周艷 赫敬艷

有機磷中毒常有“1605”“1059”，敵百蟲，敵敵畏，樂果等。由于攝入途徑不同癥狀也不同，臨床常見由呼吸道吸入者和消化道攝入者。該患者發(fā)病急而重，因此短期內(nèi)進(jìn)行有效的搶救很重要。

1 正確有效地洗胃

以往認(rèn)為有機磷農(nóng)藥中毒6～8 h以上農(nóng)藥已被吸收，洗胃意義不大。近期臨床實踐已證明，有機磷農(nóng)藥中毒后，毒物理化性質(zhì)、胃部情況及患者精神、生理狀態(tài)對毒物吸收有較大影響，通常是胃腸排空及吸收能力明顯下降，加之毒物經(jīng)肝腸循環(huán)又可重新分泌入胃，毒物或毒素可胃內(nèi)持續(xù)存在［1］。故主張不論服毒時間長短，均不要輕易放棄洗胃。必要時每4～6 h再次洗胃1～2次。但要避免盲目大量持續(xù)洗胃，以免引起“水中毒”，低滲性腦水腫。胃管洗胃，應(yīng)先抽出胃內(nèi)物，取適量保存標(biāo)本，再灌液清洗，一般選用鹽水、清水即可，也可選用2%～5%碳酸氫鈉、PP水等。但敵百蟲中毒禁用堿水清洗;“16135”、“1059”、“樂果”中毒，應(yīng)禁用氧化劑洗胃;來不及配制者可先行清水洗胃以免延誤時間;對不明原因中毒者均以溫清水或鹽水洗胃。洗胃液溫度應(yīng)接近體溫，掌握在30℃ ～37℃。洗胃時要注意洗胃液的量，一般每次300～500 ml為宜。如灌入量過多，會從口鼻溢出引起窒息，也易產(chǎn)生胃擴(kuò)張，胃壓升高，反射引起心臟驟停。洗胃要徹底，隨時觀察胃內(nèi)容物及味，直到胃內(nèi)液澄清無色無味為原則。為此洗胃的徹底與否關(guān)系到搶救的成敗。

2 阿托品與解磷定的聯(lián)合應(yīng)用

阿托品能阻斷M受體，對抗M中毒癥狀對抗腺體分泌，瞳孔縮小，心動過緩。對抗中樞中毒癥狀。解磷定能使膽堿酯酶復(fù)活，水解乙酰膽堿，對抗中樞中毒癥狀。因此這兩種藥為治療有機磷中毒的特效藥。在給藥治療中，要大量的應(yīng)用阿托品。因此很好的觀察病情掌握好達(dá)阿托品化的指征很重要。當(dāng)患者出現(xiàn)皮膚潮濕紅潤，瞳孔逐漸散大至正常范圍，這時說明已達(dá)到阿托品化。中毒患者達(dá)阿托品化后切不可立即停藥，需監(jiān)測膽堿酯酶活力達(dá)50% ～60%以上才考慮停藥。樂果中毒的患者，應(yīng)注意其“前輕后重”容易反跳的特點，早期癥狀往往是溶劑苯或甲醇所致，阿托品化一定時間后，再出現(xiàn)中毒癥狀，實可能為真正的有機磷中毒表現(xiàn)，且不可認(rèn)為用藥過量或中毒反跳［2］。樂果在肝內(nèi)氧化為氧化樂果，毒性劇增10倍，經(jīng)肝汁再分泌到胃腸道，故阿托品化時間維持適當(dāng)延長。若維持中稍一減量即出現(xiàn)癥狀，應(yīng)再次洗胃以清除胃盲區(qū)殘留毒物及肝腸循環(huán)分泌入胃毒物。

3 病情觀察與護(hù)理

3.1 呼吸衰竭的觀察與護(hù)理 急性有機磷農(nóng)藥中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭。急性有機磷中毒所致呼吸衰竭可分為中樞型和外周型呼吸衰竭。前者主要是由于有機磷農(nóng)藥直接或間接抑制呼吸中樞，進(jìn)而使呼吸中樞所支配的膈肌和肋間肌受到抑制，最后導(dǎo)致呼吸衰竭。外周型呼吸衰竭原因有兩方面：①呼吸肌麻痹。②急性有機磷中毒時支氣管平滑肌收縮，氣道狹窄，加之呼吸道分泌物大量增加，呼吸道阻塞而致通氣困難。上述兩型呼吸衰竭經(jīng)常相伴隨。但是，因在大量阿托品下可完全對抗呼吸中樞抑制，而單純表現(xiàn)為呼吸肌麻痹。急性有機磷中毒呼吸衰竭救治成功的先決條件是有效的人工呼吸給氧，它為抗毒藥的治療贏得時間。在抗膽堿能藥的輔助下，重復(fù)使用足量復(fù)能劑是逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭的關(guān)鍵。成功救治重度有機磷中毒是提高有機磷搶救成功率的關(guān)鍵所在。盡早使用阿托品，使之達(dá)到阿托品化;盡早使用復(fù)能劑及應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時氣管插管、吸引分泌物、正壓通氣。

3.2 腦水腫的觀察與護(hù)理 有機磷農(nóng)藥通過血-腦屏障作用于腦血管上膽堿能受體，使血管通透性增高，引起血管原性腦水腫及有機磷農(nóng)藥直接作用于腦神經(jīng)組織，使患者早期就存在腦水腫。物理降溫、輸注甘露醇、呋塞米等脫水藥物、中樞性抗膽堿藥同時維持水電解質(zhì)平衡是我們治療護(hù)理的另一個重要措施。中樞性抗膽堿藥的應(yīng)用不僅和阿托品一樣，能對抗有機磷引起的毒蕈堿樣癥狀，而且還能較好地減少或消除中樞神經(jīng)癥狀，如躁動不安、驚厥和中樞呼吸抑制，在應(yīng)用甘露醇脫水藥物后，顱內(nèi)壓降低，中樞性抗膽堿藥能更好地通過血-腦屏障，其效果較好。

3.3 急性有機磷中毒的反跳觀察 急性有機磷中毒的反跳后死亡率很高，護(hù)理人員應(yīng)加強責(zé)任心，掌握反跳先兆，觀察反跳現(xiàn)象。如發(fā)現(xiàn)患者突然胸悶、氣短、刺激性咳嗽、皮膚潮濕出汗、面色灰暗、精神不振或突然昏迷、呼吸表淺或呼吸抑制應(yīng)判斷反跳現(xiàn)象［3］，立即報告醫(yī)生組織搶救。

3.4 心理護(hù)理 由于各種因素的精神刺激，導(dǎo)致患者的心理失衡、心理障礙，產(chǎn)生心理沖動、絕望，出現(xiàn)自殺行為，此類患者經(jīng)搶救清醒后常產(chǎn)生恐懼，羞于見人，仍存在輕生的消沉情緒。此時，護(hù)理人員應(yīng)以高度的同情心和責(zé)任心，耐心開導(dǎo)患者，幫助患者樹立正確的人生觀，激發(fā)生活的勇氣，更好地配合治療，使之早日康復(fù)。

［1］黃印紅，孫紅梅.急性有機磷殺蟲藥中毒的搶救體會.中國民間療法，2010，18(2)：57.

［2］劉世平，曹小平，邱里.阿托品、長托寧序貫使用治療急性有機磷農(nóng)藥中毒的回顧性分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(11)：1302.

［3］吳立強，趙同貞，王新云.重度經(jīng)口有機磷農(nóng)藥中毒致急性呼吸窘迫綜合征12例臨床分析.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，33(1)：69.