朱微珍 何迎春

1 溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 溫州 325000

2 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

“胸痹”是以胸部悶痛，并伴隨乏力、氣短表現(xiàn)的一種臨床疾病，其臨床癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病即冠心病相似[1]?！瓣栁㈥幭摇崩碚撚蓮堉倬疤岢觯⒊蔀闅v代醫(yī)家公認(rèn)的“胸痹”病機(jī)[2]。何迎春為國醫(yī)大師朱良春學(xué)術(shù)繼承人，第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，對(duì)治療胸痹心痛病頗有經(jīng)驗(yàn)，主張從仲景“陽微陰弦”理論入手?，F(xiàn)將何師辨治胸痹經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道參考。

1 病名溯源

“胸痹”一詞早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有明確闡述，《靈樞·本臟》：“肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣?！睆呐R床表現(xiàn)來看，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺心病相似?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中專篇論述“胸痹”“心痛”，豐富了這一病名的內(nèi)涵，如“夫脈之太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”[3]，指出了本病的病機(jī)所在。

2 把握“陽微陰弦”之病機(jī)

何師認(rèn)為“陽微陰弦”為本病病機(jī)所在，胸痹之本在于“陽微”，心之所以能聚邪而生病，源于心氣不足，心肺機(jī)能下降，致血脈阻滯，前胸部猝然而痛。胸痹之標(biāo)在于“陰弦”，即下焦陰寒氣盛，陰寒邪氣上乘陽位[4]，標(biāo)實(shí)者，則多含氣滯、寒凝、痰飲、瘀血諸種，可因情志、疲勞、食滯、外感等因素而誘發(fā)，其標(biāo)實(shí)則責(zé)之于肝、脾、腎多臟。胸痹病位在心肺，涉及他臟，正氣不足，邪氣痹阻于胸，不通則痛，治療應(yīng)以益氣健脾、活血通絡(luò)為主[5]。

3 論治不離“陽微陰弦”之綱要

3.1 早期以溫通為補(bǔ)：“陽微”即胸中陽氣不足，是胸痹病發(fā)生的基礎(chǔ)，正如《素問·六節(jié)藏象論》：“心者，生之本……為陽中之陽，通于夏氣?！毙臑橐簧碇鳎瑴仂惆俸?，故在臨證中強(qiáng)調(diào)“心以溫通為要”。導(dǎo)致心病的原因不外有三：一因寒；二因瘀；三因痰。故何師選用宣痹通陽之“瓜蔞薤白半夏湯”為基礎(chǔ)方，方中薤白辛溫而潤(rùn)，通陽最捷，可通心脈之痹阻，散陰寒之凝結(jié)；半夏性味辛溫，善化痰、下氣降逆、消痞散結(jié)；瓜蔞性質(zhì)滑潤(rùn)，善利氣散結(jié)，清肅肺氣，使肺行治節(jié)之令，助心行血。

此外，針對(duì)心病寒凝心脈的病理，何師根據(jù)病情，靈活選用肉桂、桂枝等溫通心脈之品。二者選用藥材的部位不同，其發(fā)揮的效用有別，肉桂補(bǔ)火助陽，散寒止痛，如腎陽不足，寒水上凌心肺，選用肉桂；桂枝辛甘溫煦，輕揚(yáng)升散，如心陽不足，寒客心脈，選用桂枝。選用溫通心脈之品，一則可以扶助陽氣，二則可以驅(qū)逐實(shí)邪，使痹結(jié)開，陽氣宣。

“陽微”乃“陰盛”之前驅(qū)，“陰盛”為“血瘀”之先導(dǎo)，胸痹心痛患者，常出現(xiàn)心痛如刺如絞、舌下瘀筋等血瘀證候，故何師常佐以化瘀通脈之“丹參飲”，丹參主入心經(jīng)，功善活血，又能補(bǔ)血，現(xiàn)代藥理研究顯示，丹參具有抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血液循環(huán)、擴(kuò)張冠脈的作用[6]；檀香、砂仁味辛性溫，辛溫之藥能走竄，使絡(luò)中結(jié)者開，瘀者行。臨證時(shí)，何師指出，胸痹患者瘀血、痰濁大多并見，需根據(jù)二者的偏盛情況，用藥有所側(cè)重。

3.2 注重補(bǔ)養(yǎng)心氣：本病“陽微陰弦”的病機(jī)，揭示了正虛邪實(shí)的病變本質(zhì)，氣虛則無以行血，血虛則脈絡(luò)不利，均可致血行不暢，而出現(xiàn)胸悶、胸痛的癥狀，故何師常在瓜蔞薤白半夏湯基礎(chǔ)方上配以黃芪，鼓舞心肺運(yùn)血之力，促使心脈正常運(yùn)行。黃芪，歷代享有“補(bǔ)氣諸藥之最”“氣中血藥”之稱，何師運(yùn)用黃芪，必用生黃芪。黃芪不僅補(bǔ)氣，還能行營衛(wèi)之氣，然經(jīng)過直接加熱炮制后，黃芪的行氣作用減弱，為取其行氣之力，故必用生黃芪；現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦顯示，黃芪可抑制磷酸二酯酶的活性，減少環(huán)磷酸腺苷（cAMP）分解，加強(qiáng)心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)，產(chǎn)生強(qiáng)心作用[7]。

胸痹之病，常用活血化瘀之品，易損傷正氣，且黃芪一味略顯單薄，加上參則相得益彰，故何師常芪、參并用，增加保護(hù)氣血之力。何師對(duì)參類選用亦有講究，北方干燥，為防溫補(bǔ)太過，用西洋參以益氣滋陰；南方濕氣重，則選用黨參益氣健脾；太子參補(bǔ)氣之力較黨參稍弱，主要適用于小兒脾肺虛弱，臨證結(jié)合季節(jié)氣候、不同地域、不同病情，加以靈活運(yùn)用。若臨床見患者胸痛不甚，而以短氣乏力為主要表現(xiàn)者，此時(shí)邪氣不甚而正氣大虛，治療當(dāng)以補(bǔ)虛為主，處方則需重用黃芪、黨參、熟地、當(dāng)歸、大棗等補(bǔ)養(yǎng)心氣心血之品。

3.3 后期重視燮理臟腑：本病病變臟腑主要在心，故治療首當(dāng)溫通心陽，復(fù)其心脈，然“陰弦”為本病發(fā)病的條件，即水濕、痰濁、寒邪、瘀血等陰邪痹結(jié)心胸，故本病治療后期需注重理脾、調(diào)肝、補(bǔ)腎。

脾主運(yùn)化，脾胃損傷則運(yùn)化遲滯，濕濁內(nèi)生，上蒙胸陽致大氣壅滯，出現(xiàn)胸悶、氣短。因此，何師強(qiáng)調(diào)調(diào)補(bǔ)心肺之氣，先要祛濕化痰，而補(bǔ)氣之本又重在健脾胃，故何師每見脾氣虧虛、運(yùn)化乏力者，常用六君子湯加減益氣健脾；脾虛不運(yùn)、濕氣重者，常用溫膽湯、二陳湯加減燥濕和中。

肝主疏泄，氣機(jī)郁滯，可導(dǎo)致痰飲、寒邪、瘀血等標(biāo)實(shí)病邪的生成，胸痹之病，總皆心氣不足而致邪入心肺，閉其竅道，治療須疏肝行氣通脈，何師每見肝郁氣滯者，則酌加佛手、柴胡、合歡皮等疏肝解郁之品，并及時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)，如此，氣行則血行，瘀滯得散，陰邪去而正自安。

腎者，一身陰陽之根本，是機(jī)體一切生命活動(dòng)的原動(dòng)力，痰飲之作，必由腎元匱乏，陰盛陽衰，致津液凝滯而成，故何師每見腎陽不足者，則酌加附子、干姜、肉桂等補(bǔ)火助陽之品，溫腎扶陽以化痰邪，并救心腎陽脫之危候。如此，臟腑機(jī)能平調(diào)，則陰邪自散，血脈暢達(dá)。

4 驗(yàn)案舉隅

劉某，男，53 歲。2021 年11 月26 日初診。主訴：反復(fù)胸悶胸痛2 年余，加重1 周。2 年前患者出現(xiàn)胸悶胸痛不適，胸前區(qū)刺痛感，工作勞累或情緒緊張后加重，期間曾至外院就診，經(jīng)西醫(yī)診斷為冠心病，予降脂藥、抗血小板聚集藥物治療，胸部悶痛仍反復(fù)發(fā)作，查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6 導(dǎo)聯(lián)明顯ST-T 改變，故尋求中醫(yī)治療?？淘\：胸前區(qū)持續(xù)性悶痛，伴頭暈、嗜睡，畏寒肢冷，查見患者體豐，舌質(zhì)黯紅、苔薄白，脈細(xì)滑尺沉。中醫(yī)診斷：胸痹，痰瘀阻滯證；治法：溫通心陽，化痰祛瘀。處方：瓜蔞20g，薤白12g，半夏9g，檀香、干姜各3g，砂仁6g，丹參、黃芪、黨參、佛手、合歡皮、炒雞內(nèi)金、六神曲各15g，桂枝、柴胡各10g。7劑。水煎服。二診：癥狀明顯改善，偶有胸前區(qū)隱痛，頭暈、嗜睡稍緩解，何師守方改柴胡12g，合歡皮20g。囑繼服7 劑。三診：患者訴以上諸癥已明顯改善，近1周胸悶胸痛未發(fā)，無頭暈、嗜睡不適，訴胃納欠佳，時(shí)有噯氣，查心電圖示V4～V6 導(dǎo)聯(lián)已恢復(fù)正常，其余導(dǎo)聯(lián)明顯改善，何師予逍遙湯調(diào)養(yǎng)善后。后門診隨訪1月，諸癥好轉(zhuǎn)，療效滿意。

按：該患者體型肥胖，平素膽小且情緒易波動(dòng)，加之自身家庭關(guān)系緊張，多方壓力致肝氣郁結(jié)，日久氣滯痰凝，痰瘀交阻，發(fā)為胸痹，故何師選用宣陽通脈之“瓜蔞薤白半夏湯”為基礎(chǔ)方；患者胸悶刺痛，舌質(zhì)黯紅，乃血瘀見證，故合用“丹參飲”活血化瘀；胸痹久病，配伍黨參、黃芪補(bǔ)助心氣，配以佛手、柴胡、合歡皮行氣解郁通滯，桂枝、干姜溫通心脈，雞內(nèi)金、六神曲和胃消食，全方共奏溫陽益氣、化痰祛瘀之效。三診時(shí)患者胸悶胸痛已明顯改善，復(fù)查心電圖亦見好轉(zhuǎn)，然出現(xiàn)肝郁脾虛之癥，何師予逍遙湯調(diào)養(yǎng)善后，肝脾并治，體現(xiàn)標(biāo)本兼治、緩則治本的辨治思路。