李毅 李文忠 羅仕云 陳旭淵 師路 何家杰 馮驕 李林浦 胡偉

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(proceedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少,但在臨床中PPH手術(shù)仍存在不足,如傷口便后疼痛、術(shù)后尿潴留、短期內(nèi)肛門(mén)刺激征、術(shù)后肛門(mén)狹窄、術(shù)后吻合口出血等圍手術(shù)期伴隨癥狀及并發(fā)癥。我們?cè)诟亻T(mén)狹窄松解術(shù)的術(shù)式基礎(chǔ)上,引入改良PPH術(shù)聯(lián)合部分肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)式,評(píng)估該術(shù)式治療環(huán)狀混合痔的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

取2018年～2021年我院收治環(huán)狀混合痔病人105例,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。觀察組54例,男性29例,女性25例,平均年齡(50.1±8.4)歲,采用改良PPH術(shù)聯(lián)合部分肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù);對(duì)照組51例,男性27例,女性24例,平均年齡(49.2±9.3)歲,采用常規(guī)PPH術(shù)。均符合痔臨床診治指南(2006 版)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn):明確診斷為環(huán)狀混合痔;有手術(shù)意愿;病人及家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):既往肛門(mén)手術(shù)史;肝硬化、凝血功能障礙;嚴(yán)重臟器功能衰竭;有便秘病史;有糖尿病及相關(guān)代謝疾病;嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能承受手術(shù)。本研究經(jīng)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組病人一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法:術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食,術(shù)前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散,術(shù)前6小時(shí)禁食、2小時(shí)禁水。(1)對(duì)照組:采取傳統(tǒng)PPH手術(shù),選用一次性國(guó)產(chǎn)吻合器。病人取截石位,置人肛門(mén)擴(kuò)張器,于0點(diǎn)及6點(diǎn)縫合固定于肛周皮膚,置入荷包縫合器。3-0可吸收線于齒狀線上方3～4 cm,平均3.3 cm處直腸黏膜下,作潛行縫合,4～6針完成荷包縫合?？p合前壁時(shí)注意不易過(guò)深,女性病人嚴(yán)格避免陰道后壁損傷。取出縫合器,旋開(kāi)吻合器至最高處,置入荷包上方,收緊荷包線打結(jié),自吻合器側(cè)孔導(dǎo)出縫線打結(jié),旋緊吻合器,擊發(fā)后加壓保持閉合30秒以上,旋開(kāi)吻合器退出。檢查吻合口是否完整,如有活動(dòng)性出血以4-0可吸收縫線行8字縫合。殘余皮贅、外痔等常規(guī)切除縫合創(chuàng)面,消毒肛門(mén)區(qū)域結(jié)束手術(shù),術(shù)后不常規(guī)填塞止血油紗及置肛管引流。(2)觀察組:采取改良PPH術(shù)聯(lián)合部分肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)式,PPH術(shù)步驟同前,在完成吻合器擊發(fā)后,旋開(kāi)退出吻合器,檢查吻合口無(wú)出血開(kāi)裂等異常后,于吻合口3點(diǎn)及9點(diǎn)方向切斷吻合口,此時(shí)切斷深度切忌過(guò)深,達(dá)黏膜下層為宜,斷開(kāi)處充分止血后將此處吻合口上下黏膜行8字折疊縫合包埋。部分括約肌切斷術(shù):于5點(diǎn)、7點(diǎn)肛緣縱行切開(kāi)肛管皮膚皮下組織,切口1.0 cm左右,不宜過(guò)深,食指探入,扣住肛管直腸環(huán),沿括約肌間溝探入,分離內(nèi)外括約肌,彎鉗將內(nèi)括約肌挑起部分切斷,切斷厚度在0.5 cm,切斷線不超過(guò)齒狀線上0.2 cm。殘余皮贅、外痔等常規(guī)切除縫合創(chuàng)面,消毒肛門(mén)區(qū)域結(jié)束手術(shù),術(shù)后不常規(guī)填塞止血油紗及置肛管引流。

2.觀察指標(biāo):對(duì)比觀察兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后尿潴留發(fā)生率、首次排便時(shí)間、首次排便后肛門(mén)疼痛、術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后吻合口出血率、術(shù)后30天肛門(mén)墜脹評(píng)分、直腸漏等方面差異性。所有病人出院后隨訪1年,觀察術(shù)后1年內(nèi)痔核脫出發(fā)生率、吻合口狹窄率及肛門(mén)排便失禁程度。肛門(mén)疼痛程度評(píng)估采用視覺(jué)模擬法評(píng)定(VAS)[2]。肛門(mén)墜脹分度[3]:無(wú)肛門(mén)墜脹為0分;Ⅰ度(2分):偶有或較輕;Ⅱ度(4分):頻發(fā)或較重,甚者里急后重感、急便感,影響工作,但休息或治療后緩解;Ⅲ度(6分):頻發(fā),影響工作,治療或休息緩解不明顯。排便失禁程度評(píng)分(FISI):采用排便失禁程度評(píng)分量表(FISI)[4]。吻合口狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1995年制定的《肛門(mén)直腸狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)》確診[5]。輕度:可排出軟便,但需增加腹壓幫助排便,食指可勉強(qiáng)通過(guò);中度:排便困難,食指不能通過(guò);重度:常伴肛門(mén)失禁,小指通過(guò)困難并有疼痛。

3.隨訪:所有病人采取術(shù)后電話以及門(mén)診隨訪。術(shù)后一周及兩周門(mén)診觀察傷口愈合情況,術(shù)后30天、3月及1年進(jìn)行電話回訪,有相應(yīng)癥狀者門(mén)診就診。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.術(shù)中指標(biāo)比較:觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,首次排便時(shí)間早于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.術(shù)后并發(fā)癥比較:兩組術(shù)后吻合口出血、術(shù)后1年痔核脫出等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組尿潴留發(fā)生明顯低于對(duì)照組(P<0.05);較嚴(yán)重并發(fā)癥直腸漏兩組均未發(fā)生;兩組術(shù)后均出現(xiàn)吻合口狹窄,對(duì)照組8例,7例臨床判斷為輕度狹窄,經(jīng)定期擴(kuò)肛保守治療后緩解,1例為重度狹窄,術(shù)后3個(gè)月行二期松解手術(shù)后恢復(fù);觀察組1例,為輕度狹窄,擴(kuò)肛后好轉(zhuǎn)。觀察組明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3.術(shù)后隨訪指標(biāo)比較:觀察組首次排便后肛門(mén)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后30天肛門(mén)墜脹評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后1年肛門(mén)排便失禁評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例,%)

表4 兩組術(shù)后隨訪指標(biāo)比較

討論

PPH手術(shù)使用大口徑、開(kāi)窗可視的吻合器,切除過(guò)多脫垂冗余組織,通過(guò)將病人的肛墊復(fù)位,達(dá)到治療環(huán)狀脫垂的目的,減少?gòu)?fù)發(fā)[6]。該術(shù)式對(duì)嵌頓性混合痔、環(huán)狀痔、嚴(yán)重痔脫垂有其獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)[7-9],但同時(shí)也存在諸多臨床不足:如傷口便后疼痛、尿潴留、短期內(nèi)肛門(mén)刺激征、術(shù)后肛門(mén)狹窄、術(shù)后吻合口出血等。我們將PPH手術(shù)進(jìn)行改良,采取吻合環(huán)開(kāi)環(huán),并同期行肛門(mén)內(nèi)括約肌部分切斷。該術(shù)式病人術(shù)后恢復(fù)效果更佳、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,特別是在術(shù)后肛門(mén)刺激征和吻合口狹窄方面效果甚佳。

改良PPH術(shù)是在標(biāo)準(zhǔn)PPH術(shù)基礎(chǔ)上行吻合環(huán)開(kāi)環(huán),在完成直腸黏膜環(huán)切后,于3點(diǎn)及9點(diǎn)方向切斷吻合環(huán),斷開(kāi)處充分止血后可將此處吻合口上下黏膜行8字折疊縫合包埋。此技術(shù)的目的:(1)吻合口由閉環(huán)改變?yōu)殚_(kāi)環(huán),可有效避免術(shù)后遠(yuǎn)期形成環(huán)狀狹窄瘢痕;(2)可有效緩解術(shù)后肛門(mén)刺激征,特別是術(shù)后擴(kuò)肛造成的劇烈疼痛;(3)折疊縫合可充分止血并包埋吻合口切斷處,避免形成漏或者穿孔。

環(huán)狀混合痔的治療原則是降低術(shù)后疼痛和減少術(shù)后并發(fā)癥[10]。肛門(mén)內(nèi)括約肌的特點(diǎn)是發(fā)生痙攣后難以自行松弛,手術(shù)后持續(xù)的高張力狀態(tài)可引起病人肛門(mén)的劇烈疼痛,從而懼怕疼痛而抑制排便,導(dǎo)致大便干結(jié),加重排便困難及疼痛,形成惡性循環(huán)。部分切斷內(nèi)括約肌后可解除這種痙攣,破除術(shù)后疼痛與排便困難之間的惡性循環(huán)。肛門(mén)內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)可緩解肛裂病人術(shù)后疼痛[11-12]。我們?cè)诟牧糚PH術(shù)式的同時(shí)行肛門(mén)內(nèi)括約肌部分切斷,結(jié)果顯示,觀察組病人術(shù)后首次排便時(shí)間早于對(duì)照組,肛門(mén)疼痛評(píng)分以及術(shù)后30天肛門(mén)墜脹評(píng)分觀察組也要明顯優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明肛門(mén)內(nèi)括約肌離斷后,減輕了肛門(mén)區(qū)高張力狀態(tài),促進(jìn)早期排便避免大便干結(jié),保證了排便通暢,從而減輕術(shù)后肛門(mén)區(qū)疼痛,形成良性循環(huán)。

本研究結(jié)果表明,觀察組手術(shù)時(shí)間有所增加,兩組術(shù)中出血量無(wú)顯著差異,這是因?yàn)樵黾恿耸中g(shù)程序而相應(yīng)延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間,但并沒(méi)有因?yàn)榍袛辔呛檄h(huán)和部分內(nèi)括約肌而增加手術(shù)出血量。

尿潴留為PPH術(shù)后較為常見(jiàn)的合并癥[13],比較常見(jiàn)的原因?yàn)?(1)圍手術(shù)期精神緊張;(2)麻醉因素,鎮(zhèn)痛泵的使用[14];(3)術(shù)后肛門(mén)括約肌收縮,刺激肛周區(qū)域神經(jīng)引起疼痛,導(dǎo)致括約肌痙攣,造成反射性尿潴留[15];(4)手術(shù)創(chuàng)傷或吻合口壓迫植物神經(jīng);(5)術(shù)后肛門(mén)填塞止血材料;(6)男性前列腺肥大、炎癥[16]。在本研究中,兩組均未行術(shù)后止血材料填塞,觀察組的尿潴留發(fā)生低于對(duì)照組,說(shuō)明開(kāi)環(huán)改良術(shù)式避免了吻合口對(duì)植物神經(jīng)的環(huán)狀壓迫,部分內(nèi)括約肌的離斷減輕了肛門(mén)高張力狀態(tài)引起的疼痛,從兩方面原因降低了術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。

有研究指出,PPH術(shù)后1年或更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高達(dá)25.3%,高于傳統(tǒng)手術(shù)的18.7%[17]。高尚明等[18]采用PPH聯(lián)合部分肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療重度混合痔明顯降低了術(shù)后復(fù)發(fā)癥狀。本研究中,所有病人出院后隨訪1年,1年后再次出現(xiàn)痔核脫出的病人,對(duì)照組為5.9%,觀察組為3.7%,兩組比較無(wú)顯著差異,說(shuō)明改良術(shù)式將PPH術(shù)的閉合吻合口改為開(kāi)放,部分離斷肛門(mén)內(nèi)括約肌,并不會(huì)顯著增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),但該結(jié)論還需要更大的樣本數(shù)及更為遠(yuǎn)期的隨訪來(lái)證實(shí)。

PPH術(shù)后比較難處理的并發(fā)癥為遠(yuǎn)期吻合口狹窄。Petersen等[19]報(bào)道其發(fā)生率為3.1%,國(guó)內(nèi)有報(bào)道為12.2%[20]。本研究中改良開(kāi)環(huán)術(shù)式術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率為1.9%,顯著低于常規(guī)術(shù)式的15.6%。PPH術(shù)后吻合口狹窄常見(jiàn)原因?yàn)?(1)吻合口局部感染、出血造成局部組織機(jī)化瘢痕增生;(2)術(shù)中荷包縫合過(guò)深;(3)術(shù)后大便干結(jié)摩擦造成瘢痕形成;(4)瘢痕體質(zhì),吻合口本身攣縮。本研究中,54例接受改良PPH術(shù)聯(lián)合肛門(mén)內(nèi)括約肌部分切斷的病人,術(shù)后隨訪吻合口狹窄發(fā)生率控制在較低水平,原因在于改良術(shù)式緩解術(shù)后的肛門(mén)疼痛,加快了病人術(shù)后首次排便時(shí)間,排便通暢后避免了大便干結(jié),正常排便后成形大便本身可起到對(duì)肛門(mén)的擴(kuò)張作用;改良PPH術(shù)后吻合口處于開(kāi)放狀態(tài),加之肛門(mén)內(nèi)括約肌的部分離斷,避免了后期瘢痕攣縮形成閉環(huán)狹窄。本研究結(jié)果表明,改良PPH術(shù)式聯(lián)合肛門(mén)內(nèi)括約肌部分切斷可以顯著降低遠(yuǎn)期吻合口狹窄發(fā)生率,且不會(huì)增加吻合口出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)我們還觀察到術(shù)后兩組均未出現(xiàn)直腸漏,術(shù)后1年內(nèi)肛門(mén)排便失禁兩組無(wú)明顯差異,說(shuō)明改良術(shù)式未增加直腸漏及肛門(mén)失禁的風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)安全可行。

改良PPH術(shù)式在肛門(mén)狹窄松解手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,將吻合環(huán)進(jìn)行開(kāi)環(huán),同時(shí)部分切斷肛門(mén)內(nèi)括約肌,減輕了術(shù)后疼痛,減少了相關(guān)并發(fā)癥,可預(yù)防遠(yuǎn)期可能形成的肛門(mén)縮窄,臨床效果顯著且安全可行,但仍需要大樣本隨機(jī)對(duì)照的客觀分析。