湯春夢(mèng)，魯佳，張童，曹輝，李江妹，王云，楊超超

安徽省馬鞍山市十七冶醫(yī)院 安徽 馬鞍山 243000

甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）是頭頸部最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其中起源于濾泡上皮的乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma， PTC）最為常見(jiàn)[1-2]。在中醫(yī)學(xué)中，甲狀腺癌可歸屬于“癭瘤”范疇，宋名醫(yī)趙佶根據(jù)“癭瘤”特異性臨床表現(xiàn)將其分為“石、泥、勞、憂、氣”五類，甲狀腺癌因其“堅(jiān)硬不可移”之性當(dāng)屬“石癭”。橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis， HT）又稱橋本氏病或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的免疫性疾病，主要表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大，伴局部腫塊或結(jié)節(jié)。中醫(yī)學(xué)長(zhǎng)足的發(fā)展中，雖未明確提及橋本甲狀腺炎歸屬于哪一病名，但經(jīng)過(guò)前人對(duì)中醫(yī)學(xué)古卷孜孜不倦的研究，現(xiàn)大體認(rèn)為橋本甲狀腺炎屬于“癭病”范疇，其主要影響因素包括飲食，情志，水土適應(yīng)程度，并與體質(zhì)有密切關(guān)系。其病理影響因素與氣，血，痰雍結(jié)于頸前有著密切聯(lián)系。HT 可合并TC，其中主要是PTC，極少數(shù)為濾泡癌、髓樣癌等。近年來(lái)HT 合并TC 的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3-4]，尤以HT 合并PTC 的發(fā)病率增長(zhǎng)更為明顯[5]，故提高HT 合并TC 的早期診斷率和診斷敏感性對(duì)于治療HT 合并TC 患者及其預(yù)后恢復(fù)有著巨大的臨床實(shí)際意義和應(yīng)用前景。筆者數(shù)十年如一日全神貫注于甲狀腺相關(guān)疾病治療工作中，孜孜不倦探索提高HT 合并TC 患者早期診斷敏感度之方法與技術(shù)。經(jīng)過(guò)本團(tuán)隊(duì)鍥而不舍的堅(jiān)持和努力，分析發(fā)現(xiàn)特異性基因“BRAFV600E”可能在臨床診斷中有實(shí)際意義，故本文通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析，以期揆度BRAFV600E 突變與HT 合并PTC 的相關(guān)性，并對(duì)BRAFV600E 突變對(duì)于HT 合并PTC 的診斷效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

資料及方法

1 研究對(duì)象

選取馬鞍山十七冶醫(yī)院2020 年9 月-2021 年9月行高分辨率超聲診斷為橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者30 例，其中女28 例（93.3%），男2 例（6.7%），平均年齡為（48.27±12.35）歲。

2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 確診為HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者；配合檢查，能夠理解本試驗(yàn)的目的，自愿參加并簽署知情同意書(shū)，并進(jìn)行臨床隨訪。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①凝血功能異?；颊撸虎谘“逵?jì)數(shù)明顯下降患者；③伴有嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)等疾病患者；④嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；⑤依從性差，不配合者。

3 方法

使用美國(guó)通用電氣公司的GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，以美國(guó)放射學(xué)會(huì) 2017 版關(guān)于甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) TI-RADS 的分類為實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)[6]，即通過(guò)分辨結(jié)節(jié)中特異性的超聲信號(hào)，進(jìn)行良惡性評(píng)估，可將風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)細(xì)分，良性：1 分，輕微可疑惡性：2 分，低度可疑惡性3 分，中度可疑惡性：4 ～6分，高度可疑惡性：≥7 分。并行超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢（Fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB），檢測(cè)時(shí)每個(gè)結(jié)節(jié)均行3 ～4 針穿刺，其中2 ～3 針進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，1 針由迪安檢驗(yàn)中心采用飛行時(shí)間質(zhì)譜法行BRAFV600E 基因檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果可判斷野生型與突變型。

分別對(duì)30 例患者進(jìn)行中醫(yī)癥候資料問(wèn)診，收集四診資料，以判斷其臨床中醫(yī)癥候分型。目前學(xué)界對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)癥候分型分類并未完全統(tǒng)一觀點(diǎn)，筆者通過(guò)查閱大量古籍、近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)資料，并結(jié)合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)[7-10]，將甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)分型劃分為：一、心肝陰虛型，主要表現(xiàn)為頸前區(qū)兩旁腫塊大小不一，自覺(jué)煩悶不舒，神疲乏力，少氣懶言，身熱汗多，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。二、肝火旺盛型，表現(xiàn)為頸前區(qū)兩旁腫塊中度或重度腫大，高熱大汗，性情急躁，易發(fā)怒，舌紅苔黃脈弦數(shù)。三、氣郁痰阻型，表現(xiàn)為頸前區(qū)兩旁結(jié)塊輕度腫大，心情抑郁，善太息，納差，病情受情志影響，胸脅部疼痛，舌紅苔厚膩脈弦滑。四、痰結(jié)血瘀型，表現(xiàn)為腫塊觸之質(zhì)地較硬，咽喉部常伴有堵塞感，干咳難以咯出，胸脅伴有刺痛感，舌暗苔黃脈澀。

4 資料收集

包括性別、年齡、甲狀腺超聲、甲狀腺穿刺病理、BRAFV600E 基因、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4 指標(biāo)）、患者四診資料等結(jié)果。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)和四分位數(shù)表示，用卡方分析比較分類變量，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者一般情況

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺結(jié)節(jié)合并HT 患者30 例，經(jīng)FNAB 病理提示為PTC 的患者7 例，可疑PCT 患者3 例，甲狀腺炎患者5 例，良性結(jié)節(jié)患者15 例。其中女28 例（93.3%），男2 例（6.7%），平均年齡為（48.27±12.35）歲，共有9 例（30%）患者攜帶BRAFV600E 基因突變見(jiàn)表1。

表1 患者的基本特征

2 FNAB 結(jié)果下良惡性結(jié)節(jié)的BRAFV600E 基因突變情況

良性結(jié)節(jié)患者15 例，有2 例攜帶BRAFV600E 突變；PTC 患者7 例，有6 例攜帶BRAFV600E 突變；可疑PTC 患者3 例，有1 例伴BRAFV600E 突變；甲狀腺炎5 例，均無(wú)BRAFV600E 突變。BRAFV600E 野生型患者21 例，其中13 例為良性結(jié)節(jié)，5 例為甲狀腺炎，2 例為可疑PTC，1 例為PTC；BRAFV600E 突變型患者9 例，其中2 例為良性結(jié)節(jié)，1 例為可疑PTC，6 例為PTC（表2）。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，野生型和突變型在各個(gè)病理結(jié)果中數(shù)量分布各不相同（P＜0.05）（表3），而突變型在“惡性”結(jié)果中分布較為集中，可見(jiàn)，合并BRAFV600E 突變者出現(xiàn)PTC 的概率更高。

表2 BRAFV600E 突變情況與FNAB 病理結(jié)果

表3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

3 BRAFV600E 突變與 PTC 患者臨床及病理特征的關(guān)系

7 例PTC 患者及3 例可疑PTC 患者中，根據(jù)是否存在BRAFV600E 基因突變進(jìn)行分組，可見(jiàn)兩組間甲狀腺功能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），BRAFV600E 基因突變伴HT 的PTC 患者女性較多見(jiàn)表4。

表4 BRAFV600E 突變與 PTC 患者的臨床及病理特征（）

表4 BRAFV600E 突變與 PTC 患者的臨床及病理特征（）

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4 BRAFV600E 突變與中醫(yī)癥候分型鑒別

9 例BRAFV600E 突變型患者中有6 例屬“氣郁痰阻”型，1 例“肝火旺盛”型，1 例“心肝陰虛”型，1例“痰結(jié)血瘀”型；21 例BRAFV600E 野生型患者中有2 例屬“氣郁痰阻”型，7 例“肝火旺盛”型，6 例“心肝陰虛”型，6 例“痰結(jié)血瘀”型（表5）。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，野生型和突變型在各個(gè)證型中數(shù)量分布各不相同（P＜0.05）（表6），而突變型在“氣郁痰阻”證型中分布較為集中，可見(jiàn)合并BRAFV600E 突變者為“氣郁痰阻”型甲狀腺結(jié)節(jié)患者的概率更高。

表5 BRAFV600E 突變情況與中醫(yī)證型辨證結(jié)果

表6 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

結(jié)論與討論

1 結(jié)論

根據(jù)上述數(shù)據(jù)資料，本研究得出以下結(jié)論 ①伴有HT 的甲狀腺結(jié)節(jié)好發(fā)于女性，惡性組結(jié)節(jié)多為PTC，良性結(jié)節(jié)多為甲狀腺炎或單純甲狀腺結(jié)節(jié)。②HT 合并BRAFV600E 突變者出現(xiàn)PTC 的概率更高，F(xiàn)NAB 聯(lián)合BRAFV600E 突變基因檢測(cè)可幫助診斷合并HT 的甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。③HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)BRAFV600E 基因突變者屬于氣郁痰阻證型概率更高。

2 討論

甲狀腺相關(guān)疾病如橋本甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)等是內(nèi)分泌疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病。因其病變類型多、病程長(zhǎng)、臨床診療困難，被認(rèn)為是內(nèi)分泌疾病中的難點(diǎn)和危重癥?！吨T病源候論·癭候》云:“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患”。由此可見(jiàn)癭病存在由來(lái)已久，對(duì)人民的身心健康造成了極大困擾。故當(dāng)前對(duì)于甲狀腺疾病的研究是非常有必要的。目前，臨床上對(duì)于橋本甲狀腺炎的研究和治療呈現(xiàn)出范圍廣、手段多的態(tài)勢(shì)，療效比以前也有較大進(jìn)步。筆者認(rèn)為，癭病的產(chǎn)生不僅僅是因?yàn)樽陨砼K器功能出現(xiàn)問(wèn)題，與外界的因素亦有很大關(guān)系。中醫(yī)理論中有三因制宜一說(shuō)，即治療疾病要根據(jù)人體的體質(zhì)、性別、年齡差異，參考季節(jié)、地理環(huán)境等因素以制定適宜的治療方法，又稱因人因時(shí)因地制宜。從西醫(yī)角度來(lái)說(shuō)，季節(jié)影響人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)。而從中醫(yī)的角度來(lái)說(shuō)，季節(jié)與五臟六腑密切相關(guān)，不同的季節(jié)影響不同的臟腑，其中尤以腎、肝、脾多見(jiàn)。腎者藏精，精能化氣生血;肝者藏血，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量、防止出血的機(jī)能;脾為后天之本，是氣血生化之源。此三者與氣血關(guān)系密切，對(duì)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)影響極大。本研究通過(guò)收集和觀察臨床資料，創(chuàng)新性地提出BRAFV600E 突變基因在辨別中醫(yī)癥候分型中擁有診斷價(jià)值，BRAFV600E 突變基因往往與氣郁痰阻型甲狀腺結(jié)節(jié)相聯(lián)系，這對(duì)于臨床醫(yī)者快速、準(zhǔn)確地判斷結(jié)節(jié)分型有著積極意義。橋本甲狀腺炎作為內(nèi)分泌自身免疫性疾病，其特征為廣泛淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化和晚期出現(xiàn)甲狀腺實(shí)質(zhì)萎縮，常導(dǎo)致甲狀腺機(jī)能減退[11-12]。在甲狀腺惡性腫瘤中，以乳頭狀癌為最常見(jiàn)的病理類型，約占甲狀腺惡性腫瘤的 90% 以上。自從1955 年Daily 等[13]首次報(bào)道甲狀腺癌與橋本氏甲狀腺炎的相關(guān)性后，基于慢性炎癥可能導(dǎo)致癌癥的發(fā)生這一理論基礎(chǔ)，HT 是否為PTC 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的觀點(diǎn)被提出。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為HT 對(duì)PTC 有保護(hù)作用，合并HT 的患者女性較多，腫瘤直徑較小，發(fā)生包膜侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較低[14-15]。我們的研究中關(guān)于臨床特征結(jié)果，提示伴HT 的PTC 患者女性較多，且多出現(xiàn)BRAFV600E 基因突變。

目前關(guān)于HT 合并甲狀腺腫瘤涉及的機(jī)制或危險(xiǎn)因素，存在多種假說(shuō)，包括免疫因素、炎癥反應(yīng)、內(nèi)分泌因素[16]、高碘因素[17]、Ret/PTC 基因重排[18]、BRAF基因點(diǎn)突變、細(xì)胞角蛋白19 表達(dá)異常等，目前關(guān)于BRAF 基因突變的研究關(guān)注度較高。BRAF 基因是Ret 及Ras 的下游信號(hào)分子，編碼B 型RAF 蛋白（位于RAS 信號(hào)通路下游的絲氨酸一酪氨酸激酶），參與RAS（一種低分子質(zhì)量G 蛋白）-RAF 一有絲分裂原活化蛋白一細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶一細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶一絲裂原活化蛋白激酶途徑的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。通過(guò)測(cè)定BRAE 基因的DNA 序列，發(fā)現(xiàn)在HT 伴發(fā)PTC和PTC 的病例中均存在BRAF 密碼子599 的突變[19]，從而推測(cè)BRAF 基因突變可能參與了HT 癌變的過(guò)程。本研究中也提示攜帶BRAFV600E 突變的PCT 比例比BRAFV600E 基因野生型PCT 患者比例增高。

對(duì)于甲狀腺疾病，超聲檢查因其具有便捷、直觀、安全、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，通常作為甲狀腺病變的首選檢查，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷起著至關(guān)重要的作用，是臨床對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估和處理的基石[20]。由于甲狀腺良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)的超聲聲像圖存在一定重疊[21]，因此超聲檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷存在一定的誤診和漏診。一方面，HT 導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞，甲狀腺實(shí)質(zhì)萎縮和纖維化，使甲狀腺的超聲表現(xiàn)呈彌漫性改變，影響結(jié)節(jié)本身的邊界、形態(tài)及回聲等表現(xiàn)，從而使超聲檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷難度增加；另一方面，部分HT 因纖維組織增生分隔可呈局限性和結(jié)節(jié)性改變，其超聲表現(xiàn)與惡性結(jié)節(jié)相似，易被誤診為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，造成不必要的細(xì)針穿刺檢查和手術(shù)治療。結(jié)合超聲圖像及BRAFV600E 基因突變陽(yáng)性，則提示惡性結(jié)節(jié)可能性高。