尚官紅，關(guān)榮杓，常丹陽，常曉

1. 南陽張仲景醫(yī)院康復(fù)科，河南 南陽 473000 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000 3. 南陽張仲景醫(yī)院腦病科，河南 南陽 473000

血管性癡呆（VD）是由腦血管病變或血管危險因素引起的腦損害所致的癡呆類型，患者表現(xiàn)為記憶、注意、執(zhí)行、語言等認知功能嚴重受損。該疾病不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量，還給社會和家庭帶來沉重負擔[1]。西藥治療VD 包括抗炎藥、營養(yǎng)腦神經(jīng)藥、擴張腦血管藥物等，雖可在一定程度上改善患者臨床癥狀，但尚不能取得滿意療效[2-3]。VD 屬于中醫(yī)學(xué)癡呆、舌強、語謇等范疇，病位在腦，與心肝肺腎脾有關(guān)，病機為本虛標實、虛實夾雜，本虛為脾腎虛，標實為痰濁、瘀血，前期多為標實之象[4]。脾虛痰阻是VD 基本病機之一，脾氣虧虛為本，痰瘀痹阻，心神失常，根據(jù)其發(fā)病機制應(yīng)以健脾通絡(luò)為治療原則[5]。豁痰開竅湯具有豁痰開竅、涼血清心、通絡(luò)醒腦之效，針刺具有活血化瘀、通絡(luò)的效果，可改善痰濁阻竅型VD 患者腦部血供，激活修復(fù)受損腦細胞[6]。本研究采用豁痰開竅湯聯(lián)合溫針治療痰濁阻竅型VD，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《2018 中國癡呆與認知障礙診治指南》中癡呆的診斷標準[7]?；颊哒J知功能減退，表現(xiàn)為記憶損害，定向力、注意力、語言、視空間功能、執(zhí)行功能、運動控制、實施功能的缺陷；既往有腦血管病史；CT 檢查證明臨床癥狀是由責任血管所導(dǎo)致；核磁共振檢查顯示發(fā)生腦出血或者腦梗死留下的殘留印記。

1.2 辨證標準參考《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標準（研究用）》[8]中痰濁阻竅型辨證標準。主癥：記憶下降，痰多而黏；次癥：神情淡漠，頭昏頭重，體胖臃腫，舌苔膩/水滑或厚膩/膩濁、舌體腫大或有齒痕，脈象滑或濡。

1.3 納入標準符合上述診斷及辨證標準；年齡45～70 歲，男女不限；臨床醫(yī)學(xué)癡呆癥量表（CDR）評分1～2 分，簡易智力精神狀態(tài)量表（MMSE）評分10～26 分，病程2.5～4 年；未采取其他藥物治療；患者及家屬知情同意并簽署同意書。

1.4 排除標準合并顱內(nèi)感染、顱腦腫瘤疾??；由其他原因，如腦炎、帕金森、癲癇等引起的癡呆；外傷引起的認知功能障礙者；嚴重程度的癡呆，心肝腎等臟器功能嚴重病變者；對針刺不耐受及對研究藥物過敏者。

1.5 剔除、脫落標準未按研究方案規(guī)定用藥治療者；使用其他干擾結(jié)果的治療方式者；治療過程中出現(xiàn)明顯證候變證者；因各種原因自行退出試驗者；發(fā)生嚴重不良事件，無法繼續(xù)接受研究者。

1.6 一般資料選取2021 年4 月—2022 年4 月南陽張仲景醫(yī)院收治的86 例痰濁阻竅型VD 患者，按隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對照組各43 例，每組各脫落3 例。聯(lián)合組男22 例，女18 例；平均年齡（56.86±5.33）歲；平均病程（3.15±0.35）年；平均體質(zhì)量指數(shù)22.31±1.25；合并高血壓23 例，合并糖尿病18 例；癡呆輕度21 例，中度19 例。對照組男26 例，女14 例；平均年齡（56.93±5.24）歲；平均病程（3.06±0.31）年；平均體質(zhì)量指數(shù)22.28±1.28；合并高血壓25 例，合并糖尿病21 例；癡呆輕度23 例，中度17 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過南陽張仲景醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（2021QS01）。

2 治療方法

2 組均給予調(diào)控血壓、血糖、血脂及抗凝等治療。

2.1 對照組給予常規(guī)西藥治療。參考《腦小血管病相關(guān)認知功能障礙中國診療指南（2019）》[9]的治療推薦，給予患者鹽酸多奈哌齊片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20183417）口服，每天1 次，每次5 mg；奧拉西坦膠囊（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H20031033）口服，每天3 次，每次0.8 g。連續(xù)治療3 個月。

2.2 聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上給予豁痰開竅湯和溫針治療。豁痰開竅湯處方：茯苓30 g，石菖蒲、鉤藤、荷葉各20 g，半夏、陳皮、天麻、蒼術(shù)、葛根、郁金各15 g。上述中藥加水煎取200 mL，每天2 次早晚分服，連續(xù)服用3 個月。溫針：選取穴位百會、太溪、四神聰、足三里、三陰交，對穴位及周圍消毒后采用針灸針治療，規(guī)格為0.35 mm×0.40 mm，針刺深度10～30 mm，百會、太溪、四神聰、足三里、三陰交等穴位采用平補平瀉手法，四神聰穴采用平刺手法，針刺同時捻轉(zhuǎn)，直至患者有脹麻酸重感，于針柄處放置艾絨，距皮膚3 cm 處點燃，禁止移動體位，在皮膚上墊上紙片以免燙傷皮膚，直至燃盡，留針30 min，每天1 次，每周治療6 d，連續(xù)治療3 個月。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標①中醫(yī)證候積分。主癥為記憶下降和痰多而黏。記憶下降：無事物遺忘0 分、偶有事物遺忘1 分、近事遺忘2 分、遠事遺忘3 分；痰多而黏：無痰液0 分、偶有痰液1 分、口多黏涎2 分、咳痰或嘔吐痰涎3 分、痰多而黏4 分、鼻鼾痰鳴5 分。次癥為神情淡漠、頭昏頭重、體胖臃腫、舌苔、舌體、脈象。神情淡漠：無神情淡漠0 分、偶有表情淡漠1 分、神情淡漠或寡言少語2 分、神情呆滯或反應(yīng)遲鈍或嗜睡3 分；頭昏頭重：無頭昏頭重0 分、頭昏1 分、頭昏頭重2 分；體胖臃腫：無體胖臃腫0 分、體胖無臃腫3 分、體胖臃腫5 分；舌苔：正常0 分、舌苔膩/水滑或厚膩/膩濁1 分；舌體：舌體正常0 分，舌體腫大或有齒痕1 分；脈象：脈象正常0 分，脈象滑或濡1 分。主癥滿分8 分，次癥滿分13 分，分值越高，癥狀越重。②認知功能、日常生活能力評分。治療前后根據(jù)MMSE評估患者認知功能，根據(jù)日常生活能力量表（ADL）評估患者日常生活能力。MMSE 包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力，滿分30 分，分值越高，認知功能越好。ADL 包括大便控制、膀胱控制、進食、穿衣、如廁、個人衛(wèi)生、洗澡、行走、轉(zhuǎn)移、上下樓梯10 個方面，滿分100 分，分數(shù)越高，生活能力越強。③血清實驗室檢查指標。治療前后分別采集患者靜脈血5 mL，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定白細胞介素-18（IL-18）、同型半胱氨酸（Hcy）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）水平。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準參考《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標準（研究用）》[8]制定療效判定標準。療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。顯效：癥狀體征完全消失，療效指數(shù)≥66%；有效：癥狀體征好轉(zhuǎn)，33%≤療效指數(shù)＜66%；無效：癥狀體征無改善，甚至加重，療效指數(shù)＜33%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。聯(lián)合組總有效率為90.00%，高于對照組70.00%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2 組主癥、次癥積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組主癥、次癥積分均較治療前降低（P＜0.05），且聯(lián)合組主癥、次癥積分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別聯(lián)合組對照組例數(shù)40 40主癥治療前6.01±1.21 5.93±1.26治療后3.41±0.42①②4.46±0.37①次癥治療前11.63±2.35 11.67±2.38治療后4.32±1.01①②6.46±1.13①

4.4 2 組治療前后MMSE、ADL 評分比較見表3。治療前，2 組MMSE、ADL 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組MMSE、ADL評分均較治療前升高（P＜0.05），且聯(lián)合組MMSE、ADL 評分均高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后MMSE、ADL 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別聯(lián)合組對照組例數(shù)40 40 MMSE治療前18.25±2.41 18.19±2.46治療后23.62±3.11①②19.81±2.85①ADL治療前48.96±8.55 49.23±8.43治療后67.88±11.03①②58.53±11.27①

4.5 2 組治療前后血清指標水平比較見表4。治療前，2 組血清IL-8、Hcy、BDNF、VEGF 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清IL-8、Hcy、VEGF 水平均較治療前降低，且聯(lián)合組血清IL-8、Hcy、VEGF 水平均低于對照組（P＜0.05）；2 組血清BDNF 水平較治療前升高，且聯(lián)合組BDNF 水平高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清指標水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血清指標水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別聯(lián)合組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)40 40 40 40 IL-18（pg/mL）60.36±8.66 36.94±6.51①②60.41±8.68 43.53±6.84①Hcy（μmol/L）51.24±8.92 34.28±7.14①②51.33±8.86 41.36±7.54①BDNF（ng/mL）13.86±2.84 24.11±3.56①②13.83±2.81 17.55±2.96①VEGF（ng/L）158.96±22.36 76.85±12.77①②159.25±22.24 91.63±15.33①

5 討論

VD 屬于中醫(yī)學(xué)呆病、善忘等范疇，《靈樞·海論》記載“腦為髓海……，髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，此為腦髓失養(yǎng)。痰濁是臟腑功能失司的病理產(chǎn)物，游走于經(jīng)絡(luò)臟腑之間，痰濁隨氣上行，致使髓海渾濁，靈機不運，呆病則應(yīng)運而生。另外痰濕困脾還會損傷脾胃氣機，因此治療VD 以滌痰開竅、健脾化痰為主[10]。豁痰開竅湯包括茯苓、半夏、陳皮、石菖蒲、天麻、鉤藤、蒼術(shù)、葛根、郁金、荷葉等，其中茯苓健脾寧心、利水滲濕，還能抗氧化，增加免疫力，可抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)而減輕腦缺血再灌注損傷[11]；半夏、陳皮燥濕化痰、理氣健脾；石菖蒲具有除痰開竅、醒神健腦、化濕開胃之效；天麻熄風(fēng)止痙、平抑肝陽、祛風(fēng)通絡(luò)；鉤藤清熱平肝、熄風(fēng)定驚；蒼術(shù)化濕濁、善燥脾濕；葛根升陽發(fā)表、生津止渴；郁金活血止痛、行氣解郁、清心涼血，與石菖蒲同用可治痰濁蒙蔽清竅，與茯苓同用可治痰瘀內(nèi)阻；荷葉清暑化濕、涼血止血，也可利水消腫、健脾化濕，長期服用荷葉水可以調(diào)血脂、調(diào)血壓、控制血糖[12]。諸藥合用具有清心豁痰開竅、健脾疏肝解郁的功效。

溫針是在應(yīng)用針法的同時加以溫熱刺激的一種療法，一般在針柄或針體上用艾絨燃燒，使熱傳入體內(nèi)。本研究在針尾加置艾絨，點燃后使其熱力通過針身傳至體內(nèi)，以治療痰濁阻竅型VD。百會穴位于頭部，穴居顛頂，聯(lián)系腦部，與腦密切聯(lián)系，是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴，百會穴為各經(jīng)脈氣匯聚之處，能通達陰陽脈絡(luò)、升陽益氣，連貫周身經(jīng)穴，與足三里、三陰交等穴位相伍，可醒腦開竅[13]。研究表明，針刺百會穴、足三里可濡養(yǎng)腦髓，兩穴相配可健腦調(diào)神，改善VD 患者記憶功能，調(diào)節(jié)氣血運行，保護神經(jīng)細胞[14]。太溪穴位于足內(nèi)側(cè)，配合三陰交穴，可以調(diào)理內(nèi)分泌失調(diào)情況；四神聰為百會前、后、左、右各開2.5 寸處，為經(jīng)外奇穴，左右二穴靠膀胱經(jīng)，可疏通調(diào)節(jié)人體諸多經(jīng)脈，針刺四神聰可補腦益智、化痰通竅，能夠改善血流，促進腦部血液循環(huán)，改善語言、情感障礙[15]。腦部血供不足是VD 發(fā)生的基礎(chǔ)，針刺上述穴位可疏通經(jīng)絡(luò)、開竅醒腦。本研究結(jié)合針刺、艾灸二者之長能激發(fā)穴位能量，使經(jīng)絡(luò)感傳效能增強，比單獨使用針刺或單獨使用艾灸療效更好。溫針利用藥物溫熱刺激，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)而溫通氣血、扶正祛邪，艾灸具有溫陽補氣、溫經(jīng)通絡(luò)、消瘀益氣、祛風(fēng)除濕之效，兼具有“針”和“灸”二者之長?；硖甸_竅湯聯(lián)合溫針可提高痰濁阻竅型VD 患者療效，改善患者中醫(yī)證候、MMSE 以及ADL。

炎癥因子是引起VD 發(fā)生、進展的重要因素，腦組織缺血可激活大量炎癥細胞釋放炎癥介質(zhì)，引起炎癥反應(yīng)。IL-18 是重要炎癥因子，能增強炎癥細胞毒性；Hcy 可直接作用于血管內(nèi)皮，高Hcy 能引起血管損傷，誘導(dǎo)海馬神經(jīng)元凋亡，造成認識功能障礙，加重VD；BDNF 是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，可增加突觸可塑性，發(fā)揮抗凋亡和抗氧化作用，改善機體認知、記憶功能，保護神經(jīng)元[16]。VEGF 是參與血管生成的關(guān)鍵因子，對大腦有保護作用[17]。治療后，聯(lián)合組血清IL-8、Hcy、VEGF 水平均低于對照組，BDNF 水平高于對照組（P＜0.05），說明豁痰開竅湯聯(lián)合溫針有助于減輕患者炎癥反應(yīng)，減輕腦組織細胞損傷，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述，豁痰開竅湯聯(lián)合溫針治療痰濁阻竅型VD 能夠改善患者臨床癥狀，提高患者認知功能和日常活動能力，降低炎癥反應(yīng)，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。