曾祥鑫，羅榮，王偉昌，胡永和

梅州市人民醫(yī)院，1 麻醉一科，2 產(chǎn)科，梅州 514031

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛為臨床首選的分娩鎮(zhèn)痛方式之一，可有效緩解分娩疼痛，且安全性高［1］。目前，臨床工作中多采取硬膜外自控鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。硬膜外自控鎮(zhèn)痛主要采用持續(xù)背景硬膜外輸注+患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）方案，但在自控鎮(zhèn)痛背景劑量及藥物濃度選擇方面仍存在爭議［2］?！斗置滏?zhèn)痛專家共識》（2016版）［3］推薦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方案為羅哌卡因（0.06%～0.15%）+舒芬太尼（0.4～0.6μg/ml），背景劑量和PCA 劑量分別采用6～15ml/h、8～10ml/h為宜。本研究基于專家共識，在保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，即降低背景劑量和增加PCA劑量，以期達(dá)到降低麻醉藥物用量、保證產(chǎn)婦安全的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月～2020年10月期間于某院分娩的172例足月初產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)硬膜外分娩方案分為對照組（n=90）和試驗(yàn)組（n=82）。對照組：年齡22～32歲，平均年齡（27.80±3.96）歲；體重62～75kg，平均體重（68.92±5.42）kg；身高154～169cm，平均身高（161.53±5.21）cm；孕周37～42周，平均孕周（39.02±1.45）周；試驗(yàn)組：年齡23～33歲，平均年齡（28.07±3.85）歲；體重61～76kg，平均體重（68.40±5.27）kg；身高152～168cm，平均身高（159.94±5.07）cm；孕周37～42周，平均孕周為（39.44±1.61）周。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有產(chǎn)婦及家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦。②孕周37周及以上者。③單胎頭位妊娠者。④年齡20～40歲者。⑤自愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①分娩前接受藥物鎮(zhèn)痛者。②有麻醉禁忌癥或藥物依賴者。③胎盤早剝或前置胎盤者。④重度子癇前期者。⑤未順利完成分娩鎮(zhèn)痛者。

1.2 研究方法

對照組根據(jù)《分娩鎮(zhèn)痛專家共識》（2016版）［3］制定常規(guī)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方案，鎮(zhèn)痛背景劑量為6ml/h、PCA劑量為5ml/次且最小間隔時(shí)間設(shè)定為40min。常規(guī)實(shí)施胎心監(jiān)護(hù)，開放上肢靜脈通道，輸注氯化鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056758，規(guī)格50ml∶0.45g）500ml，6滴/min。產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮且宮口擴(kuò)張2～3cm，有意愿行分娩鎮(zhèn)痛，即可保持左側(cè)臥位，實(shí)施硬膜外麻醉。穿刺點(diǎn)選擇L2～L3椎間隙，留置硬膜外導(dǎo)管，在硬膜外腔注射0.10%鹽酸羅哌卡因注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203095，規(guī)格10ml∶100mg）2ml，觀察30min，連接DDB-I-A型微電腦電動(dòng)注藥泵［愛普科學(xué)儀器（江蘇）有限公司］。鎮(zhèn)痛泵中的藥液為0.10%鹽酸羅哌卡因注射液和0.5μg/ml枸櫞酸舒芬太尼注射液［宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1ml∶50μg（按C22H30N2O2S計(jì)）］，泵入劑量為5ml/h。

試驗(yàn)組采用低背景劑量聯(lián)合大劑量PCA方案，鎮(zhèn)痛背景劑量、PCA劑量及最小間隔時(shí)間分別為2ml/h、10ml/次、40min。分娩鎮(zhèn)痛前持續(xù)靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液（杭州民生藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093444，規(guī)格500ml）10ml/（kg·h），輸注總量300ml。孕婦左側(cè)臥位下采用18G穿刺針經(jīng)L2～L3間隙硬膜外穿刺，頭側(cè)置管4～5cm，待回抽無血或腦脊液后注入2%鹽酸利多卡因注射液（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020322，規(guī)格2ml∶40mg）3ml。等待5min后排除腰麻和硬膜外導(dǎo)管誤入血管可能后，注入預(yù)先配置好的混合麻醉液（0.10%鹽酸羅哌卡因注射液5ml和0.5μg/ml枸櫞酸舒芬太尼注射液5ml）10ml。對于注入混合麻醉液10min后視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分仍在3分以上者繼續(xù)追加5ml；若VAS評分仍在3分以上，則調(diào)整鹽酸羅哌卡因注射液濃度至0.15%，同時(shí)剔除這一病例。確定痛覺平面低于T6且達(dá)T10，同時(shí)VAS評分在3分以內(nèi)后連接DDB-I-A型微電腦電動(dòng)注藥泵［愛普科學(xué)儀器（江蘇）有限公司］，內(nèi)含標(biāo)準(zhǔn)混合麻醉液；若產(chǎn)婦VAS評分在3分以上，則自行按壓鎮(zhèn)痛泵直至第三產(chǎn)程結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察并記錄所有孕婦的產(chǎn)程時(shí)間。②分別于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后10min、鎮(zhèn)痛后30min、鎮(zhèn)痛后1h、鎮(zhèn)痛后2h、宮頸口全開、胎兒娩出時(shí)采用VAS法［5］評價(jià)分娩疼痛水平。VAS評分為0～10分，評分越高，表示疼痛嚴(yán)重程度越高。③觀察并記錄所有孕婦的分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間，在本研究中將分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間定義為自硬膜外鎮(zhèn)痛開始至第三產(chǎn)程結(jié)束［5］。④觀察并記錄所有孕婦的PCA按壓次數(shù)，分為實(shí)際PCA按壓次數(shù)和有效PCA按壓次數(shù)，有效PCA按壓次數(shù)為實(shí)際PCA按壓次數(shù)與無效PCA按壓次數(shù)之差，若距離上一次按壓時(shí)間間隔不足40min則記為無效按壓［5］。⑤觀察并記錄所有孕婦標(biāo)準(zhǔn)麻醉混合液的用量。⑥分別于分娩后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月采用健康調(diào)查簡表（MOS item short from health survey，SF-36）量表［6］評價(jià)生活質(zhì)量，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度，每個(gè)維度各100分。分值越高，表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析與處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)程時(shí)間

兩組第一、第二及第三產(chǎn)程時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較 ±s，min

表1 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較 ±s，min

組別第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程對照組（n=90）516.32±90.4649.27±9.9810.32±2.43試驗(yàn)組（n=82）499.36±75.1951.86±10.759.79±2.20 t值1.330-1.6391.494 P值0.1850.1030.137

2.2 VAS評分

兩組鎮(zhèn)痛前后VAS評分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組VAS評分比較 ±s，分

VAS：視覺模擬評分法

組別鎮(zhèn)痛前鎮(zhèn)痛后10min鎮(zhèn)痛后30min鎮(zhèn)痛后1h鎮(zhèn)痛后2h宮頸口全開胎兒娩出時(shí)對照組（n=90）試驗(yàn)組（n=82）8.63±1.092.49±0.882.61±0.792.49±0.552.40±0.583.92±0.553.65±0.71 8.72±1.222.25±0.742.53±0.682.36±0.422.28±0.414.00±0.473.71±0.53 t值-0.5111.9260.7081.7301.553-1.021-0.623 P值0.6100.0560.4800.0860.1220.3090.534

2.3 分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間、PCA按壓次數(shù)及麻醉藥物用量

試驗(yàn)組實(shí)際/有效PCA按壓次數(shù)及麻醉藥物用量均低于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間、PCA按壓次數(shù)及麻醉藥物用量比較 ±s

PCA：患者自控鎮(zhèn)痛

組別分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間（min）實(shí)際PCA按壓次數(shù)（次）有效PCA按壓次數(shù)（次）麻醉藥物用量（ml）對照組（n=90）368.97±73.984.13±0.903.04±1.1758.95±8.78試驗(yàn)組（n=82）380.56±69.222.77±0.631.79±0.8546.21±6.90 t值-1.05811.3777.94910.510 P值0.2920.0000.0000.000

2.4 SF-36評分

試驗(yàn)組分娩后1個(gè)月、3個(gè)月的SF-36評分均高于對照組（P＜0.05）；兩組分娩后6個(gè)月和12個(gè)月的SF-36評分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組分娩后SF-36評分比較 ±s，分

表4 兩組分娩后SF-36評分比較 ±s，分

SF-36：健康調(diào)查簡表

組別術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月對照組（n=90）442.60±71.43457.10±84.90522.74±90.73513.91±102.41試驗(yàn)組（n=82）503.53±83.60522.94±88.84540.70±102.66536.07±137.55 t值-5.152-4.969-1.218-1.205 P值0.0000.0000.2250.230

3 討論

研究證明［5-6］，若產(chǎn)婦采取陰道分娩的形式，在發(fā)生規(guī)律宮縮且宮頸管消失的情況下，可采取硬膜外鎮(zhèn)痛的方法緩解疼痛。在早期即開始實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的效果幾乎等同于宮頸口開1cm后再實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，這也證明了對產(chǎn)婦實(shí)施全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的可行性［7］。然而也有研究顯示［8］，分娩鎮(zhèn)痛使用時(shí)間較長易導(dǎo)致麻醉藥物在人體硬膜外蓄積，阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，不利于產(chǎn)婦盆底肌肉的產(chǎn)后恢復(fù)以及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，也可直接干擾第二產(chǎn)程，甚至?xí)斐呻y產(chǎn)。本研究結(jié)果顯示，兩組鎮(zhèn)痛前后VAS評分較為接近，且試驗(yàn)組實(shí)際/有效PCA按壓次數(shù)及麻醉藥物用量均少于對照組（P＜0.05），提示通過減少背景劑量及增加PCA用量與常規(guī)方案的鎮(zhèn)痛效果相似，且麻醉藥物用量低，有利于避免孕婦因麻醉藥物在硬膜外過量蓄積所致的醫(yī)源性損傷。

本研究中使用的低背景劑量聯(lián)合大劑量PCA的具體機(jī)制與硬膜外間斷注藥、硬膜外間歇脈沖注入方法類似，PCA給藥可加快藥物進(jìn)入人體硬膜外腔的速度，同時(shí)有利于保證藥物的均勻分布以及藥理作用［9-10］。PCA給藥也可以嚴(yán)格控制及降低麻醉藥物的總體用量，縮短第二產(chǎn)程，最大限度地防止因鎮(zhèn)痛效果不佳而出現(xiàn)的產(chǎn)程延長［11］。近年來，臨床分娩鎮(zhèn)痛越來越多采用間斷給藥的方式，但在麻醉藥物濃度、劑量、間隔時(shí)間及給藥方式方面爭議較多。既往研究結(jié)果［12］提示相較于大劑量連續(xù)輸注，低背景劑量聯(lián)合大劑量PCA分娩鎮(zhèn)痛效果更佳。在單位時(shí)間內(nèi)給藥劑量一致的前提下，每隔15min、30min及60min給予局部麻醉藥的用量呈下降趨勢，且3種局部麻醉藥給藥時(shí)間間隔的鎮(zhèn)痛滿意度接近［13］。另有研究顯示［14］，在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中，持續(xù)背景劑量聯(lián)合PCA有利于提高鎮(zhèn)痛的總體效果，并可降低爆發(fā)痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

研究證實(shí)［15］，在分娩鎮(zhèn)痛的操作過程中，采取硬膜外間歇脈沖注入方法可有效降低PCA次數(shù)及爆發(fā)痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這也是它優(yōu)于持續(xù)背景輸注的特點(diǎn)之一。低背景劑量聯(lián)合大劑量PCA也同樣是通過間斷硬膜外注入麻醉藥物而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。采用這種鎮(zhèn)痛策略后，產(chǎn)婦疼痛程度降低。此外，硬膜外大劑量自控給藥麻醉后胸段感覺阻滯水平升高，腰骶段阻滯水平降低［16］，提示其在全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用中安全性高，但在麻醉藥物濃度和PCA參數(shù)選擇方面仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

SF-36量表為目前臨床中較為常用的個(gè)體生活質(zhì)量測評量表，其結(jié)果得到廣泛認(rèn)可，且使用方便［6］。本研究中，試驗(yàn)組分娩后1個(gè)月、3個(gè)月SF-36評分均高于對照組（P＜0.05），提示低背景劑量聯(lián)合大劑量PCA方案可提高足月初產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，這可能與神經(jīng)阻滯可有效降低受損神經(jīng)的痛敏感性有關(guān)。但需要注意的是，有一部分患者神經(jīng)阻滯后仍發(fā)生慢性疼痛，這可能與神經(jīng)阻滯不完全、分娩方法及分娩后干預(yù)等有關(guān)。

綜上所述，低背景劑量聯(lián)合大劑量PCA方案用于足月初產(chǎn)婦有助于減少麻醉藥物用量。雖然PCA鎮(zhèn)痛效果理想，但仍可進(jìn)一步優(yōu)化；此外，我國人群PCA劑量選擇10ml/次可能存在麻醉平面過高的風(fēng)險(xiǎn)，故仍需更大樣本量的研究加以論證。