

腓骨肌腱鞘是保持后足活動功能的重要穩(wěn)定性結(jié)構(gòu),是保持踝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力的軟組織,其完整性遭到破壞后,會導(dǎo)致后足外翻受限以及穩(wěn)定性下降[8-9]。腓骨肌腱鞘因解剖位置臨近跟骨,因此臨床在實施跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時,傳統(tǒng)的動態(tài)牽開腓骨肌腱暴露跟骨的方式往往會對腓骨肌腱鞘造成醫(yī)源性損傷[10-12]。近年來,對跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究逐漸注意到這個問題,因此在傳統(tǒng)暴露方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn),推廣并應(yīng)用了保留腓骨肌腱鞘完整的暴露方式,可以有效保護(hù)病人術(shù)后的后足功能[13-14]。

表4 兩組影像評估指標(biāo)比較

保留組手術(shù)時間及住院時間均少于牽開組,而其他指標(biāo)無明顯差異。其原因在于保留腓骨肌腱鞘完整性的手術(shù)操作不需要游離腓骨肌腱鞘,客觀上縮短了手術(shù)時間,同時,由于腓骨肌腱鞘完整性得以保留,病人擁有更快的恢復(fù)優(yōu)勢,故保留組住院時間更少,還可有效降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率[15]。

術(shù)后12個月隨訪時發(fā)現(xiàn),臨床指標(biāo)得到了明顯優(yōu)化。保留組的AOFAS評分、Maryland后足功能評價優(yōu)良率明顯優(yōu)于牽開組。影像學(xué)指標(biāo)比較表明,兩組病人的Boler角及Gissane角均得到改善,但兩組間比較差異不大)。其原因在于:保留腓骨肌腱鞘的手術(shù)方式使得病人術(shù)后的恢復(fù)速度更加迅速,可以較快地進(jìn)行康復(fù)鍛煉,因此在后足活動功能表現(xiàn)更加優(yōu)秀,而傳統(tǒng)牽開方式由于游離了腓骨肌腱鞘,使得病人術(shù)后腓骨肌腱鞘只能通過瘢痕修復(fù)的方式維持外翻應(yīng)力,因此,病人術(shù)后踝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力減弱,穩(wěn)定性下降,對后足活動功能產(chǎn)生不利影響,增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率。但由于兩種術(shù)式都可以較好地完成跟骨骨折端的解剖學(xué)復(fù)位,因此在其他指標(biāo)上都可以取得較好的結(jié)果。

本研究樣本量有限,引發(fā)了選擇偏倚的可能;未對更遠(yuǎn)期的預(yù)后情況進(jìn)行隨訪評價。

綜上所述,相較于傳統(tǒng)牽開腓骨肌腱鞘的暴露方式,跟骨骨折術(shù)中保留腓骨肌腱鞘完整的暴露方式對病人后足功能的恢復(fù)更加有利,在減少不良反應(yīng)、加速康復(fù)進(jìn)程及維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定等方面臨床效果顯著。因此,建議病人接受跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時優(yōu)先選擇保留腓骨肌腱鞘完整的手術(shù)方法。