段文強(qiáng),王利剛,羅樹軍

(北京懷柔醫(yī)院,北京 101400)

鈣化性岡上肌腱炎為常見肩關(guān)節(jié)病變,由多種原因引起的岡上肌腱鈣質(zhì)沉積,以疼痛、活動受限為主要特征,多見于成年女性[1-2]。藥物治療雖可緩解癥狀,但仍有部分患者治療效果欠佳。超聲引導(dǎo)下針刀松解抗炎注射治療首先在超聲下準(zhǔn)確穿刺,松解炎性粘連組織、清除鈣化病灶,而后注射抗炎藥物,發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛與改善微循環(huán)等作用[3-5]。但患者局部長期處于疾病狀態(tài)下,治療后恢復(fù)仍是一項重要課題。本研究為加快超聲引導(dǎo)下針刀松解抗炎注射后恢復(fù),聯(lián)合針刺“肩三針”治療,觀察對鈣化性岡上肌腱炎患者恢復(fù)情況、肩關(guān)節(jié)功能等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2022年5月本院收治的鈣化性岡上肌腱炎患者180例。采用隨機(jī)數(shù)字表法,分為研究組(90例)、對照組(90例)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實用骨科學(xué)》中鈣化性岡上肌腱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:①肩關(guān)節(jié)明顯壓痛點,主要在肱骨大結(jié)節(jié)止點附近;②肩關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛及繼發(fā)肩關(guān)節(jié)活動度下降;③X線檢查證實鈣化病灶存在。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合鈣化性岡上肌腱炎診斷標(biāo)準(zhǔn);②單側(cè)發(fā)病;③患肩活動受限;④患者知情本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠期、哺乳期女性;②免疫功能、凝血功能異常者;③合并其他原因引起肩部疼痛患者,如肱二頭肌長頭肌腱損傷、肩袖損傷等;④嚴(yán)重心、肝與腎功能異常者;⑤肩關(guān)節(jié)局部感染、腫瘤以及接受過手術(shù)者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 采用超聲引導(dǎo)下針刀松解抗炎注射治療?？寡鬃⑸湟?配置2%鹽酸利多卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H31021072)1 mL、醋酸曲安奈德注射液(國藥準(zhǔn)字H33020825,浙江仙琚制藥股份有限公司)10 mg、維生素B12注射液(國藥準(zhǔn)字H12020387,天津金耀藥業(yè)有限公司)1 mL和0.9%NaCl(國藥準(zhǔn)字H20043271,中國大冢制藥有限公司)2 mL備用。取坐位,局部麻醉,超聲探頭置于患肩,定位鈣化病灶,標(biāo)記穿刺點。采用漢章針刀(0.8 mm×50 mm,保定華有醫(yī)療器械有限公司),刀口沿病變處肌腱組織縱軸以平行角度刺入,到達(dá)鈣化灶后,局部反復(fù)穿刺充分刺碎,病灶內(nèi)沉積鈣鹽,通透剝離法將病灶處軟組織自骨面剝離,鈣化灶與周圍粘連軟組織充分剝離,直至超聲顯示強(qiáng)回聲團(tuán)分散、消失,取出針刀,向病灶內(nèi)注射預(yù)配置的抗炎注射液2 mL。術(shù)畢,常規(guī)無菌包扎。麻醉消失后開始被動功能訓(xùn)練,被動功能訓(xùn)練持續(xù)30 d。

1.5.2 研究組 采用針刺“肩三針”聯(lián)合超聲引導(dǎo)下針刀松解抗炎注射治療:先行超聲引導(dǎo)下針刀松解抗炎注射治療,治療后第3天行針刺治療,取肩髃、肩前與肩髎穴處皮膚常規(guī)消毒,采用直刺平補(bǔ)平瀉法,深度13～20 mm,得氣后留針30 min,連續(xù)治療7 d為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度 治療后隨訪6個月,分別于治療前、治療后3個月和治療后6個月采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale,VAS)[7]評估,0～10分,分值越高代表疼痛程度越重。

1.6.2 肩關(guān)節(jié)功能 分別于治療前、治療后3個月和治療后6個月采用美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(University of California at LosAngeles shoulder rating scale,UCLA)[8]評估,包括功能10分,前屈力量測試5分,患者滿意度5分,疼痛10分,主動前屈活動度5分,分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.6.3 肩關(guān)節(jié)活動度 于治療前、治療后3個月和治療后6個月采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)[9]評估,滿分100分,包括疼痛(15分)、功能活動(20分)、肌力(25分)和肩關(guān)節(jié)活動度(40分),分值越高代表肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.6.4 疼痛介質(zhì) 于治療前、治療后3個月和治療后6個月,取空腹靜脈血3 mL,離心取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定P物質(zhì)(Substance P,SP)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)。

1.6.5 恢復(fù)情況 觀察統(tǒng)計術(shù)后鈣化灶消失時間、水腫消失時間、疼痛消失時間與活動功能恢復(fù)時間。

1.6.6 不良反應(yīng) 統(tǒng)計治療與隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分比較

隨訪6個月,未出現(xiàn)失訪病例。兩組治療前、治療后6個月VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,兩組治療后3個月、6個月VAS評分均降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與對照組比較,研究組治療后3個月VAS評分較低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組VAS評分比較

2.2 兩組患者UCLA評分比較

兩組患者治療前、治療后6個月UCLA評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,兩組患者治療后3個月、6個月UCLA評分均升高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與對照組比較,研究組治療后3個月UCLA評分較高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者UCLA評分比較

2.3 兩組患者Constant-Murley評分比較

兩組患者治療前、治療后6個月Constant-Murley評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,兩組患者治療后3個月、6個月Constant-Murley評分均升高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與對照組比較,研究組治療后3個月Constant-Murley評分較高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者Constant-Murley評分比較

2.4 兩組患者血清SP、5-HT水平比較

兩組治療前、治療后6個月血清SP、5-HT水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后3個月、6個月血清SP及5-HT水平均降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);研究組治療后3個月血清SP、5-HT水平均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組患者疼痛介質(zhì)指標(biāo)比較

2.5 兩組患者恢復(fù)情況比較

研究組術(shù)后鈣化灶消失時間、水腫消失時間、疼痛消失時間與活動功能恢復(fù)時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表6。

表6 兩組患者恢復(fù)情況比較

2.6 兩組患者不良反應(yīng)情況

兩組治療、隨訪期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

鈣化性岡上肌腱炎形成機(jī)制目前尚未完全明確,多數(shù)患者存在長期勞損性疾病史,長期勞損后致肩部形成慢性損傷,造成鈣鹽積聚,長久刺激肩峰滑囊,形成本病。報告顯示,3年內(nèi)大部分鈣化灶可被吸收,但所需時間久,反復(fù)發(fā)作的疼痛、活動受限,對患者生活、工作造成嚴(yán)重影響[10-11]。目前,鈣化性岡上肌腱炎治療方法較多,通?？梢姳Ｊ刂委?、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等,部分治療效果欠佳,且手術(shù)治療具有一定創(chuàng)傷性,對患者正常生活、工作影響較大。

小針刀療法是傳統(tǒng)針刺療法結(jié)合西醫(yī)手術(shù)療法產(chǎn)生的新型治療手段,傳統(tǒng)針刀在非可視條件下操作,有損傷神經(jīng)、血管等風(fēng)險[12-13]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,針刀在超聲引導(dǎo)下能避開血管神經(jīng),在辨清病變組織的基礎(chǔ)上到達(dá)靶點穿刺定位目的,已在肩背部、腰腿部等多種疾病中取得良好治療效果[14-17]。超聲引導(dǎo)下針刀松解治療鈣化性岡上肌腱炎,可將鈣化灶切碎,使其被吸收,從而解除病灶,恢復(fù)活動功能[18-20]。高小平等[21]采用超聲引導(dǎo)下細(xì)針改良小針刀治療肩袖鈣化性肌腱炎,結(jié)果顯示能明顯減輕疼痛程度、改善肩關(guān)節(jié)功能,效果顯著。本研究在針刀松解后立即進(jìn)行抗炎注射,以發(fā)揮改善微循環(huán)、消炎止痛作用。但仍需關(guān)注治療后恢復(fù)狀態(tài),治療后若恢復(fù)不良則直接影響治療效果。

中醫(yī)學(xué)理論將鈣化性岡上肌腱炎歸屬于“肩痹”“筋痹”“痹證”等范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論》中記載:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹?！薄端貑枴け哉摗吩?“勞傷筋骨,肩背疼痛”。鈣化性岡上肌腱炎患者多有肝腎羸弱、氣虛血瘀之證。肝血虛耗,筋脈失養(yǎng),腎藏精,精氣養(yǎng)肝,腎虛則肝弱,加之外力使經(jīng)脈受損,脈絡(luò)阻滯,氣血運行不暢,瘀血、痰濁互結(jié)于受損筋腱,則成本病?！凹缛槨背鲎浴锻秆ㄅc集合穴》,用于治療肩周炎、肩關(guān)節(jié)周圍軟組織疾病等。肩髃屬手陽明大腸經(jīng),位于肩關(guān)節(jié),并與陽蹺脈相交會,正當(dāng)肩峰、臑臂前廉疼痛區(qū);肩髎屬手少陽三焦經(jīng),正當(dāng)肩背痛、肩胛痛及肩臑肘臂外側(cè)疼痛;肩前正當(dāng)肩前結(jié)節(jié)間溝處疼痛。取肩三針,直接刺激引起肩關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙的肌肉,可化瘀止痛、舒筋活絡(luò)、行氣活血和通利關(guān)節(jié)。沈袁等[22]研究發(fā)現(xiàn),與常規(guī)針灸推拿療法相比,“肩三針”恢刺法配合牽張手法應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)周圍炎治療,改善肩關(guān)節(jié)功能效果更佳。張立儉等[23]采用溫針灸“肩三針”結(jié)合體外沖擊波治療勞損性岡上肌腱炎,在減輕疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能方面取得良好療效。本研究采用針刺“肩三針”聯(lián)合超聲引導(dǎo)下針刀松解抗炎注射治療,結(jié)果顯示治療后3個月研究組VAS評分低于對照組,UCLA評分、Constant-Murley評分高于對照組,表明聯(lián)合治療能有效緩解疼痛,改善肩關(guān)節(jié)功能。超聲引導(dǎo)下針刀松解抗炎注射,充分發(fā)揮藥物消炎鎮(zhèn)痛和針刀解除炎性粘連組織、清除鈣化病灶作用。配合針刺“肩三針”,能夠疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血,可快速解除患肩疼痛,改善肩關(guān)節(jié)功能。進(jìn)一步分析作用機(jī)制,對血清SP、5-HT進(jìn)行檢測,其中SP為神經(jīng)肽,廣泛存在于神經(jīng)纖維,具有傳導(dǎo)疼痛信號作用,參與痛覺傳遞[24];5-HT是一種具有強(qiáng)致痛作用的經(jīng)典外周致痛遞質(zhì),其水平與疼痛程度呈正相關(guān)[25]。本研究中研究組治療后3個月血清SP、5-HT水平均低于對照組,說明針刺“肩三針”聯(lián)合超聲引導(dǎo)下針刀松解抗炎注射治療可能通過抑制疼痛因子釋放,從而減輕疼痛。此外,本研究中研究組術(shù)后鈣化灶消失、活動功能恢復(fù)、水腫消失與疼痛消失等時間均短于對照組,說明針刺治療能縮短超聲引導(dǎo)下針刀松解抗炎注射治療后恢復(fù)時間,促進(jìn)患者盡早康復(fù)。

綜上所述,針刺“肩三針”聯(lián)合超聲引導(dǎo)下針刀松解抗炎注射治療鈣化性岡上肌腱炎能下調(diào)SP、5-HT水平,減輕疼痛,改善肩關(guān)節(jié)功能、肩關(guān)節(jié)活動度,且治療后恢復(fù)快,安全性良好。下一步將開展多中心、大樣本試驗,以期進(jìn)一步深入探討。