文靜 賈哲 赫嶸 張宏偉 張珂

原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)合并肝硬化門靜脈高壓癥(portal hypertension,PHT)病情復雜,手術難度大,術后并發(fā)癥及死亡率高[1]。隨著肝臟外科手術與圍手術期技術進步,可切除性肝癌伴食管胃靜脈曲張破裂出血行斷流聯(lián)合肝切除或射頻消融(radiofrequeney ablation,RFA)是安全有效的治療方式[2]。腹腔鏡同期聯(lián)合手術,降低了手術創(chuàng)傷,加快了術后康復[3]。肝硬化病人經(jīng)受麻醉和手術創(chuàng)傷打擊,加重機體免疫功能損傷,術后腹腔感染風險顯著高于正常人群[4],若處理不及時,易發(fā)生膿毒血癥,引發(fā)多臟器功能衰竭和圍手術期死亡。本研究旨在分析腹腔鏡斷流術同期聯(lián)合肝切除或RFA手術腹腔感染發(fā)生情況及其危險因素。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2022年2月我院行腹腔鏡斷流聯(lián)合肝切除或RFA的HCC合并肝硬化PHT病人105例,全部病例均為乙肝后肝硬化,內(nèi)鏡曲張靜脈分級采用日本門靜脈高壓癥研究協(xié)會第2版診療指南[5]。肝癌臨床診斷采用《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》標準[6],術后病理檢查均證實為HCC。手術適應證:(1)18歲≤年齡≤65歲;(2)肝功能Child-Pugh A/B級;(3)ASA分級≤3級;(4)CNLC分期≤Ⅱa期[6]。手術禁忌證:門靜脈血癌栓;嚴重心、肺、腎及代謝性疾病;巨脾及伴有腹壁曲張靜脈團和后腹膜廣泛粗大側(cè)支分流[7]。男性73例,女性32例,中位年齡45歲(39,53歲);肝功能Child-Pugh A級86例,B級19例;HCC分期:Ⅰa期99例,Ⅰb期3例,Ⅱa期3例;腹腔鏡斷流聯(lián)合肝切除66例,腹腔鏡斷流聯(lián)合RFA 39例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(2022-032-01)。

二、方法

1.手術方法:臍下緣建立觀察孔,劍突與臍中點建立主操作孔,劍突下建立副操作孔,左側(cè)腋前線肋緣下避開脾臟下緣建立助手輔助孔。右側(cè)肋緣下建立1～2個操作孔,便于肝切除及RFA腹腔鏡超聲引導。腫瘤位于肝表面,易于手術切除,肝切除量不超過兩個肝段者行斷流聯(lián)合肝切除。腫瘤位置深在,估計肝切除量大于兩個肝段者行斷流聯(lián)合RFA,RFA治療前超聲引導腫瘤穿刺病理活檢。術中先結扎脾動脈,繼而行肝切除或RFA,最后完成脾切除及賁門周圍血管離斷術。

2.預防感染:手術開始前予以二代頭孢菌素預防感染,手術時間超過2小時,術中追加1次預防性抗生素治療,術后延續(xù)該治療方案。無感染病例術后5天停用抗生素,術后感染病例,根據(jù)標本細菌培養(yǎng)結果,選擇敏感抗生素治療。

3.觀察指標:包括術前基本情況(性別、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、肝儲備、血實驗室檢查),疾病因素(腫瘤特征、曲張靜脈分級、門脈內(nèi)徑、腹水),手術因素(手術方式、手術時間、術中出血量、術中輸血和輸液量)、術后因素(腹水引流量、腹腔引流管留置時間)和圍手術期干預因素(保肝治療、血漿和人血白蛋白用量)。觀察手術恢復情況,記錄術后腹腔感染發(fā)生情況,按有無腹腔感染分為無腹腔感染組和腹腔感染組。大量腹水定義為術后單日最大腹水引流量>10 ml/kg×術前體重(kg)或術后1周腹腔引流液總量>1 500 ml[8]。腹腔感染診斷標準:發(fā)熱>38 ℃,腹膜炎體征,伴有全身中毒癥狀,血及腹水炎癥標志物水平顯著升高,或腹水細菌培養(yǎng)陽性,影像學檢查提示腹腔感染灶存在,或穿刺引流證實腹腔感染[9]。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù),計量資料采用中位數(shù)(四分位距)[M(Q1,Q3)]表示,計數(shù)資料采用例(%)表示。單因素分析計量資料采用Mann-Whitney U檢驗,計數(shù)資料采用 χ2或Fisher精確檢驗。Logistic回歸多因素分析篩選術后腹腔感染獨立危險因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.一般情況:均順利完成手術,無中轉(zhuǎn)開腹病例,中位手術時間為270 分鐘(240,345 )分鐘,中位出血量為500 ml(300,600 )ml。無胰漏、膽漏、術后非計劃再次手術、上消化道出血和肝功能衰竭病例,無術后30天內(nèi)和住院期間死亡病例,術后中位住院時間11天(7,16)。術后腹腔感染18例(17.14%),腹腔感染中位時間為術后3天(2,5)天,主要表現(xiàn)為發(fā)熱和腹膜刺激癥,血及腹腔引流液白細胞和中性粒細胞水平升高,12例腹腔引流液細菌培養(yǎng)陽性,其中5例為大腸埃希菌,3例為肺炎克雷白菌、2例為屎腸球菌、1例為糞腸球菌,1例為金黃色葡萄球菌,均經(jīng)調(diào)整抗生素治療方案后治愈,無感染中毒性休克病例。

2.術后腹腔感染危險因素分析: 影響因素賦值參考文獻[3,10]和中位數(shù)據(jù)確定。單因素分析顯示,腹腔感染與糖尿病、MELD評分、血紅蛋白、HBV-DNA、術中出血和術后大量腹水有關(P<0.05),見表1。多因素Logistic回歸分析顯示,糖尿病、MELD評分、術中出血和術后大量腹水為腹腔感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 術后腹腔感染危險因素單因素分析(例,%)

討論

肝癌肝切除術后感染發(fā)生率約為25%[11],開腹肝切除術后腹腔感染發(fā)生率為31.1%[12],本研究術后腹腔感染發(fā)生率為17.14%,說明腹腔鏡手術可以降低術后腹腔感染發(fā)生。HCC合并肝硬化PHT病人在符合條件的情況下,可優(yōu)先采用腹腔鏡同期聯(lián)合手術[13]。糖尿病、術前MELD評分、術中出血和術后大量腹水為術后腹腔感染的獨立危險因素。提示術前肝儲備功能評估和圍手術期肝功能維護,術中出血量控制與圍手術期減輕第三間隙積液,合并糖尿病病人圍手術期血糖管理是降低術后腹腔感染的關鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)指南意見和肝硬化病人腸道細菌易位增加術后感染風險等疾病特點[14-15],制定并實施相應的預防性抗生素使用方案,是降低術后腹腔感染的重要措施。針對術后腹腔感染獨立危險因素,在避免二重感染和耐藥同時,是否升級抗生素級別并延長使用時間有待進一步研究。

糖尿病是本組病人發(fā)生術后腹腔感染優(yōu)勢比最高的致病因素。圍手術期安全有效控制血糖是肝硬化合并糖尿病病人降低手術風險的唯一途徑。胰島素是肝硬化合并糖尿病病人最安全有效的降糖藥物,可用于任何程度肝功能損傷的肝硬化病人[16]。肝硬化合并糖尿病擇期或限期手術病人術前血糖應控制在5.5～11.0 mmol/L[17],術中和術后禁食期間血糖應控制在7～10 mmol/L[18]。術中出血是優(yōu)勢比僅次于糖尿病的致病因素。術中出血造成肝臟缺血,氧自由基和炎癥因子生成和釋放增加[19],導致肝細胞結構與功能損害加劇,肝臟固有免疫功能受損,加之腸道缺血腸屏障受損腸道菌群易位,增加術后感染風險[20]。同期聯(lián)合手術采用先結扎脾動脈,然后進行肝切除或RFA,最后完成脾切除斷流術,避免改變體位和翻動肝臟造成斷流手術創(chuàng)面與網(wǎng)膜和周圍臟器組織間形成摩擦和撕扯,降低術中意外出血風險。

表2 術后腹腔感染獨立危險因素Logistic回歸分析

MELD評分通過血肌酐、總膽紅素和國際標準化比值等客觀指標進行計算, 評分值隨指標精確變化,在肝儲備功能評估上較Chlid-Pugh分級更加客觀[21]。術后低蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強加重水鈉潴留是腹水產(chǎn)生的疾病因素。肝切除和RFA對肝實質(zhì)的損傷,造成肝細胞腫脹,肝竇受壓,肝內(nèi)微循環(huán)障礙,門靜脈壓力升高,造成術后腹腔漏出液增加是腹水產(chǎn)生的手術因素[22]。大量腹水影響胃腸功能恢復,造成腸壁水腫和有效腸蠕動波減少,腸內(nèi)容物滯留時間延長,腸道菌群過度繁殖,經(jīng)受損腸屏障易位,造成腹腔感染[23]。術中目標導向性液體治療,可避免肝硬化病人容量過低臟器灌注不全,也可避免容量過高,以減輕腸屏障功能損傷和術后腹水的發(fā)生[24]。術后適量輸注人血白蛋白盡快提高血膠體滲透壓,聯(lián)合應用呋塞米對抗醛固酮抗利尿作用,促進第三間隙積液排出,可減輕術后大量腹水的發(fā)生。

總之,需重視HCC合并肝硬化PHT腹腔鏡同期聯(lián)合手術病人術后腹腔感染的發(fā)生,針對危險因素應提高術前準備、術中損傷控制和術后?？铺幚砟芰?以降低術后腹腔感染。本研究為單中心小樣本回顧性臨床研究,觀察時間跨度較長,指標難免存在偏倚,今后需擴大病例數(shù),以校正偏倚。