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        基于古代痧證醫(yī)案探討中醫(yī)對(duì)危重癥的防治思路*

        2023-12-19 07:03:39孫舒雯江凌圳
        浙江中醫(yī)雜志 2023年11期
        關(guān)鍵詞:急癥醫(yī)案危重癥

        孫舒雯 江凌圳

        浙江省中醫(yī)藥研究院 浙江 杭州 310007

        “痧”為中醫(yī)特有的病癥名,痧的早期記載有沙、砂、痧等形式,南宋葉大廉《葉氏錄驗(yàn)方》首次記載了“沙病”名稱?!梆稹痹跉v代文獻(xiàn)中內(nèi)涵不一,因此在病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)和辨證論治上也有不同[1]。本文研究的“痧證”主要是指感受時(shí)令穢濁不正之氣,而急見身體寒熱,頭暈,頭痛,脘腹脹悶,絞痛,欲吐不吐,欲瀉不瀉,四肢攣急,甚則昏厥,唇甲青紫,或于肘窩、腘窩、頸前兩旁常見青紫痧筋為臨床特征的一種內(nèi)科急癥,多見于夏暑季節(jié),具有癥情復(fù)雜、傳變迅速、病勢危重的特點(diǎn)。有鑒于此,筆者列舉治療痧證的特色醫(yī)案數(shù)則并予以評(píng)析,繼以探討中醫(yī)對(duì)危重癥的防治思路。

        1 案例評(píng)析

        1.1 案例1:曾治長邑縣令曹秉讓來郡,患遍身腫脹,勢在危急,吳友迫視。見其手足俱腫,將逮胸腹,診之脈微如絲,視腿灣十指,青筋交現(xiàn)。命刺之出紫黑毒血,乃命冷服寶花散及桃仁紅花湯,腫痛消而回縣。(《齊氏醫(yī)案》)

        評(píng)析:此案治療先以針刺放血之法急救,后服行氣活血,解表散風(fēng)之劑,其關(guān)鍵在于急刺出血,血出則閉可立通、獲效迅速,頗有特色。

        1.2 案例2:曾治長邑明經(jīng)鄧庚兄來寓謁見,發(fā)暈昏迷。余即診之,兩寸芤而散,余脈如常,重按歇指。此暑熱穢氣觸犯心君。先與寶花散、薄荷湯,繼與藿香湯冷服,覺醒扶起,速刺腿灣三針,用沉香阿魏丸、薄荷湯微冷飲之。稍愈,用四物湯調(diào)理而痊。(《齊氏醫(yī)案》)

        評(píng)析:此類氣血逆亂致發(fā)暈昏迷等急癥,應(yīng)先開閉通竅,令人復(fù)蘇為緊要。綜觀此案治法,先后緩急井然有序,宜其取效也。

        1.3 案例3:江寧布政使黃花農(nóng)之子桂卿,患痧脹,發(fā)熱凜寒,頭暈作惡,胸脘脹滿,頭面胸背手足發(fā)麻,竟有命在頃刻之勢。余診其六脈沉伏,此邪挾濁穢,遏抑氣機(jī),氣道不通,血肉皆死。先刺少商穴兩針,委中穴兩針。用青錢著菜油刮頸項(xiàng)胸背,紋色紫黑,發(fā)麻稍定。方用香豆豉三錢,薄荷葉一錢,冬桑葉錢半,凈銀花三錢,象貝母三錢,大杏仁三錢,冬瓜子四錢,川通草五分,鮮竹茹一錢,鮮蘆根二兩。服一劑,即汗出熱退而愈。(《孟河費(fèi)繩甫先生醫(yī)案》)

        評(píng)析:此案為痧氣遏抑于肌表,氣機(jī)阻滯之證,先針刺,后行刮背、口服辛涼解表之劑,透邪外出。說明治療痧證不論虛實(shí)表里,應(yīng)先以急救泄毒,方能顯效。

        1.4 案例4:發(fā)痧一癥,最為險(xiǎn)惡,往往氣閉而死。意余在秀山時(shí),兵丁姚連科,隨余赴鄉(xiāng)公干,因行路熱極,過溪洗澡,陽為陰掩,閉其汗竅,晚間陡患腹痛,當(dāng)時(shí)面白唇青,四肢冰冷,人事不知。余當(dāng)令用碗口蘸油刮背,由上而下,刮至數(shù)十,背現(xiàn)青紫,始能呻吟。隨用姜湯灌下,得蘇,服散寒溫中之劑而愈。該處之民,不知此法,深為詫異,云:我地得此病者甚多,不知有刮背之法,無可解救,因此殞命。余曉之曰:人之五臟,皆系于背,刮背邪從竅出,見效甚速,斯時(shí)氣閉,藥不能下咽,非此莫救,眾可識(shí)之。再者如系中暑不用姜湯,先刮背脊,用生白礬一錢,陰陽水兌服,行路之人,隨帶身旁,勝如仙丹。余屢次治驗(yàn),并記之。(《溫氏醫(yī)案》)

        評(píng)析:此案用刮背之法,使危重病情化險(xiǎn)為夷。心俞、肺俞、脾俞、肝俞、腎俞皆在背部,故刮背能使五臟之邪有出路,是以奏效迅捷。

        2 中醫(yī)對(duì)危重癥的防治思路

        上述痧證醫(yī)案在病因病機(jī)及癥狀上大致相同,其特點(diǎn)是起病急驟,變化迅速,癥情危重,本文以此為鑒,加以引申,對(duì)防治危急重癥很有裨益,分述如次。

        2.1 分秒必爭,急救為先:從痧證醫(yī)案的診治過程來看,若出現(xiàn)“遍身腫脹,發(fā)暈昏迷,面唇青白,四肢冰冷,人事不知”等危急癥狀時(shí),應(yīng)立刻采取“針刺放血、灌服湯藥、刮頸項(xiàng)胸背”等方法促醒復(fù)蘇,穩(wěn)定生命體征,保全性命。說明在治療急癥時(shí),“救急”為首要原則,即把握住救治的“黃金時(shí)間”,爭分奪秒地救人保命;再者,救治措施應(yīng)力求“簡便”,上述痧證醫(yī)案,中醫(yī)救治方法簡便易行,頗宜應(yīng)急,能為下一步的治療創(chuàng)造條件和奠定基礎(chǔ)。

        2.2 措施多樣,隨宜而施:痧證的治療措施靈活多樣,治療器具簡單易得,如“命刺之出紫黑毒血,乃命冷服寶花散及桃仁紅花湯”“先刺少商穴兩針,委中穴兩針。用青錢著菜油刮頸項(xiàng)胸背”“當(dāng)時(shí)面白唇青,四肢冰冷,人事不知。余當(dāng)令用碗口蘸油刮背……隨用姜湯灌下,得蘇,服散寒溫中之劑而愈”。在中醫(yī)古代文獻(xiàn)《傷寒論》《肘后備急方》中記載了許多可以用于治療急癥的有效措施,如藥物外貼、外摩、外洗等外治法,灌腸法及肛門栓劑與“蜜煎導(dǎo)”方,還使用“土瓜根”與“豬膽汁”灌谷道以通便救急[2]。并常以油、鹽、醬、醋、雞蛋、面粉等日常食品入藥,方便一般民眾在突發(fā)急癥時(shí)“就地取材”[3]?!侗怡o心書》中還記載了不少救急的針灸方法,尤其重視灸法。此外,還有鼻飼給藥、舌下給藥、中藥灌注療法等,都在急癥的治療方面起到十分重要的作用。因此,應(yīng)繼續(xù)挖掘更多更有效的治法,更好地為臨床服務(wù)。

        2.3 預(yù)測逆變,發(fā)于機(jī)先:由于痧證具有起病急、發(fā)展快、易傳變等“急性”特點(diǎn),發(fā)病兇險(xiǎn),針對(duì)此類危重癥的治療要果斷采取措施,祛除病原,如在痧證中通過診察患者色、脈、形的變化,在病邪傳變之先,不論虛實(shí)表里,立刻以針刺、放血、刮痧、湯藥灌服等攻邪為主,而后再根據(jù)衛(wèi)氣營血、臟腑陰陽等辨治調(diào)理。因此,判斷危重癥的傳變規(guī)律,抓住先機(jī),有是證則用是藥,阻止病情惡化,顧護(hù)正氣,以期快速有效地控制病情,這對(duì)中醫(yī)藥防治危重癥提供了積極的指導(dǎo)意義。

        2.4 劑型改革,勢所必然:在治療痧證等危急重癥時(shí)最重要的是“速效”和“簡便”,但傳統(tǒng)劑型丸、散、膏、丹、湯存在煎煮耗時(shí)、服用不便、吸收較慢等缺陷。因此,要提高臨床救治效率,就要改善中藥劑型,如痰熱清注射液、丹參注射液、參附注射液等中藥注射劑,在臨床應(yīng)用中確有療效,且與西藥相比,中藥毒副作用小,治療效果顯著,適合危急重癥用藥的需要[4,5]。此外,中藥滴丸劑如速效救心丸、丹參滴丸等都是現(xiàn)代臨床急診必備用藥,病人通過舌下含服的方式,短時(shí)間即可透過黏膜進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng),起到立竿見影的效果[6]。由此可見,要發(fā)展中醫(yī)急癥學(xué),就亟須創(chuàng)新中藥劑型,繼續(xù)研發(fā)速效、高效、便捷的中藥新藥和其他療法,以提高中醫(yī)藥治療危重癥的水平。

        2.5 截?cái)嗯まD(zhuǎn),頓挫病勢:“截?cái)嗯まD(zhuǎn)法”是20 世紀(jì)70年代名醫(yī)姜春華針對(duì)傳染病引起的急性熱病及危重癥提出的防治思路,即在治療中采取果斷措施和特效方藥,迅速祛除病原,攔截病邪傳變,頓挫病勢,調(diào)整正邪狀態(tài),使病情能夠轉(zhuǎn)危為安[7]。在上述痧證的治療中體現(xiàn)了“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”的思想,在疾病早期正氣未衰時(shí),采取“針刺”“放血”“刮痧”等措施攻邪為先,使邪有出路,因勢利導(dǎo),促使病情從外而解。明代吳又可提出“客邪貴乎早逐”“欲為萬全之策者,不過知邪之所在,早拔去病根為要耳”,說明對(duì)危重癥的治療,應(yīng)迅速控制病原,早期截?cái)嘈l(wèi)氣營血的傳變,控制病情發(fā)展,有利于提高治療效果。姜春華先生還提出“先證而治”的思想,即“對(duì)重癥溫病必須要有預(yù)見性的先發(fā)制病,藥先于證,這樣不但不會(huì)引邪入里,反能主動(dòng)迎頭痛擊,頓挫病邪,阻斷疾病的惡化”[8]。

        綜上所述,通過整理研究痧證醫(yī)案可以看出古代醫(yī)籍是中醫(yī)藥診療技術(shù)和藥物研發(fā)的重要依據(jù)及不竭源泉[9]。中醫(yī)藥的急救理念、技術(shù)和方藥都有獨(dú)到之處,特色鮮明。因此,挖掘和研究古代危急重癥醫(yī)案,整理古代醫(yī)家的臨證經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想,這對(duì)提高中醫(yī)藥治療危重癥水平、拓寬防治思路有著重要作用。

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