柴 昉 谷英敏

1 浙江省人民醫(yī)院 浙江 杭州 310014

2 浙江省人民醫(yī)院天臺分院 浙江 天臺 317200

肩袖是由附著在肱骨頭的岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱及小圓肌腱組成的肌腱復合體，對維持肩關節(jié)穩(wěn)定和正常活動有重要作用。肩袖損傷作為一種常見的肩關節(jié)退行性疾病，臨床以肩關節(jié)疼痛、肌力下降和活動受限為典型表現。Nichols 等[1]研究提示2 型糖尿病（T2DM）患者發(fā)生肌腱病變是非糖尿?。―M）患者的4倍，發(fā)生肌腱撕裂或斷裂的可能性是非DM 患者的5 倍，同時DM 對肌腱損傷的愈合也有很大影響。證據顯示[2]他汀類藥物在60歲以上DM患者的治療中會導致肌腱病變，即DM 的藥物治療可能是致病因素之一。因此糖尿病合并肩袖損傷在臨床中的治療具有挑戰(zhàn)性，且不適宜目前普遍采用的激素局部注射等對癥治療。肩袖損傷依據病理進程可分為三期：I 期水腫炎癥期，即可逆性肌腱炎癥，肌腱出現水腫、出血等表現，以岡上肌受累為主；Ⅱ期纖維化慢性炎癥期，肩袖組織在本期中出現纖維化改變，并伴有肩袖的關節(jié)囊層/滑囊層/肌腱內部分撕裂；Ⅲ期即為肩袖的全層撕裂。中醫(yī)學并無“肩袖損傷”這一病名的論述，依其臨床表現，可歸屬為“痹證”“肩痹”等范疇，病位在筋骨肉。脾腎虧虛、絡脈不和可能是該病發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)。本文從“脾腎互贊”理論出發(fā)，對糖尿病合并肩袖損傷的病機進行探討，并提出分期論治，為臨床診治提供思路。

1 糖尿病合并肩袖損傷的中醫(yī)理論探討

1.1 脾腎互贊理論闡釋：脾腎互贊理論是基于臟腑五行生克制化關系的發(fā)揮?！盎ァ保墩f文解字》言“互通?，可以收繩者也，從竹象形”，本意是指一種絞繩子的工具，引申為交錯，《字匯》又謂“互，交互”，故“互”字可理解為相互感應而動?！百潯?，《小爾雅·廣詁》言“贊，佐也”，“贊”字指出二者之間輔佐、佐助的關系。脾腎互贊理論早在《內經》中可見端倪，如《素問·五臟生成》云“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”，《素問·玉機真臟論》“弗治，脾傳之腎”，至明代明確提出互贊之說，如《醫(yī)宗必讀》中云“脾具土德，脾安則金實水源，水安其位，故脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則火能益土運行而化精微，故腎安則脾愈安也，二臟有互贊之功能”，指明脾腎二者之間相互輔佐、相互資生的關系，治療上體現為補脾以養(yǎng)腎、益腎，后天以養(yǎng)先天；補腎以助脾，先后天互資互養(yǎng)。因腎所藏精氣來自先天父母之精，故在臨床中運脾以養(yǎng)腎，或補脾以助腎，補脾以代替補腎更多見，更容易操作。脾腎互贊理論目前已被應用于多種疾病的治療中。

1.2 糖尿病合并肩袖損傷的病機：肩袖損傷多發(fā)于中老年人，此期人群已較多現脾腎不足之態(tài)，《靈樞·本臟》“脾脆，善病消癉”，《石室秘錄·消渴》“消渴之證……其實皆腎精不足”，脾腎不足是糖尿病及其并發(fā)癥的關鍵病機，《醫(yī)林改錯》言“因飲食生氣血，長肌肉”，脾運正常，則飲食水谷化為精微物質，運輸至五臟六腑全身，充養(yǎng)筋肉骨骼脈絡?！夺t(yī)碥》言“髓由精化，在下為腎……虛則皆虛”，腎主骨生髓，精血互化，腎精充足，血化有源，筋骨絡脈得養(yǎng)。宋代陳自明《婦人大全良方》“若腎水虧損，不能滋養(yǎng)筋骨，或肝脾血虛，而筋痿痹”，肩袖損傷病因不僅包括年衰退變，還有外傷與肩部慢性撞擊損傷等。外傷致脈絡不暢可加重或促發(fā)本證，《諸病源候論》即指出外傷可傷筋，重可致筋絕，即筋斷，類似于現代醫(yī)學的肌腱損傷斷裂。綜上糖尿病合并肩袖損傷的主要病機為本虛標實，本虛為脾腎虧虛，氣血生化乏源，筋肉骨失榮養(yǎng)，標實則表現為痰瘀邪氣等病理產物阻滯經絡，不通不榮則痛或屈伸不利。基于以上論述，本文提出從脾論治，執(zhí)簡馭繁，提高療效。

2 晚期糖基化終末產物（AGEs）與運脾和絡治法的提出

Ahmed 等[3]研究表明DM 可使肌腱組織的再生功能受損，基質金屬蛋白酶、膠原、多種炎癥和生長介質及其受體的表達發(fā)生諸多相應變化。肌腱組織的主要組成成分為I 型與Ⅲ型膠原蛋白。膠原蛋白維持其結構穩(wěn)定是通過單絲之間的交聯，纖維結締組織再生的關鍵是酶促交聯。DM 患者持續(xù)高血糖狀態(tài)可使AGEs 形成，并加速AGEs 沉積于肌腱細胞外的基質中[4]。AGEs 的重要特征之一是非酶糖基化和通過酶驅動的羥賴氨酸衍生的醛兩種途徑與膠原纖維形成共價交聯，導致膠原纖維原有結構及功能消失。共價交聯形成后，只能通過降解連接的膠原蛋白才能解除，AGEs才能得到降解[5]。AGEs的形成導致膠原蛋白產生非酶糖化，故使其溶解度減低，肌腱的原有彈性減弱、質地改變，更易引起撕裂，在一項大鼠DM 模型實驗中發(fā)現，肌腱中AGEs 含量隨高血糖持續(xù)時間的增加而增加，隨血糖水平的控制而降低，提示AGEs是導致DM大鼠肩袖機械功能下降和肌腱損傷的主要原因[6]。

中醫(yī)學歷來非常重視脾在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中的作用。運脾法及方藥通過解除共價交聯、改善氧化應激、降低炎癥因子水平等途徑改善高糖高脂在體內的代謝水平及DM患者體內的炎癥狀態(tài)來防治DM及其并發(fā)癥。絡脈是運行氣血的通道，絡病治療的根本目的在于保持絡脈通暢，故“絡以和為用”，運脾和絡法是其治療大法。

3 運脾和絡方的臨床應用及糖尿病合并肩袖損傷的分期論治

目前對于DM 合并肩袖損傷的治療通常分期施治，對于Ⅲ期肩袖完全斷裂多采用肩關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術修復。筆者團隊在多年的臨床工作及實驗研究中發(fā)現，配合口服運脾和絡方加減可有效改善Ⅰ、Ⅱ期肩袖損傷患者的癥狀，延緩肩袖損傷的病程進展，降低Ⅲ期術后肩袖再撕裂的發(fā)生風險。該方以經方防己黃芪湯為基礎，經多年臨床及實驗研究逐步改良而成，由黃芪、漢防己、蒼術、赤芍、金銀花、當歸、玄參、威靈仙等組成。方中以黃芪、蒼術為君，以益氣運脾化濕；當歸、防己為臣，以活血祛濕；赤芍、玄參、金銀花為佐，以消腫通絡止痛；威靈仙溫辛咸，通行十二經脈，為使。研究表明[7，8]，該方可調節(jié)糖脂紊亂，清除氧自由基，抗氧化，改善微循環(huán)，降低炎癥因子水平，改善T2DM大鼠骨骼肌線粒體功能，調節(jié)脂肪酸、磷脂代謝及骨骼肌的脂肪異位沉積等。在DM 合并肩袖損傷的炎癥水腫期及慢性炎癥期的臨床中應用有效。在炎癥水腫出血期可加入益營活血之品，如雞血藤、川芎、熟地、紅花、桃仁、桂枝等；組織纖維化和慢性炎癥期加入溫經通絡、補血暢筋骨之品，如羌活、桂枝、桑枝、乳香、秦艽、海風藤等；對于肩袖纖維完全壞損以手術修復為主，輔以運脾和絡方加入溫經通陽和血止痛之品，如烏頭、附子、桂枝、麻黃、白芍等。

4 小結

糖尿病合并肩袖損傷目前尚缺乏有效的統(tǒng)一治療手段，在傳統(tǒng)針灸、推拿、熏蒸、康復鍛煉及手術治療的前提下，配合分期認識，圍繞脾絡受損、筋肉骨失養(yǎng)、脾腎互贊理論，從脾論治，權衡攻補，從而可以更有效地改善糖尿病合并肩袖損傷的臨床癥狀，提高生活質量，盡早恢復正常肩關節(jié)功能，為臨床治療傷提供新思路。