? 中國社會科學(xué)院日本研究所助理研究員 郭 佩

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，老年失能人群的護理問題越來越引起社會關(guān)注。人口老齡化早于中國的日本在2000年就建立了長期護理保險制度。該項制度至今已經(jīng)實施20余年，數(shù)次改革著眼于控制護理保費的支出、提高護理服務(wù)質(zhì)量以及確保制度的可持續(xù)性等方面，有成效也有挑戰(zhàn)。系統(tǒng)研究其經(jīng)驗和教訓(xùn)，可以為我國構(gòu)建符合本國國情的長期護理保險制度帶來有益參考。

日本長期護理保險制度的改革與成就

日本長期護理保險制度創(chuàng)始于2000年，鼓勵老年人以自立援助為主導(dǎo)，通過將社會保險引入老年照顧中，實現(xiàn)護理的社會化。當(dāng)個人呈現(xiàn)需要護理狀態(tài)時，不再是以往的行政分配，而是個體有權(quán)選擇由護理保險提供的多樣化服務(wù)。同時，長期護理保險制度的創(chuàng)立使得老年護理可以從醫(yī)療保險中獨立出來，以期減少醫(yī)療費用的財政壓力。日語中一般用“介護”表述，“介護”的概念是一種更廣義的范圍，包括對老年人、殘疾人等有護理需求人的預(yù)防、醫(yī)療、護理、康復(fù)以及日常生活照料的援助。

日本長期護理保險制度自2000年實施以來，其間共經(jīng)歷了六次改革。為了實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展，日本政府的數(shù)次改革不僅有加強政府的監(jiān)管、重視護理預(yù)防、鼓勵居家養(yǎng)老等內(nèi)容，還有改善護理人員待遇以及調(diào)整個人自付比例等內(nèi)容。

長期護理保險制度自實施以來，盡管在第一號被保險者數(shù)量、認(rèn)定者數(shù)以及護理服務(wù)使用者數(shù)這三個方面均表現(xiàn)出增加的趨勢，但總體來看變化幅度不大，保持平穩(wěn)增長。截至2022年4月，第一號被保險者（65歲以上）人數(shù)為3590萬人，需要護理（支援）的認(rèn)定者數(shù)量則為691萬人，護理服務(wù)使用人數(shù)總計為585.8萬人。而在制度創(chuàng)始的2000年第一號被保險者人數(shù)為2165萬人，22年間增長了1.65倍；需要護理（支援）的認(rèn)定者數(shù)量為218萬人，22年間增長了3.17倍；護理服務(wù)使用者總數(shù)為192萬人，22年間增長了3.04倍。這說明，作為強制加入的全民保險，長期護理保險制度在20多年的實施過程中，越來越多的公民加入這一保障制度并從中受益，同時制度運行基本平穩(wěn)，并未出現(xiàn)特別的波動。

此外，從日本長期護理保險制度經(jīng)歷的六次改革來看，日本長期護理保險制度對于老年人護理的理念發(fā)生了積極轉(zhuǎn)變?；凇白粤⒃钡睦砟?，從最初的機構(gòu)養(yǎng)老轉(zhuǎn)為居家養(yǎng)老，并發(fā)展社區(qū)綜合護理服務(wù)中心以更好地整合資源，服務(wù)居家養(yǎng)老。隨著人口老齡化程度的加深，單靠政府、養(yǎng)老機構(gòu)的力量已捉襟見肘，護理理念逐漸轉(zhuǎn)為“自立援助”下的“在地安老”，不僅使得老年人在熟悉的環(huán)境中舒心生活和接受醫(yī)護服務(wù)，尊重其本人的意愿，也有利于減輕財政負擔(dān)。從護理服務(wù)使用類別來看，居家服務(wù)使用人數(shù)增長速度高于養(yǎng)老機構(gòu)使用人數(shù)。居家服務(wù)使用人數(shù)從2000年的129.7萬人增長至2022年的402.6萬人，22年間增長了3.1倍；養(yǎng)老機構(gòu)使用人數(shù)從2000年的62.3萬人增長到2022年95.6萬人，僅增長1.53倍。而在日本居家養(yǎng)老服務(wù)市場中，營利性組織成為重要供給主體，不僅使得居家護理服務(wù)設(shè)施數(shù)量急劇增加，而且各居家護理服務(wù)設(shè)施互相競爭，促使護理服務(wù)更加優(yōu)化。同時，在日本近些年重點推行的社區(qū)綜合照護服務(wù)體系中，非營利組織、NPO團體成為日本護理服務(wù)事業(yè)中重要的供給主體。日本內(nèi)閣府統(tǒng)計顯示，截至2020年11月底，從事“保健、醫(yī)療與福利”相關(guān)的非營利活動法人多達3萬家。此外，近期日本在護理保險制度改革中大力推進“共生社區(qū)”，鼓勵個體在社區(qū)養(yǎng)老中發(fā)揮積極作用，喚起居民的“自助”意識。

日本長期護理保險制度的改革特點

日本長期護理保險制度為日本獨立險種運行的一種制度，從2000年開始實施至今，基本保持了每三年一個動態(tài)調(diào)整的過程。隨著人口老齡化的發(fā)展、家庭規(guī)模的變遷以及護理需求的變化等，日本護理保險制度自身也在不斷完善和改進。

一是完善法律法規(guī)，加強政府監(jiān)管。日本長期護理保險制度的誕生是日本養(yǎng)老服務(wù)體系從國家福利轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌细＠闹匾獦?biāo)志。長期護理保險制度通過導(dǎo)入市場競爭機制鼓勵更多的民營企業(yè)參與老年護理服務(wù)，有效調(diào)動了市場、地方政府及非營利組織等力量，呈現(xiàn)出混合福利供給的特點。在混合福利供給中，政府履行一定職責(zé)，發(fā)揮主導(dǎo)作用，主要承擔(dān)法律制定、組織運行、資金支持、監(jiān)管問責(zé)等責(zé)任。日本每一次長期護理保險制度的改革都是在修訂法案通過基礎(chǔ)上開始實施的，法律條文對于護理保險的對象主體、服務(wù)內(nèi)容、給付條件和給付標(biāo)準(zhǔn)都有著嚴(yán)格規(guī)定，無論是護理服務(wù)經(jīng)營者還是被護理人員都能做到有法可循。

二是重視護理預(yù)防，推動成立老年失能預(yù)防體系。重視老年失能預(yù)防是日本護理保險制度改革中重要的一環(huán)。為了減緩輕度需要護理人群的服務(wù)供給和保險支出，2006年第一次改革中就已增加預(yù)防型給付，調(diào)整護理級別。到2014年第四次改革時，老年失能預(yù)防體系基本建立，失能預(yù)防的相關(guān)工作轉(zhuǎn)變?yōu)橛傻胤交鶎有姓挝唬ㄊ蓄澹┴撠?zé)，同時引進非營利組織、社會團體和個人參與老年預(yù)防護理服務(wù)，實現(xiàn)供給主體多元化。老年失能預(yù)防體系的建立可以通過對輕度失能老年人的提前健康干預(yù)提升其身心健康，從而使得潛在失能人群數(shù)量減少，在一定程度上減輕了護理保險基金給付的壓力。

三是鼓勵居家養(yǎng)老，發(fā)展社區(qū)整合型護理服務(wù)。早在第一次改革時日本政府便提出建設(shè)“社區(qū)整合型服務(wù)體系”，即以市町村地方政府為單位，鼓勵各行政區(qū)構(gòu)建相應(yīng)的社區(qū)整合服務(wù)中心，根據(jù)本地實際情況開展相關(guān)護理服務(wù)。此后在第三次、第四次改革中均多次完善和細化社區(qū)整合護理服務(wù)的內(nèi)容，具體包括：加強醫(yī)療、護理、生活援助之間的協(xié)調(diào)合作，各地要基于本地護理需求、老年人數(shù)量、特點等情況制訂具有本地特色的護理保險服務(wù)計劃；建立24小時巡回型護理服務(wù)和隨時應(yīng)對型護理服務(wù)體系，為中度、重度需要護理的老年人提供居家生活支持。同時，厚生勞動省將消費稅增收部分用于支持各都道府縣創(chuàng)設(shè)新的專項基金，以促進各地醫(yī)療與護理的配合協(xié)作，包括病床的功能分化、居家醫(yī)療與護理的實施等。2017年第五次改革時日本政府提出要推動實現(xiàn)地域共生社會，即以社區(qū)為中心，整合社會福祉法、護理保險法、殘疾人綜合援助法以及兒童福祉法等多項福利措施，構(gòu)建老年人與殘疾人均可享受服務(wù)的“共生型護理服務(wù)機構(gòu)”。

四是根據(jù)收入調(diào)整被保險者自付比例，減輕財政負擔(dān)。2014年第四次改革開始關(guān)注不同收入老人的費用承擔(dān)情況，實現(xiàn)費用負擔(dān)的可及性與公平性。具體表現(xiàn)為：提高第一號被保險人的護理費用繳納比例（從17%提高至22%）；降低第二號被保險人的護理費用繳納比例（從原來的33%下降到28%）；針對個人收入超過160萬日元及以上的高收入人群，個人承擔(dān)費用由原來的10%提高至20%。在2017年第五次改革時，再次根據(jù)收入調(diào)整被保險者的自付比例，并將自付比例從過去的最高20%提高至30%。而到第六次改革時日本政府再次提出，從2021年8月起提高高額護理服務(wù)費的上限額度。在2021年7月之前，高額護理服務(wù)費的個人負擔(dān)上限為44400日元，但之后這一政策變更為根據(jù)年收入來決定不同梯度的上限額，最高可提高到140100日元。

日本長期護理保險制度的改革鏡鑒

當(dāng)下我國也在廣泛試點長期護理保險，原本長期護理保險在覆蓋人群、籌資渠道、保障范圍及水平等方面并無通用模式，而日本在長期護理保險制度改革中的一些經(jīng)驗和教訓(xùn)值得我國借鑒。

一是建立以政府為主導(dǎo)的多元籌資機制，關(guān)注不同收入人群的可負擔(dān)性。搭建可持續(xù)發(fā)展的籌資機制是護理保險制度發(fā)展的關(guān)鍵要素，借鑒日本的經(jīng)驗，我國在長期護理保險制度構(gòu)建初期也要設(shè)定合理的籌資模式和參保人群范圍，并設(shè)置合理的評估模式?？梢圆捎美圻M性的費用增收方式，階段性提高個人費用承擔(dān)比例，并按照個人和家庭的不同年收入增加一定程度的服務(wù)費用，以此緩解各階段的財政支出壓力。同時要盡可能地設(shè)計更具激勵性、更可持續(xù)發(fā)展的籌資模式，關(guān)注不同收入人群的繳費比例，以實現(xiàn)制度的動態(tài)平衡。

二是服務(wù)給付傾向于家庭護理，推進基于社區(qū)層面的整合型照料。我國仍需加大對居家和社區(qū)養(yǎng)老的扶持力度，補齊相關(guān)不足和短板。同時也應(yīng)開展需求調(diào)查，推動護理服務(wù)項目的設(shè)立從供給側(cè)牽動轉(zhuǎn)為需求側(cè)牽動。建立多元化、個性化服務(wù)項目清單，可通過向社會招標(biāo)的方式進行，不斷推進社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。例如，開展對社區(qū)高齡獨居老人的定期巡訪；充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的作用，切實為居家養(yǎng)老人群提供健康綠色通道。進一步完善基于社區(qū)層面的老年整合照料體系。整合照料服務(wù)也可采用外包的形式委托外部經(jīng)營，但要做好橫向與縱向的整合。從橫向來看，需要將醫(yī)療、護理、保健、日常照料進行整合；從縱向看，要將“初級照料”與“次級照料”相整合，協(xié)調(diào)相關(guān)部門對資金、人員、政策進行保障性整合。

三是重視預(yù)防在長期護理服務(wù)體系中的重要意義。探索建立符合我國國情的老年失能預(yù)防體系，包括準(zhǔn)入界定、級別劃分、全過程指導(dǎo)、合理評估等。老年失能預(yù)防體系可以搭建在以社區(qū)為中心的綜合支援平臺上，整合現(xiàn)有老年基層醫(yī)療、護理、生活援助，并將老年失能預(yù)防作為其中重要的部分開展。在護理級別認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，將中度、重度需要護理的人群納入護理保險給付中，輕型需要護理人群可以作為預(yù)防對象納入失能預(yù)防體系中，資金來源可以由政府專項支持，或者由社會捐贈等多方面籌集。同時，對于科學(xué)合理推進預(yù)防的社區(qū)護理中心或者居家養(yǎng)老服務(wù)中心，可以設(shè)置一定指標(biāo)的獎勵，將老年預(yù)防成果作為社區(qū)綜合援助中心的重要指標(biāo)予以評估。