張 遼 葉有駿 鄧穎萍 葉 海

1 寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

2 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310005

骨關節(jié)炎（OA）和骨質疏松（OP）是兩種退行性骨骼疾病，兩者多合并見于絕經后婦女，常引起關節(jié)僵硬及疼痛，嚴重影響患者生活質量。中醫(yī)藥治療本病具有較大的潛力與優(yōu)勢[1-3]。葉海主任中醫(yī)師系第二批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)骨傷臨床工作60余年，其基于陸氏傷科以及自身多年的臨證經驗，主張從肝脾腎三臟論治絕經后OP-OA，現將葉師臨證經驗分享如下。

1 病因病機

OP-OA 可歸屬于中醫(yī)學中“骨痹”“骨痿”范疇。葉師認為，該病的病機在于腎虛髓空、精不榮骨，肝虛筋痿、血不濡筋，脾虛源乏、氣不養(yǎng)肉；病位在骨，與肝、脾、腎密切相關；病性多本虛標實、虛實夾雜。而對于絕經后的女性，往往呈現出肝脾腎三臟俱虛的生理病理特點，故本病的發(fā)生多責之于三臟的功能失調。

1.1 腎虛精虧為病起之根：《素問·痿論》言：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！蹦I藏精，精生骨髓，骨髓充實，則骨骼強壯，運動捷健，腎的精氣盛衰直接影響骨骼的生長、營養(yǎng)、功能。因此，葉師指出腎虛精虧為本病發(fā)生之基石，骨和髓的生長發(fā)育與腎的功能密切相關，女子七七之年絕經后，沖任虛損，天癸衰竭，骨髓生化乏源，骨體無以充養(yǎng)而致骨體枯槁，形成OP-OA。

1.2 肝虛筋痿為病變之樞：葉師認為，肝虛筋痿為本病形成之樞紐。女子以肝為先天，肝臟功能失調，影響其生理功能，在經歷了經、孕、產、乳等一系列消耗陰血的自然歷程后，肝之陰血虧虛，加之絕經后多情志不遂，肝氣郁結，化火灼血。因此，肝氣衰則筋弱不能動，肝血虧則筋失濡養(yǎng)而見爪枯拘攣，繼成骨痹、骨痿。

1.3 脾虛失運為病進之源：《中藏經》曰：“脾者，肉之本，脾氣已失，則肉不榮?！比~師強調，脾虛失運為本病出現之核心?！八闹俸。员苡谄⑽浮?，脾與骨的正常生長密切相關，脾胃健旺，化源充足，氣血充盈，則肌肉和筋脈得以充養(yǎng)；脾氣虛弱，營養(yǎng)虧乏，必致肌肉瘦削，軟弱無力，甚至痿廢不用，導致OP的發(fā)生。

2 治則治法

2.1 補腎壯骨、益精填髓為主：OP-OA 病位在骨，為腎所主；女子絕經后腎氣日衰，腎精愈虧，陰陽失調，筋骨不榮，痿痹漸起。“腎實則骨有生氣”，葉師認為治療OPOA 要以補腎填精壯骨為基礎，腎精得充，髓海得養(yǎng)，筋骨得以屈伸。常以補腎精壯筋骨的藥物為底，重在填補腎精，使腎之元陰元陽平衡，善用熟地黃、桑寄生、懷牛膝、仙茅等。若素體陽虛，常加用肉桂、附子、細辛、巴戟天、淫羊藿等補火助陽，增強溫腎陽之效；若陰血相對虧虛較重，出現五心潮熱、失眠盜汗等癥狀，又多加入二至丸、炙龜甲、桑葚子等滋補腎陰。

2.2 柔肝養(yǎng)血、舒筋止痛為要：膝為筋之府，而肝主筋。肝腎同源，肝血不足、肝失疏泄不僅使筋失去濡養(yǎng)而拘急疼痛，還使腎之封藏失司而腎精不固繼發(fā)不足。故葉師認為柔肝舒筋養(yǎng)血為治療OP-OA的要點。肝體陰而用陽，肝之陰血是肝行其功能的物質基礎，故葉師喜用熟地黃、白芍、當歸、山茱萸來補充肝血。女子絕經后常出現性格抑郁、情緒波動大、心煩胸悶等肝郁之象，常選用柴胡類方、延胡索等疏肝行氣解郁，輔以“話療”，調節(jié)患者情緒，雙管齊下。肝失疏泄日久，郁結化火，急躁易怒，對于此類患者葉師常采用清肝瀉火的藥物，如菊花、丹參、山梔等。

2.3 健脾益氣、和胃助運為恒：葉師認為膝骨關節(jié)炎早期多見乏力納差、大便溏泄等脾虛之候，中晚期多見形銷骨立、易發(fā)骨折等肝脾腎俱虛之象，故健脾和胃益氣應貫穿于OP-OA 始終。“正氣存內，邪不可干”，脾胃健運，氣血充足則百病無以生。甘能補、能和、能緩，故臨證常用生黃芪、異功散等類健脾益氣，以后天養(yǎng)先天。若脾虛運化失司、水液停聚見關節(jié)腫脹者，可加用薏苡仁、防己、茯苓皮、蒼術等利水滲濕。

3 臨證驗方

補腎壯骨方是葉師的經驗方，由熟地黃、山茱萸、溫山藥、茯苓、桑寄生、懷牛膝、仙茅、川烏、延胡索、炒甘草組成。熟地黃，精血形質中第一品純厚之藥，《本草新編》言其可生血養(yǎng)精，長骨中之髓。入肝腎兩經，補血滋陰、益精填髓。故葉師常重用熟地黃，以熟地黃為君以治其本。桑寄生為補腎補血要劑，擅祛風濕、舒經絡，專治風濕痹痛，在補益肝腎的同時又能通利血脈，針對肝腎虧虛為本、風寒痰濕阻絡為標的痹證可達標本兼治之效。牛膝，《神農本草經》言其“治濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣傷”，性善下行，多用治下半身腰膝關節(jié)酸痛。山茱萸其性溫而不燥，補而不峻，為平補肝腎之要藥。山茱萸-熟地黃為葉師常用藥對，熟地黃以補為主，山茱萸以斂為要，一補一斂，強陰益精，大補元氣。山藥-茯苓藥對為調補脾胃常用組合：山藥具補脾養(yǎng)胃、補腎澀精之功，使脾氣實而正常運化水谷，四肢百骸受其氣而充；茯苓“假松之真液而生，受松之靈氣而結”，滲濕健脾。二藥合用，一陰一陽，一開一合，補中有利，利中有補。仙茅補腎陽、強筋骨、益精血，廣泛用于腎虛內傷、筋骨疼痛等疾病。川烏祛風除濕、溫經止痛，常用于治療關節(jié)疼痛諸癥，葉師強調川烏需要經過炮制，用量小，3～6g 為宜，且不可久服，以防肝毒性與胃腸道反應。延胡索入肝脾經，理氣止痛、活血散瘀，防止上藥滋膩太過而有助濕之虞。甘草調和諸藥為使。全方共奏補益肝腎、活血止痛之效。

4 驗案舉隅

毛某，女，64 歲。2018 年6 月11 日初診。主訴：反復雙膝關節(jié)疼痛半年余，加重1 月?，F病史：患者于半年前無明顯誘因下出現雙膝關節(jié)疼痛，晨起略感僵硬，反復發(fā)作，活動后可緩解，未重視。1 月前患者疼痛加重，為持續(xù)性鈍痛，休息后可稍緩解，于當地醫(yī)院就診后予膏藥貼敷，癥狀無明顯緩解。既往患者曾有胸12 椎體壓縮性骨折病史，經保守治療后好轉，偶有腰部鈍痛。診見：五心煩熱，夜間盜汗，易怒急躁，口干明顯，胃納可，夜寐欠安，二便尚調。面色稍晦黯，舌紅、苔淡白，脈沉細。查體：雙膝關節(jié)輕度腫脹，局部皮溫正常，關節(jié)屈伸活動輕微受限，內外側關節(jié)間隙壓痛明顯。中醫(yī)診斷：膝痹（腎虛入骨型）。治法：滋腎壯骨、養(yǎng)血搜風。處方：苓芍六味合補腎壯骨湯加減。處方：柴胡、防風、延胡索各10g，炒白芍、茯苓、太子參、白僵蠶、桑寄生、仙茅、炙龜甲、熟地黃各15g，炒谷芽20g，炒甘草5g，山茱萸、蜂房各6g。14 劑。每日1 劑，水煎服。6 月25 日二診：訴膝關節(jié)疼痛仍存，腰酸較前改善，夜間盜汗減少，大便偏溏。舌淡紅、苔薄黃，脈沉細。前方去蜂房、炙龜甲、炒白芍、熟地黃、白僵蠶、山茱萸，加芡實20g，山藥、炒白術各15g，陳皮5g，佛手6g，炒雞內金10g，制川烏9g。14劑。煎服法同前。7月16日三診：訴膝關節(jié)疼痛較前緩解，腫脹消退，潮熱盜汗好轉，二便調。舌淡紅、苔薄白，脈沉細。前方去太子參、炒白術、芡實、山藥、炒雞內金、佛手，加黨參20g，炒白芍、熟地黃、鹿角片（先煎）、牛膝、僵蠶各15g，蜂房10g。14 劑。煎服法同前。7 月30 日四診：患者雙膝關節(jié)疼痛明顯緩解，關節(jié)無明顯腫脹，可自如上下樓行走。前方既效，續(xù)用原方14劑，煎服法同前。每2～4周定期隨訪，繼續(xù)守方苓芍六味加補腎壯骨湯加減。

按：患者已過七七之年，腎氣虛衰，腎精虧損，天癸衰竭，骨髓生化乏源，故骨質疏松?！梆魹楸灾迹詾轲糁疂u”，骨痿日久可發(fā)為骨痹?；颊咭嘤嘘幪擄L動之象，故用苓芍六味合用補腎壯骨湯中熟地黃、山茱萸、桑寄生、仙茅補益肝腎、填精益髓治本；延胡索活血止痛，白僵蠶、防風祛風止痛，炒白芍柔肝止痛治標。太子參、茯苓健脾益氣，蜂房、炙龜甲滋補腎陰，柴胡疏肝行氣，炒谷芽固護脾胃，炒甘草調和諸藥。后二診夜間盜汗減少，故去蜂房、炙龜甲；大便偏溏，故去炒白芍、熟地黃、白僵蠶，加用芡實、山藥固精健脾止瀉；為防止補益藥物滋膩礙胃，去山茱萸，加用理氣益胃之品，加陳皮、炒白術、佛手、炒雞內金；患者疼痛仍存，加制川烏止痛。三診患者癥狀改善明顯，守方以鞏固病情。擬初診方藥改太子參為黨參加強補氣健脾之力，加陳皮理氣使補而不滯，制川烏止痛，鹿角片補腎助陽，牛膝補腰膝強筋骨。四診患者訴病情穩(wěn)定，以前方繼續(xù)鞏固治療，以期陰陽平衡，臟腑調和。