姜 偉,萬(wàn)紅棉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014;2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250012)

壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence,SUI)是一種常見的盆底功能障礙性疾病,患者在運(yùn)動(dòng)、打噴嚏或咳嗽等腹壓突然增加的情況下, 會(huì)出現(xiàn)不自主的尿液溢出[1-2]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)SUI在我國(guó)女性中發(fā)生率為18.9%,隨著年齡增加而增加,50～59歲達(dá)到高峰,占患病總?cè)藬?shù)的28.2%,此后發(fā)病率逐漸降低[3]。除年齡、種族外,分娩、妊娠、肥胖及更年期等對(duì)SUI的發(fā)生有很大影響[3-5]。對(duì)于輕度或排斥手術(shù)治療的SUI患者常采用保守治療,包括物理治療、子宮托、行為治療、藥物治療、中醫(yī)治療和激光治療。目前,物理治療多以盆底肌訓(xùn)練(Pelvic floor muscle training,PFMT)為主,PFMT是SUI女性最常用的物理療法,且沒有明顯的副作用,相關(guān)研究[5-6]表明PFMT的短期有效率可達(dá) 50%～75%。針灸治療該病具有綠色經(jīng)濟(jì)、安全有效與副作用小的特點(diǎn),可有效改善輕度SUI癥狀,提高患者的生活質(zhì)量[7]。本研究旨在探討橫骨三針聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練對(duì)輕中度女性壓力性尿失禁的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2021年11月—2022年11月濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院收治的輕中度SUI患者66例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組33例,兩組患者年齡、病程對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②輕中度的SUI患者;③年齡20～70歲女性輕中度SUI患者;④患者知情并自愿加入試驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因其他原因?qū)е履蚴Ы颊?②接受過相應(yīng)?？浦委熣?③合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病或泌尿系統(tǒng)疾病者;④妊娠期、哺乳期或備孕的女性;⑤生活不能自理者,懼怕針灸或者拒絕配合治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 予盆底肌訓(xùn)練,治療前由本科室專業(yè)醫(yī)師及護(hù)師向患者講解專業(yè)盆底肌解剖學(xué)知識(shí),指導(dǎo)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的盆底肌收縮訓(xùn)練,此后由患者自行于家中進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練,每天至少訓(xùn)練3組。操作方法:訓(xùn)練前令患者排空膀胱,取平臥位,膝蓋彎曲,雙腳平放,令患者均勻呼吸,吸氣時(shí)主動(dòng)收縮肛周肌肉并維持該動(dòng)作5～10 s,呼氣時(shí)放松,休息10～15 s進(jìn)行第2次訓(xùn)練,每組進(jìn)行10次訓(xùn)練,3次/d。指導(dǎo)患者在進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練時(shí)感受尿道括約肌恥骨、尾骨肌收縮的部位及感覺。每周鍛煉5次,5次為1個(gè)療程,每個(gè)療程之間休息2 d,共治療8個(gè)療程。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加橫骨三針針法治療。取穴:曲骨、橫骨,前正中線上,恥骨聯(lián)合上緣的中點(diǎn)為曲骨穴,肚臍直下5寸,旁開0.5寸為橫骨穴[9]。根據(jù)導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn),兩穴均以押手揣穴取之,壓痛最明顯處為穴位所在(多在恥骨聯(lián)合及兩側(cè)恥骨處)。操作方法:治療前囑患者排空膀胱,取仰臥位,充分暴露恥骨部,常規(guī)消毒。曲骨穴選用0.30 mm×65 mm一次性毫針,采用指切進(jìn)針法,直刺約50 mm,針至韌帶或纖維軟骨盤有澀滯感時(shí)停止進(jìn)針,以局部有刺痛感或向會(huì)陰部放射為佳。同法再針刺橫骨穴,針尖朝向曲骨穴,刺向恥骨,深度約55 mm,以局部有刺痛感或向會(huì)陰部或大腿內(nèi)側(cè)放射為佳。留針30 min。1次/d,每周治療5次,5次為1個(gè)療程,共治療8個(gè)療程。

2 療效觀察

2.1 1 h尿墊試驗(yàn)

1 h尿墊試驗(yàn)[10-11]根據(jù)國(guó)際尿控學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)流程完成,具體操作:令患者穿戴尿墊,15 min內(nèi)飲入500 mL水,然后進(jìn)行各種劇烈運(yùn)動(dòng),包括上下樓梯、咳嗽和跑步等,最后重新對(duì)尿墊進(jìn)行稱重,并計(jì)算與試驗(yàn)前的干凈尿墊重量差值,從而計(jì)算患者1 h的漏尿量。

2.2 平均72 h漏尿頻次

采用72 h排尿日記卡記錄SUI患者連續(xù)3 d的漏尿次數(shù),以觀察治療前、治療4周與治療8周的平均漏尿次數(shù)的變化。

2.3 國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)

國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)[12-13]用以記錄SUI患者的漏尿次數(shù)、漏尿量、對(duì)生活的影響程度及發(fā)生漏尿的時(shí)間4項(xiàng)內(nèi)容,總分21分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明尿失禁癥狀越重,對(duì)患者日常生活影響越大。

2.4 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)

漢密頓抑郁量表(HAMD)[14-15]是被推薦為抑郁量表中的標(biāo)準(zhǔn)量表,共有17個(gè)條目,條目4、5、6、12、13與14采用0～2級(jí)評(píng)分(0=無(wú);1=輕度～中度;2=重度),其他條目采用0～4級(jí)評(píng)分(0=無(wú);1=輕度;2=中度;3=重度;4=極重度),評(píng)分越高表明抑郁程度越嚴(yán)重。

2.5 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[8]對(duì)SUI患者治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià),治愈:治療后尿失禁癥狀消失,尿墊試驗(yàn)結(jié)果(-);顯效:治療結(jié)束后癥狀改善,1 h漏尿量較治療前減少超過50%;有效:治療結(jié)束后癥狀改善,1 h漏尿量較治療前減少低于50%;無(wú)效:治療后尿失禁自覺癥狀無(wú)改善,1 h漏尿量較治療前無(wú)改善。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.7 結(jié)果

2.7.1 平均72 h漏尿頻次、1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較 兩組治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療4周后漏尿量、漏尿次數(shù)改善不明顯,治療8周后得到明顯改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量、平均72 h漏尿頻次比較

2.7.2 ICI-Q-SF、HAMD評(píng)分比較 兩組治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療4周后ICIQ-SF、HAMD評(píng)分較前改善不明顯,治療8周后得到明顯改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者ICIQ-SF、HAMD評(píng)分比較

2.7.3 臨床療效比較 治療8周后,對(duì)照組總有效率為84.85%,觀察組為93.94%,觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

在日常生活中SUI較許多慢性病更為普遍,卻在很大程度上被低估,相對(duì)于其他各種原因?qū)е碌哪蚴Ы?SUI更容易介入治療,治療方法簡(jiǎn)單有效,但部分女性對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足,拒絕尋求醫(yī)療建議,原因如下:①認(rèn)為SUI是人體正常衰老及生殖的一部分;②尷尬;③認(rèn)為本病是不可補(bǔ)救的[16]。研究表明本病的患病率為15.2%,咨詢率僅為30.7%,并在SUI癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)焦慮情緒,進(jìn)而出現(xiàn)社交恐懼、社交孤立和性行為改變等行為,甚至導(dǎo)致抑郁癥,從而影響本病的治療與康復(fù)[17]。

壓力性尿失禁(SUI)屬于中醫(yī)學(xué)“膀胱咳”“遺尿”的范疇[18-19],筆者認(rèn)為本病病位在膀胱,為腎所主,病機(jī)為腎氣虧虛、膀胱氣化失司,需從腎與膀胱的角度論治輕中度SUI,故針刺分別歸屬于任脈和腎經(jīng)的曲骨、橫骨。曲骨、橫骨為治療輕中度SUI要穴、效穴[20-21],筆者認(rèn)為取穴不可拘泥于標(biāo)準(zhǔn)定位,應(yīng)以揣穴為主,以壓痛處為穴位所在,進(jìn)針深刺至韌帶或纖維軟骨盤,以針下“痛”“放射”為要[21]。曲骨穴首載于《針灸甲乙經(jīng)》,曰:“曲骨,在橫骨上、中極下一寸,毛際陷者中,動(dòng)脈應(yīng)手,任脈、足厥陰之會(huì),刺入一寸五分”,曲骨為古代解剖名詞,指彎曲之恥骨,聯(lián)系現(xiàn)代解剖學(xué)的認(rèn)識(shí),曲骨穴位于恥骨聯(lián)合的彎曲之上[22-23]。曲骨穴屬任脈,東垣云:“任脈起于會(huì)陰,根于曲骨”,《素問·骨空論》記載:“任脈為病,男子內(nèi)結(jié)七疝,女子帶下瘕聚”,又有“經(jīng)脈所過,主治所及”,任脈起于胞中,經(jīng)過膀胱,故通過毫針深刺刺激曲骨穴,可調(diào)動(dòng)任脈經(jīng)氣,收攝異常積聚、排泄的尿液。曲骨穴為任脈與足厥陰肝經(jīng)的交會(huì)處,可交通任脈與足厥陰肝經(jīng)經(jīng)氣,《靈樞·經(jīng)脈》載:“是主肝所生病者,胸滿,嘔逆,飧泄,狐疝,遺溺,閉癃?！惫蚀碳で茄赏瑫r(shí)調(diào)動(dòng)任脈和足厥陰肝經(jīng)經(jīng)氣,收攝尿液。橫骨為足少陰腎經(jīng)腧穴,位于曲骨穴旁開五分,古代醫(yī)家常將橫骨作為曲骨穴之別稱,如《類經(jīng)》注:“橫骨,陰毛中曲骨也”,筆者以前者為基準(zhǔn)論述橫骨穴。橫骨穴下方為病變器官,且為腎經(jīng)腧穴,《素問·逆調(diào)論》云:“腎者水臟,主津液”,腎為水臟,膀胱為水腑,通過刺激橫骨穴,可推動(dòng)腎中精氣的蒸騰汽化,控?cái)z人體尿液的輸布。針刺過程中為考慮安全性,應(yīng)囑咐患者排空膀胱,嚴(yán)謹(jǐn)把握針刺深度,現(xiàn)代醫(yī)者多認(rèn)為本穴不應(yīng)深刺,《針灸學(xué)》[9]中記載曲骨穴針刺0.5～1寸,唐娟等[24]報(bào)道:不同體型、年齡的患者由輕到重的針刺深度大體應(yīng)保持在25～40 mm?！夺樉募滓医?jīng)》記載:“刺入一寸五分”;《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》記載:“針入二寸”,可見古代醫(yī)家與現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于曲骨穴針刺深度的認(rèn)識(shí)各有不同[25],筆者認(rèn)為在囑患者排空膀胱的前提下,根據(jù)患者體型深刺40～50 mm,可以達(dá)到最佳療效。

盆底肌訓(xùn)練(PFMT),又被稱為Kegel運(yùn)動(dòng),由美國(guó)婦科醫(yī)生阿諾德·凱格爾(Arnold Kegel)創(chuàng)立,該運(yùn)動(dòng)常被推薦用于壓力型和混合型尿失禁的治療及預(yù)防,當(dāng)前被視為治療輕中度SUI的一線治療手段,科學(xué)有效的PFMT可改善盆腔內(nèi)器官和組織(膀胱、膀胱頸與尿道等)的功能,在盆底肌肉收縮的過程中,可使尿道收縮,增加尿道內(nèi)壓力,使盆底肌肉更加適應(yīng)腹壓的變化。其次,科學(xué)系統(tǒng)的肌肉活動(dòng)是改善肌肉的解剖和功能損傷的最佳方法,故在專業(yè)醫(yī)師、護(hù)師指導(dǎo)下的PFMT可有效改善患者盆底肌肉功能,以緩解尿失禁癥狀[26]。多項(xiàng)研究[27-29]表明PFMT是一種有效的非手術(shù)干預(yù)SUI的治療手段,可有效改善輕中度SUI患者的臨床癥狀、焦慮情緒與生活質(zhì)量,可以作為單一或聯(lián)合療法治療輕中度SUI,且相關(guān)研究表明[30-31]單純針刺優(yōu)于盆底肌訓(xùn)練,針灸聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練優(yōu)于單純針刺和盆底肌訓(xùn)練,故采用橫骨三針聯(lián)合PFMT可在一定程度上治療輕中度SUI。

本研究通過評(píng)價(jià)橫骨三針聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練干預(yù)治療輕中度SUI,可見在PFMT的基礎(chǔ)上增加橫骨三針針法,在第4周患者癥狀有所改善,在第8周達(dá)到了較好的預(yù)期療效,提高了患者的生活質(zhì)量。綜上所述,橫骨三針聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練可在一定程度上改善輕中度SUI患者漏尿量、漏尿次數(shù)、焦慮情緒及生活質(zhì)量,療效較佳,進(jìn)一步證實(shí)了該療法治療輕中度SUI的臨床有效性,為輕中度SUI的保守治療提供一種新思路,但仍存在短期療效欠佳和盆底肌訓(xùn)練不規(guī)范、難以長(zhǎng)期堅(jiān)持等問題,有待進(jìn)一步研究。