蔡 雷 李偉林 張君利 徐凱麗 王金陽 李文斌

臺(tái)州市中醫(yī)院 浙江臺(tái)州 318000

癮疹是一種以皮膚作癢，時(shí)起風(fēng)團(tuán)疙瘩，發(fā)無定處，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，消退后不留痕跡為特征的皮膚病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“蕁麻疹”。發(fā)病時(shí)長超過6 周，則為慢性癮疹[1]。慢性蕁麻疹發(fā)病可能與免疫、環(huán)境、感染、精神等因素相關(guān)，普遍認(rèn)為免疫球蛋白E（IgE）及非IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞活化驅(qū)動(dòng)了蕁麻疹的發(fā)生，各種炎性因子的釋放引起其皮膚表現(xiàn)。其反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者身心健康。李偉林主任中醫(yī)師為浙江省名中醫(yī)，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。從事中醫(yī)臨床工作40 余年，對內(nèi)科、婦科、皮膚科疾患有獨(dú)到的見解。李師臨證選方，不拘古今，大膽創(chuàng)新。筆者有幸跟師侍診，受益頗多。現(xiàn)將其辨證論治慢性蕁麻疹經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 邪毒入血，血分郁熱而發(fā)：《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”因情志失和，心火熾盛，肝疏泄失職，氣機(jī)不利，郁而發(fā)熱，熱郁于血分；或因外感之邪內(nèi)郁化熱，邪熱搏結(jié)，郁熱盛于血分；或因素體內(nèi)有“伏熱”，遇外感熱邪而誘發(fā)，內(nèi)外搏結(jié)，熱盛于血分；或因熱邪直達(dá)血分。由此可見，蕁麻疹發(fā)病內(nèi)在病因是血熱，臨床表現(xiàn)為麻疹顏色鮮紅，灼熱感，遇熱則重，得冷則減。

1.2 癮疹水腫，從濕得之：《景岳全書》載：“癮疹者，自卑濕而得之。”《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄兜は姆ā酚衷疲骸鞍a疹多屬脾?！逼⒃谥緸樗?，慢性蕁麻疹遷延日久，惱怒憂思，致使脾虛；結(jié)合癮疹的水腫表現(xiàn)，故從脾論治。脾屬中焦，主運(yùn)化，脾胃失職，水谷或水濕不化，濕濁內(nèi)生，流注肌膚，阻滯營衛(wèi)，肌膚失養(yǎng)；脾虛，土不生金，肺氣虧虛，衛(wèi)外功能低下，易外感風(fēng)邪，營衛(wèi)失和；脾氣虧虛，健運(yùn)失職，氣血生化乏源，氣血不足，氣虛衛(wèi)外不固，外風(fēng)襲膚、逗留肌膚，血虛不能濡養(yǎng)肌膚；風(fēng)濕結(jié)合，郁于肌膚腠理，發(fā)而為疹；或因濕邪蘊(yùn)久化熱，熱郁肌膚而發(fā)。蕁麻疹發(fā)病的基礎(chǔ)是脾胃失職，氣機(jī)升降失調(diào)。臨床表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)反復(fù)，可見水腫，食欲減退。

1.3 風(fēng)邪致病，貫穿始終：中醫(yī)學(xué)將慢性蕁麻疹歸屬于“癮疹”“赤白游風(fēng)”范疇。元代朱震亨的《丹溪心法·斑疹》言之“隱隱然在皮膚之間，故言癮疹也”；《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云“脈浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣，風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為隱疹，身體為癢，癢為泄風(fēng)，久為痂癩”；《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》載“邪氣中經(jīng)則身癢而癮疹”。蕁麻疹發(fā)于肌膚，瘙癢劇烈，發(fā)病迅速，皮疹發(fā)無定處或游走不定，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，皮疹鮮紅，消退不留痕跡，恰恰與“風(fēng)邪”特點(diǎn)一致。風(fēng)性趨上，故皮膚肌腠易受累；風(fēng)勝則癢，故皮膚瘙癢無度；風(fēng)善行而數(shù)變，故本病發(fā)病急驟，皮疹發(fā)無定處或游走不定；風(fēng)為陽邪，易化熱化火，故皮疹鮮紅；風(fēng)常無形，故皮疹消退不留痕跡。慢性蕁麻疹病程漫長，反復(fù)遷延難愈，常由內(nèi)、外因合而為病。致病的核心不離“風(fēng)”。

2 治療原則

李師認(rèn)為血熱與脾虛濕濁蘊(yùn)結(jié)為慢性蕁麻疹發(fā)病之根本，風(fēng)邪為其致病的重要因素，貫穿疾病始終，治療上強(qiáng)調(diào)攘外安內(nèi)。清熱涼血恢復(fù)機(jī)體營衛(wèi)功能，正如《醫(yī)宗必讀》所云“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，常用藥物為生地黃、水牛角、石韋、白鮮皮、茜草、紫草、旱蓮草、牡丹皮等，且現(xiàn)代藥理研究表明，茜草、紫草、旱蓮草具有抗炎、抗菌、免疫調(diào)節(jié)作用[2，3]。健脾胃以恢復(fù)其運(yùn)化水濕的功能，使“脾氣散精，上歸于肺”，使肺氣實(shí)、腠理固；亦可恢復(fù)其化生功能，氣血生化充足，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，常用黨參、茯苓、甘草、薏苡仁、白術(shù)、扁豆等。蕁麻疹病位在肌膚，治宜“達(dá)邪外出”，如吳鞠通說“凡逐邪者，隨其所在，就近而逐之”，加用風(fēng)藥。風(fēng)藥氣清味薄、體輕性浮，具有“升、散、透、竄、通、燥、動(dòng)”等靈動(dòng)風(fēng)性，一則祛風(fēng)止癢，二則在調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、暢達(dá)氣血津液、導(dǎo)邪外泄等方面具有增益之效[4]，常用藥物金銀花、連翹、地膚子、防風(fēng)、浮萍、荊芥、薄荷等，現(xiàn)代中藥藥理研究表明，薄荷具有止癢作用；浮萍中含有木樨草素，是一種活性強(qiáng)大的肥大細(xì)胞釋放抑制劑，具有抗炎、抗過敏的生物學(xué)活性；金銀花水提物可抑制組胺釋放，達(dá)抗過敏之效[5]；荊芥、防風(fēng)聯(lián)用可抑制肥大細(xì)胞活化脫顆粒驅(qū)動(dòng)，阻斷炎性介質(zhì)釋放，治療蕁麻疹[6]。

李師用藥，大膽創(chuàng)新，善用射干、木香、旋覆花等；射干，《滇南本草》：治咽喉腫痛，咽閉喉風(fēng)，乳蛾，痄腮紅腫，牙根腫爛，攻散瘡癰一切熱毒等癥；木香，《本草經(jīng)集注》：療毒腫，消惡氣[7]；旋覆花，《名醫(yī)別錄》：消胸上痰結(jié)唾如膠漆，心脅痰水，膀胱留飲，風(fēng)氣濕痹，皮間死肉。目中眵蔑，利大腸，通血脈，益色澤。李師用藥善用藥對，如桑白皮-地膚子、浮萍-紫草、防風(fēng)-烏梅、蟬蛻-僵蠶等，藥理研究證實(shí)這些藥對能抑制機(jī)體分泌組胺，達(dá)到抗過敏機(jī)制。清代尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書記》云：“兵無向?qū)В瑒t不達(dá)賊境；藥無引使，則不通病所?！辈∮胁∷?，藥有藥位，用引經(jīng)藥，能提高用藥的準(zhǔn)確性，增加病所的有效藥量。李師承岐黃精華，在蕁麻疹診治過程中，常用引經(jīng)藥，引藥上行選用牛蒡子、辛夷；引藥下行選旋覆花、牛膝、雞血藤等。

3 驗(yàn)案舉隅

潘某，女，49 歲。2022年5月12日初診。自訴：全身多發(fā)皮疹2月，皮疹色紅，瘙癢劇烈，臉面浮腫，大便干。曾至多家醫(yī)院診治，予氟輕松軟膏外用、西替利嗪片口服后效果欠佳。就診李師處時(shí)患者全身多發(fā)皮疹，色紅瘙癢，臉面浮腫，大便干，納差，舌紅、苔黃，脈洪。中醫(yī)診斷：癮疹（慢性蕁麻疹），辨證：血熱證，治法：清熱涼血，健脾止癢。處方：水牛角、生地黃、紫草、白鮮皮、淡竹葉各15g，烏梅、墨旱蓮、茯苓、黨參、石韋、防風(fēng)、浮萍各10g，射干5g，銀柴胡、肺形草各30g，甘草9g，旋覆花60g，木香100g。7 劑，水煎，早晚分2 次服用。7劑后，患者訴全身皮疹、顏面水腫明顯減輕，但仍感皮膚瘙癢。二診，守方服用，7 劑后，全身皮疹、顏面水腫減輕，皮疹瘙癢減輕。三診，原方加赤芍10g，7劑后，全身皮疹、顏面水腫減輕，皮疹處稍癢。四診，原方減水牛角，加龍膽10g。7劑，癥狀痊愈。電話隨訪，未再發(fā)。

按：本案患者全身皮疹，色紅瘙癢，屬于癮疹。血熱為基本證型，治療上著眼于熱、濕、風(fēng)，治以清熱涼血，健脾祛風(fēng)。方用水牛角、墨旱蓮、石韋、紫草、白鮮皮、射干、銀柴胡、肺形草清熱涼血解毒；浮萍偏行肌表，祛風(fēng)、透疹、止癢，達(dá)邪外出；防風(fēng)入脾經(jīng)，疏散風(fēng)邪，升清陽而理脾濕；淡竹葉清熱除煩利尿；烏梅斂肺生津，黨參、甘草、茯苓健脾寧心滲濕，木香、旋覆花行氣、降氣。諸藥合用，共達(dá)清熱涼血、健脾祛風(fēng)之效。方中大膽創(chuàng)新之筆，木香、旋覆花。木香，味辛，入脾、胃、肺經(jīng)，其氣味特異，“香入脾”，氣香行脾，營運(yùn)氣機(jī)，鼓動(dòng)中焦斡旋；《本草綱目》亦云：“中氣不運(yùn)，皆屬于脾，故中焦氣滯宜之者（木香），脾胃喜芳香也。”氣香醒脾，運(yùn)脾化濕，促使氣動(dòng)濕化；《本草綱目》：蛇蟲咬傷，用木香不限量，煎水服，有奇效。葉天士曰：“久病必治絡(luò)，謂病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝?！薄杜R證指南醫(yī)案》中言“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”；李師結(jié)合葉天士先生宣絡(luò)之法，又名金匱旋覆花湯法，重用旋覆花，通肝絡(luò)以行氣，疏肝以緩解情志郁悶之不適。

4 小結(jié)

慢性蕁麻疹是一種常見的、易反復(fù)發(fā)作的、難治性的皮膚疾病。李師認(rèn)為慢性癮疹發(fā)病根本為血熱與脾虛濕濁蘊(yùn)結(jié)，風(fēng)邪貫穿始終，治以清熱涼血健脾祛風(fēng)，以攘外安內(nèi)。慢性癮疹病情復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，纏綿難愈，在臨床治療時(shí)，可法法結(jié)合，有是證用是藥，靈活遣方，用藥不應(yīng)拘常規(guī)藥量，必要時(shí)需大膽創(chuàng)新。