茅 偉,李成龍,吳海洋,張國(guó)慶,張君宇,張利達(dá),韓 為,王 穎

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230001;3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院,廣東 廣州 510370)

貝爾氏面癱(Bell’s palsy,BP)作為神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,以單側(cè)額紋消失、目合困難和口角歪向健側(cè)為主要表現(xiàn),各年齡段普遍易感且具有一定自限性[1]。面對(duì)度過(guò)急性期而未自愈的患者,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要圍繞面神經(jīng)損傷予以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等,常因病程時(shí)間延長(zhǎng)而后期恢復(fù)造成困難[2]。針刺作為BP傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)療法,在提高治愈率、縮短病程和減少后遺癥等方面療效顯著[3]。關(guān)于針刺治療過(guò)程中頻次的選擇多憑醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)患雙方工作時(shí)間而定,常因選擇不恰當(dāng)而遺留不同程度后遺癥,嚴(yán)重影響患者今后生活質(zhì)量。因此,盡早明確恢復(fù)期BP患者最佳針刺頻次具有重要意義。

患者年齡作為影響針刺療效另一重要因素,卻鮮有將年齡納入針刺頻次與臨床療效二者關(guān)系的研究。為了避免醫(yī)療資源浪費(fèi),選擇經(jīng)濟(jì)有效的治療方案,在前期研究基礎(chǔ)上[4],本研究通過(guò)觀察每日針刺1次與隔日針刺1次療效差異,并利用回顧性分析初步判斷恢復(fù)期BP青年型、中年型及老年型患者最佳針刺頻次,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2022年6月—2022年11月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科門診招募患者。本研究為平行設(shè)計(jì)、差異性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),每日組和隔日組比例為1∶1,主要結(jié)局指標(biāo)為Sunnybrook量表評(píng)分。根據(jù)樣本量估算公式[4]:

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)病學(xué)》特發(fā)性面神經(jīng)麻痹[5]:患側(cè)面部表情肌癱瘓,額紋消失,不能皺額蹙眉,眼裂不能閉合或閉合不全。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《針灸學(xué)》“面癱”[6]:口角向健側(cè)歪斜,露睛流淚,額紋消失,患側(cè)鼻唇溝變淺或消失。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②單側(cè)首次發(fā)病,病程1周～3個(gè)月;③年齡18～80歲;④H-B評(píng)級(jí)≥Ⅳ級(jí);⑤患者了解本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究前存在診療指南以外治療方式者;②亨特綜合征;③經(jīng)CT或MRI明確為中樞性面癱;④由醫(yī)源性、化學(xué)性或外傷所致繼發(fā)周圍性面癱;⑤妊娠期和哺乳期婦女;⑥血糖控制不佳者;⑦合并心、肝、腎和凝血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者;⑧無(wú)法正常配合者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療期間自行加用其他治療者;②因故未按方案治療者;③經(jīng)判定應(yīng)退出治療者。

1.6 中止標(biāo)準(zhǔn)

①針刺過(guò)程中造成嚴(yán)重傷害;②過(guò)程中出現(xiàn)病情變化如面肌痙攣等不適合當(dāng)前療法者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

2.1.1 健康生活指導(dǎo) ①保持心態(tài)平和,面部防寒保暖;②患側(cè)面部熱敷不少于30 min/d;③睡眠時(shí)間≥于7 h/d;④電子產(chǎn)品用眼時(shí)間<1 h/d[7]。

2.1.2 基礎(chǔ)藥物治療 期間均口服甲鈷胺片[彌可保,衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107,每片0.5 mg],1片/次,3次/d;④患側(cè)眼部有不適感者加用復(fù)發(fā)硫酸軟骨素滴眼液[潤(rùn)潔,山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20040653,每瓶5 mL],2～3滴/次,需要時(shí)滴眼[2]。

2.1.3 肌肉功能訓(xùn)練 每日進(jìn)行皺額、蹙眉等8個(gè)動(dòng)作功能訓(xùn)練,每個(gè)動(dòng)作最大幅度保持12 s左右休息5 s為一組,每次4組,每天早晚各1次[8]。

2.2 針刺治療

2.2.1 每日組 在基礎(chǔ)治療上,由參與針灸臨床工作3年以上的中醫(yī)師進(jìn)行針刺治療。取穴:參照《針灸學(xué)》面癱[6];定位參照《經(jīng)穴名稱與定位》(GB/T12346-2021)[9]。主穴:患側(cè)陽(yáng)白、攢竹、四白、顴髎、地倉(cāng)和頰車,健側(cè)合谷,雙側(cè)足三里。配穴:目合困難加患側(cè)魚(yú)腰;人中溝歪斜加水溝;鼻唇溝變淺加患側(cè)迎香。操作:患者取仰臥位,穴位局部選用75%乙醇常規(guī)消毒,選用規(guī)格為0.25 mm×25 mm及0.30 mm×40 mm一次性針灸針,攢竹透刺陽(yáng)白、陽(yáng)白透刺魚(yú)腰和地倉(cāng)透刺頰車,均以針尖與皮膚呈15°～30°角透刺15～25 mm;合谷直刺15～25 mm;足三里直刺25～35 mm;其余諸穴直刺8～15 mm;足三里行高頻率(120 次/min)提插補(bǔ)法,其余諸穴均采用捻轉(zhuǎn)法平補(bǔ)平瀉,捻轉(zhuǎn)角度90°～180°,得氣后留針30 min,期間每10 min行針1次,每次持續(xù)1 min左右。1次/d,共治療4周。

2.2.2 隔日組 在基礎(chǔ)治療上,予以針刺治療。隔日針刺1次,針刺取穴、操作、療程及治療師專業(yè)背景等均同每日組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 主要觀察指標(biāo) Sunnybrook(多倫多)面神經(jīng)功能評(píng)分[10]:于治療前后評(píng)分,總分0～100分,評(píng)分越高代表面神經(jīng)功能越好。

3.1.2 次要觀察指標(biāo) ①House-Brackmann(H-B)面神經(jīng)功能評(píng)級(jí)[11]:于治療前后進(jìn)行評(píng)級(jí),從面肌靜態(tài)是否對(duì)稱,運(yùn)動(dòng)程度及有無(wú)聯(lián)動(dòng)現(xiàn)象將面神經(jīng)功能依次劃分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)。評(píng)級(jí)越高代表受損面神經(jīng)恢復(fù)越差,面肌狀態(tài)越差。②面部殘疾指數(shù)(FDI)量表評(píng)分[12]:包括軀體功能(FDIp)及社會(huì)生活功能(FDIs)兩方面,于治療前后評(píng)分,其中FDIp包含5項(xiàng),每項(xiàng)4個(gè)等級(jí),相應(yīng)功能障礙從重到輕分別計(jì)2～5分,總分=(5題累積得分-5)×5,評(píng)分越高代表相應(yīng)軀體功能障礙越輕;FDIs包含5項(xiàng),每項(xiàng)6個(gè)等級(jí),相應(yīng)功能障礙從輕到重分別計(jì)1～6分,總分=(5題累計(jì)得分-5)×4,評(píng)分越高代表社會(huì)生活能力越差。

3.1.3 安全性評(píng)價(jià) 觀察并記錄兩組患者治療過(guò)程中出現(xiàn)如血腫、感染和暈針等不良反應(yīng)。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》制定療效標(biāo)準(zhǔn)[13],根據(jù)治療前后Sunnybrook量表評(píng)分,并借助療效指數(shù)進(jìn)行評(píng)定。療效指數(shù)=[(治療后Sunnybrook評(píng)分-治療前Sunnybrook評(píng)分)÷治療前Sunnybrook評(píng)分]×100%。治愈:療效指數(shù)≥45%;顯效:30%≤療效指數(shù)<45%;有效:15%≤療效指數(shù)<30%;無(wú)效:療效指數(shù)<15%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組恢復(fù)期BP患者一般資料比較 共收集184例門診患者,每組92例。共脫落18例,其中每日組脫落8例,隔日組脫落10例,均為依從性差退出治療,脫落率為9.8%。實(shí)際納入166例,每日組84例(青年型29例、中年型27例和老年型28例),隔日組82例(青年型28例、中年型28例和老年型26例)。各組患者性別、年齡、病程及病位基線資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1～2。

3.4.2 各組恢復(fù)期BP患者治療前后Sunnybrook評(píng)分比較 治療前,各組患者Sunnybrook評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后,各患者Sunnybrook評(píng)分較治療前升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且每日組升高幅度大于隔日組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中每日組青年型Sunnybrook評(píng)分升高幅度高于隔日組青年型,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);每日組中老年型評(píng)分變化與隔日組中老年型比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3～4。

表3 兩組恢復(fù)期BP患者治療前后Sunnybrook評(píng)分比較

表4 各組恢復(fù)期BP患者治療前后Sunnybrook評(píng)分比較回顧性分析

3.4.3 各組恢復(fù)期BP患者治療前后H-B評(píng)級(jí)比較 治療前,各組患者H-B評(píng)級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后,各組患者H-B評(píng)級(jí)均較治療前改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且每日組優(yōu)于隔日組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中每日組青年型H-B評(píng)級(jí)優(yōu)于隔日組青年型,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);每日組中老年型評(píng)級(jí)與隔日組中老年型比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5～6。

表6 各組恢復(fù)期BP患者治療前后H-B評(píng)級(jí)比較回顧性分析 (例)

3.4.4 各組恢復(fù)期BP患者治療前后FDIp及FDIs評(píng)分比較 治療前,各組患者FDIp及FDIs評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后,各組患者較治療前FDIp評(píng)分升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),FDIs評(píng)分下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且每日組優(yōu)于隔日組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中每日組青年型上述評(píng)分變化優(yōu)于隔日組青年型,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);每日組中老年型患者上述評(píng)分變化與隔日組中老年型患者比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表7～8。

表7 兩組恢復(fù)期BP患者治療前后FDI評(píng)分比較

表8 各組恢復(fù)期BP患者治療前后FDI評(píng)分比較回顧性分析

3.4.5 各組患者臨床療效比較 治療后,每日組治愈率為58.3%,高于隔日組的46.3%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中每日組青年型治愈率為79.3%,高于隔日組青年型的50.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);每日組中年型治愈率為55.6%,隔日組中年型治愈率為42.9%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);每日組老年型治愈率為42.9%,隔日組老年型治愈率為42.3%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表9～10。

表9 兩組恢復(fù)期BP患者臨床療效比較 (例)

表10 各組恢復(fù)期BP患者臨床療效比較回顧性分析 (例)

3.4.6 安全性評(píng)價(jià) 治療過(guò)程中,每日組患者有4例出現(xiàn)皮下血腫,隔日組有1例出現(xiàn)皮下血腫,均未采取任何治療措施后自行緩解,未出現(xiàn)其他嚴(yán)重不良嚴(yán)重事件。

3.4.7 影響針刺治療恢復(fù)期BP患者療效的因素分析 構(gòu)建以主要療效指標(biāo)Sunnybrook評(píng)分為因變量Y,頻次方案、年齡型、性別、病程與病位共5項(xiàng)可能影響因素為自變量X,建立多重線性回歸預(yù)測(cè)模型,結(jié)果顯示D-W=0.833,F=58.749,P=0.000<0.05,60%-0.277(頻次方案)>-0.559(年齡型),表明5個(gè)變量中,病程對(duì)臨床療效影響最大,頻次方案及患者年齡次之。見(jiàn)表11。

表11 兩組恢復(fù)期BP患者治療后Sunnybrook評(píng)分多重線性回歸分析

4 討論

本研究結(jié)果表明,每日針刺1次與隔日針刺1次均能有效改善恢復(fù)期BP患者臨床癥狀,每日組患者H-B評(píng)級(jí)、Sunnybrook及FDI評(píng)分改善程度均優(yōu)于隔日組,表明每日針刺1次能更好地促進(jìn)恢復(fù)期BP患者面神經(jīng)功能恢復(fù),提高日后生活質(zhì)量。經(jīng)回歸分析初步證實(shí)患者年齡與針刺頻次間存在交互作用,年齡是次于病程和頻次方案的另一重要影響因素?；仡櫺苑治龀醪桨l(fā)現(xiàn),青年型患者每日針刺1次較隔日針刺1次療效顯著,中老年型患者每日針刺1次與隔日針刺1次療效可能相仿。

在既往針刺頻次研究中[14],國(guó)外多為每周1次或2次,而國(guó)內(nèi)則以每日1～2次及隔日1次居多。不同研究者對(duì)同一疾病適宜頻次的報(bào)道不盡相同,其中不乏假陰性結(jié)果[15]。關(guān)于BP針刺頻次的研究多集中在急性期[7,16],結(jié)論多提示每日針刺1次與隔日針刺1次療效相仿,而本研究結(jié)果顯示恢復(fù)期BP每日針刺1次優(yōu)于隔日針刺1次,與既往急性期陰性結(jié)果不同。對(duì)此,課題組在前期研究基礎(chǔ)上查閱相關(guān)文獻(xiàn)[5,17],發(fā)現(xiàn)影響針刺量效關(guān)系的客觀因素主要有體質(zhì)、病因與病情等,本研究已對(duì)病因即“貝爾氏面癱”、病情即“恢復(fù)期”做出界定,而未對(duì)體質(zhì)因素做出限定。年齡作為人體精氣盛衰,衡量體質(zhì)強(qiáng)弱的重要標(biāo)準(zhǔn)。《素問(wèn)·上古天真論》云:“女子二七、男子二八腎氣強(qiáng)盛;女子四七、男子四八筋骨強(qiáng)勁,肌肉壯滿;女子七七、男子八八任脈虛,天癸竭?！薄鹅`樞·逆順?lè)适荨吩?“刺壯士真骨……多益其數(shù)”;張景岳認(rèn)為體虛之人宜隔日一刺,以待正氣恢復(fù),祛邪外出?？紤]事后亞組分析可能存在統(tǒng)計(jì)效能不足與多重性問(wèn)題,課題組基于本研究結(jié)果并查閱相關(guān)文獻(xiàn)[18],若為預(yù)先設(shè)定亞組分析,根據(jù)多個(gè)獨(dú)立樣本率比較樣本估算公式,設(shè)定zα=79%、zβ=43%,考慮10%臨床脫落率,故每組擴(kuò)充樣本量為24例,6組共需144例患者,少于本研究納入184例患者,可初步淡化統(tǒng)計(jì)效能不足所帶來(lái)的影響;另一方面通過(guò)析因設(shè)計(jì)觀察主體內(nèi)效應(yīng)Sphericity Assumed檢驗(yàn)結(jié)果顯示F=51.547,P=0.000<0.05,說(shuō)明年齡與頻次間存在交互作用。事后“穩(wěn)健性檢查”發(fā)現(xiàn)每日組青年型患者較隔日組青年型療效更佳,其中P=0.000<0.05可提高本研究陽(yáng)性結(jié)果可信度,與初次分析結(jié)論不同的是,中老年型患者每日針刺1次的臨床療效有優(yōu)于隔日針刺1次的趨勢(shì)?；趯⒛挲g納入分析后得出與初次研究結(jié)論部分不同的陰性結(jié)果,課題組設(shè)想若同樣將年齡作為影響因素對(duì)既往BP急性期研究原始數(shù)據(jù)進(jìn)行“穩(wěn)健性檢查”是否會(huì)得出較原本更準(zhǔn)確細(xì)致的結(jié)論。

BP,中醫(yī)稱之“口僻”“歪嘴風(fēng)”等,多由正虛衛(wèi)外不固,加之風(fēng)寒侵襲,致使氣血閉阻,經(jīng)脈失養(yǎng),筋肉縱緩不收而發(fā)。王穎主任醫(yī)師主張BP恢復(fù)期宜采用透刺療法[19]激發(fā)經(jīng)脈氣血,促進(jìn)周圍血液循環(huán)來(lái)平衡患側(cè)周圍協(xié)同肌與拮抗肌,如取攢竹透刺陽(yáng)白、陽(yáng)白透刺魚(yú)腰改善額部肌肉功能,地倉(cāng)透刺頰車刺激口唇周圍肌群,促進(jìn)口唇周圍功能恢復(fù)。顴髎、四白調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)。通過(guò)針刺合谷穴促進(jìn)大腦皮層功能重組來(lái)激活面口部運(yùn)動(dòng)[20]。足三里激發(fā)人體正氣,促進(jìn)氣血運(yùn)行。諸穴配伍共奏舒筋通絡(luò)之功。BP作為針刺治療的優(yōu)勢(shì)病種之一,關(guān)于針刺作用腧穴所產(chǎn)生的時(shí)間效應(yīng)關(guān)系與藥物相似,具有一定的時(shí)間消長(zhǎng)規(guī)律[21],即患者在針刺過(guò)程中會(huì)因針刺間隔時(shí)間與強(qiáng)度達(dá)到一定效應(yīng)極限,此時(shí)腧穴已逐漸耐受,即便縮短針刺間隔時(shí)間亦或增加針刺強(qiáng)度,療效不會(huì)出現(xiàn)明顯提升。如每日針刺1次所獲臨床療效在前期呈現(xiàn)明顯線性增長(zhǎng),隨著時(shí)間推移該刺激所產(chǎn)生的效應(yīng)便會(huì)出現(xiàn)峰值,隨即進(jìn)入療效平臺(tái)期,此時(shí)原刺激方法已不能使療效獲得明顯增長(zhǎng),甚者出現(xiàn)下滑,而隔日針刺1次前期雖不會(huì)達(dá)到每日針刺1次相同療效高度,但隔日刺激可以使腧穴盡可能處于敏化狀態(tài),根據(jù)針刺效應(yīng)的緩慢蓄積,隔日針刺1次會(huì)在某一時(shí)間點(diǎn)達(dá)到與每日針刺1次相同的治療效果。朱兵[22]研究證實(shí),腧穴敏化機(jī)制與人體正氣密切相關(guān)。周霞等[23]通過(guò)灰色系統(tǒng)預(yù)測(cè)模型觀察隨著年齡增長(zhǎng),人體正氣充沛程度不斷下降,在需要激發(fā)正氣抵御外邪以利疾病恢復(fù)時(shí),中老年患者恢復(fù)速度遠(yuǎn)不如青年人迅速;對(duì)此,青年型患者可通過(guò)每日針刺1次促使其在最大速度下恢復(fù),而中老年患者因其恢復(fù)速度相對(duì)遲緩,在不影響臨床療效前提下可通過(guò)隔日針刺1次使療效蓄積至與每日針刺1次同樣的高度。

本研究通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)回顧性分析,初步發(fā)現(xiàn)年齡與針刺頻次間存在一定相關(guān)性,且青年型患者每日針刺1次療效最佳,提出“恢復(fù)期BP中老年型患者每日針刺1次與隔日針刺1次療效相仿”的假設(shè),為今后相關(guān)臨床研究提供一定參考。但本研究也存在一些不足,如青、中及老年型患者與每日針刺1次及隔日針刺1次的交叉對(duì)比均為二者所屬關(guān)系中一部分,增加并細(xì)化年齡段與針刺頻次對(duì)比成為探尋恢復(fù)期BP患者的最佳針刺頻次的重要任務(wù)。課題組下一步擬就上述假設(shè)細(xì)化年齡段分型與針刺頻次進(jìn)行預(yù)先設(shè)定亞組分析研究來(lái)保證療效評(píng)價(jià)的客觀性,完善恢復(fù)期BP的個(gè)體化針刺治療方案。