孫敏，劉菊

湖北省武漢市第一醫(yī)院 湖北 武漢 430030

2 型糖尿?。═ype 2 diabetes mellitus， T2DM）的患病率逐年增加，已經(jīng)成為致殘率、致死率極高的公共衛(wèi)生問題，全身性大小血管病變是T2DM 的主要并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，高達(dá)80%的糖尿病患者都會有合并血管病變的高危風(fēng)險[1]，嚴(yán)重影響著患者的生命和生活質(zhì)量。絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素分泌減少，機(jī)體對血管的保護(hù)作用減弱、對血脂的調(diào)節(jié)作用降低，血管疾病發(fā)生的風(fēng)險明顯增加[2]。血管疾病是臨床常見但又極其復(fù)雜的疾病，在人類疾病死亡原因中接近首位，其中最常見的是動脈粥樣硬化；動脈粥樣硬化（arteriosclerosis， AS）是一種非炎癥性病變，動脈內(nèi)皮細(xì)胞功能異?；蚴軗p，脂質(zhì)和糖類隨之異常積聚、沉著，可使動脈管壁增厚、變硬、管腔狹窄、血管壁失去彈性；是心腦血管疾病主要病理基礎(chǔ)，嚴(yán)重影響人們的身心健康。頸動脈粥樣硬化是全身動脈硬化的一種表現(xiàn)，通過彩超測量頸動脈內(nèi)膜厚度可以作為動脈粥樣硬化的觀測指標(biāo)，為動脈粥樣硬化的早期預(yù)防和治療提供客觀依據(jù)。本研究我們將絕經(jīng)后T2DM 患者作為研究對象，分析探討絕經(jīng)后T2DM 患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化的危險因素，為T2DM 絕經(jīng)患者和動脈粥樣硬化相關(guān)并發(fā)癥的臨床防治提供參考。

資料與方法

1 研究對象

回顧性分析2021 年6 月—2022 年6 月在武漢市第一醫(yī)院綜合醫(yī)療科住院治療的絕經(jīng)后T2DM 患者106 例。該研究中所有患者均簽署知情同意，獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 納入的研究對象均是絕經(jīng)女性（絕經(jīng)是指40 歲及以上婦女生理性卵巢功能衰竭，末次月經(jīng)后12 個月內(nèi)未再出現(xiàn)月經(jīng)，導(dǎo)致雌激素水平驟然下降[3]），且符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有Ⅰ型糖尿病或其他特殊類型的糖尿病的患者；②未絕經(jīng)女性；③合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥、庫欣綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病等患者；④合并發(fā)熱、感染、腫瘤、糖尿病酮癥酸中毒等患者；⑤合并嚴(yán)重心臟疾病、肝腎功能不全的患者；⑥長期服用免疫抑制劑、激素、雙膦酸鹽、格列酮類、質(zhì)子泵抑制劑、抗凝藥等影響骨代謝藥物的患者。

3 研究方法

運(yùn)用彩色多普勒超聲診斷儀，對研究對象進(jìn)行頸動脈彩超檢查，根據(jù)《血管超聲檢查指南》中頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）及斑塊的界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[5]：頸動脈內(nèi)-中膜厚度≥1.0mm 為內(nèi)膜增厚，局限性內(nèi)-中膜厚度≥1.5mm 定義為斑塊，出現(xiàn)內(nèi)膜增厚或者斑塊均為頸動脈粥樣硬化。將研究對象分為斑塊組（CIMT ≥1.0mm）和非斑塊組（CIMT＜1.0mm），其中斑塊組74 例、非斑塊組32 例。

一般情況采集：統(tǒng)計(jì)研究對象的年齡、血壓、絕經(jīng)年限、糖尿病病程、身高、體重，同時計(jì)算得出體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）BMI=體重/身高2（kg/m2）。

生化指標(biāo)采集：患者禁食 10～12 h，于次日清晨空腹抽取肘靜脈血10 mL，采用全自動生化分析儀（型號：Chemray 240，深圳雷杜生命科技公司）檢測糖化血紅蛋白（HBA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等指標(biāo)。采用全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測骨代謝指標(biāo)水平，包括甲狀旁腺素（PTH）、25-羥維生素D3[25（OH）D3]、Ⅰ型原膠原氨基末端前肽（PINP）和骨鈣素。

影像學(xué)指標(biāo)采集：使用彩色多普勒超聲儀（Philips IU22）檢測患者CIMT。使用美國X-PERT-XL 型雙能X 射線骨密度測量儀測定患者腰椎、左側(cè)髖部骨密度，自動測出T 值。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS_21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。對絕經(jīng)后T2DM 患者的年齡等因素與頸動脈IMT 的關(guān)系進(jìn)行單因素分析以及Pearson 相關(guān)性分析。對絕經(jīng)后T2DM 患者頸動脈粥樣硬化的危險因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料比較

斑塊組在年齡、BMI、糖尿病病程、絕經(jīng)年限方面均顯著高于非斑塊組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 斑塊組與非斑塊組一般資料比較（）

表1 斑塊組與非斑塊組一般資料比較（）

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2 兩組患者生化指標(biāo)比較

斑塊組的IMT、HBA1c、TC、LDL-C、PTH 顯著高于非斑塊組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；斑塊組的25（OH）D3、PINP、骨鈣素顯著低于非斑塊組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 斑塊組與非斑塊組生化指標(biāo)比較（）

表2 斑塊組與非斑塊組生化指標(biāo)比較（）

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3 兩組患者骨密度比較

斑塊組腰椎椎體L1-L4 及左側(cè)股骨頸的BMD、T 值均顯著低于非斑塊組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 斑塊組與非斑塊組骨密度比較（）

表3 斑塊組與非斑塊組骨密度比較（）

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4 146 例絕經(jīng)后T2DM 患者的年齡等因素與頸動脈IMT 的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，絕經(jīng)后T2DM 患者的年齡、BMI、糖尿病病程、絕經(jīng)年限、TC、LDL-C、PTH 與 IMT 呈正相關(guān)，25（OH）D3、PINP、骨鈣素水平及L1-L4 骨密度、左側(cè)股骨頸骨密度與IMT 呈負(fù)相關(guān)。見表4。

表4 146 例絕經(jīng)后T2DM 患者的年齡等因素與頸動脈IMT 的相關(guān)性分析

5 絕經(jīng)后T2DM 患者頸動脈粥樣硬化危險因素的多因素Logistic 回歸分析

將上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素設(shè)為自變量，發(fā)生頸動脈粥樣硬化設(shè)為因變量，對絕經(jīng)后T2DM 患者頸動脈粥樣硬化危險因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：年齡、BMI、糖尿病病程、L1-L4 骨密度、左側(cè)股骨頸骨密度（P＜0.05，回歸系數(shù)分別為0.149、0.422、0.015、-3.117、-3.228，OR 值分別為1.106、1.141、0.065、0.057），是絕經(jīng)后T2DM 患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素。年齡每增加一歲，發(fā)生頸動脈粥樣硬化的風(fēng)險增加10.6%；BMI值每增加一個單位，發(fā)生頸動脈粥樣硬化的風(fēng)險增加14.1%；糖尿病病程每增加一年，發(fā)生頸動脈粥樣硬化的風(fēng)險增加8.2%；腰椎骨密度、左側(cè)股骨頸骨密度每增加一個單位，發(fā)生頸動脈粥樣硬化的風(fēng)險分別降到原有基礎(chǔ)的0.065 倍、0.057 倍。見表5。

表5 絕經(jīng)后T2DM 患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化的多因素 Logistic 回歸分析

討 論

T2DM 患者由于長期的高血糖狀態(tài)，胰島素抵抗或缺乏、胰島素樣生長因子減少、微血管及神經(jīng)并發(fā)癥，糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂及鈣、磷、鎂等微量元素代謝障礙以及性腺功能減退等可使機(jī)體多系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變[6]。其中，糖尿病血管病變是常見的糖尿病并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病病人死亡的主要原因之一；臨床上以動脈粥樣硬化為典型表現(xiàn)。有研究表明，糖尿病病人比正常人更容易發(fā)生動脈粥樣硬化，而且發(fā)展迅速，從而導(dǎo)致冠心病，腦血管意外和下肢壞疽等[7]。絕經(jīng)后女性卵巢功能衰退引起體內(nèi)雌激素水平顯著下降，從而增加血管疾病發(fā)生的風(fēng)險，因?yàn)榇萍に厥钦{(diào)節(jié)機(jī)體脂質(zhì)代謝的重要物質(zhì)，可降低LDL-C，升高HDL-C 和TG 水平，還可以直接改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，抑制血管壁的炎癥反應(yīng)，抑制平滑肌細(xì)胞參與動脈粥樣硬化的進(jìn)展，從而在血管結(jié)構(gòu)和功能良好時產(chǎn)生血管保護(hù)作用?；诖?，本研究對絕經(jīng)后T2DM 患者發(fā)生動脈硬化的危險因素進(jìn)行分析。

動脈粥樣硬化是一種多因素、冗雜的、漸進(jìn)的累及動脈血管壁的一種退行性和增生性病變，是一個隨著年齡的增長而發(fā)生、發(fā)展的疾病，年齡是其很重要的一個危險因素，隨著年齡的增加，動脈粥樣硬化的風(fēng)險越來越大。近年來研究認(rèn)為胰島素抵抗與動脈粥樣硬化的發(fā)生有密切關(guān)系[8]，胰島素除了能降低血糖，還具有促進(jìn)脂肪儲存至細(xì)胞的功能，T2DM 患者通常對胰島素不敏感，胰島素則無法高效發(fā)揮作用，脂肪運(yùn)不進(jìn)細(xì)胞，從而在血液中積累，成為了動脈粥樣硬化的誘因。因此，T2DM 患者更容易發(fā)生動脈粥樣硬化，隨著T2DM 患者病程的延長，胰島素抵抗會越來越嚴(yán)重，因此發(fā)生動脈硬化的風(fēng)險更高。肥胖也是動脈粥樣硬化的危險因素，肥胖可導(dǎo)致血漿甘油三酯及膽固醇水平的增高，并常伴發(fā)高血壓或糖尿病。近年研究認(rèn)為肥胖者常有胰島素抵抗，因此動脈粥樣硬化的發(fā)病率明顯增高[9]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，骨質(zhì)疏松與動脈粥樣硬化為兩個獨(dú)立的退變性疾病，但是大量臨床研究表明動脈粥樣硬化與骨質(zhì)疏松癥具有相同的危險因素、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑、分子調(diào)控機(jī)制、內(nèi)分泌激素調(diào)控等生理病理基礎(chǔ)，因此，兩種疾病的產(chǎn)生及發(fā)病機(jī)制互有影響[10]。一項(xiàng)基于五千多人的研究表明，動脈粥樣硬化可能是骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險因素[11]。另有研究表明，老年人低骨量與亞臨床動脈粥樣硬化、內(nèi)皮功能障礙及頸動脈厚度有關(guān)[12]。亦有研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松與主動脈鈣化、冠狀動脈鈣化、頸動脈硬化、外周血管病及腦卒中有關(guān)，特別是女性人群更明顯[13]。因此，對于絕經(jīng)后T2DM 患者，出現(xiàn)動脈粥樣硬化、骨質(zhì)疏松的概率更高。本研究入組的106 例絕經(jīng)后T2DM 患者中，出現(xiàn)動脈粥樣硬化的比例為69.81%，該研究數(shù)據(jù)均證實(shí)了上述觀點(diǎn)；此外，本研究亦表明絕經(jīng)后T2DM 患者，年齡越大，BMI 指數(shù)越高，糖尿病病程越長，發(fā)生動脈粥樣硬化的可能性越大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

頸動脈粥樣硬化是反映個體全身動脈硬化狀況的一個可靠指征，頸動脈內(nèi)中膜增厚作為動脈粥樣硬化的初始改變，其與骨量的關(guān)系受到越來越多研究者的關(guān)注。鄧靜等[14]研究表明T2DM 患者的頸動脈粥樣硬化與其骨密度關(guān)系密切，患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度與其腰椎1-4、股骨頸以及全髖部的骨密度呈負(fù)相關(guān)。有研究表明，T2DM 患者較非T2DM 患者，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率更高，并且而骨密度越低頸動脈內(nèi)中膜厚度越高，頸動脈粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險越高[15]。本研究結(jié)果顯示斑塊組的腰椎椎體L1-L4 及左側(cè)股骨頸的BMD、T 值均顯著低于非斑塊組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果表明絕經(jīng)后T2DM患者的L1-L4 骨密度、左側(cè)股骨頸骨密度與IMT 呈負(fù)相關(guān)。提示絕經(jīng)后T2DM 患者的頸動脈粥樣硬化的形成、頸動脈內(nèi)中膜的增厚均與其骨代謝水平異常、低骨量密切相關(guān)。Logistic 回歸分析顯示：年齡、糖尿病病程、BMI、L1-L4 骨密度、左側(cè)股骨頸骨密度是絕經(jīng)后T2DM 患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素。

骨鈣素是骨代謝的標(biāo)志物之一，骨鈣素的高低也是代表體內(nèi)成骨細(xì)胞代謝活躍與否的標(biāo)志，間接反映骨質(zhì)疏松的程度，趙坤等[16]研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)骨鈣素的高低與頸動脈粥樣硬化的程度相關(guān)，骨鈣素水平相對較低，骨質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重，發(fā)生動脈粥樣硬化的可能越大。PINP 是由成骨細(xì)胞合成分泌，能較特異、敏感的反映骨形成。其升高表明 I 型膠原的合成速率增快，骨形成活躍。PTH 為甲狀旁腺激素，可以通過促進(jìn)骨鈣與磷釋放等機(jī)制來維持血鈣、磷的平衡，升高血鈣含量; PINP、PTH 含量與動脈粥樣硬化的發(fā)生、進(jìn)展有關(guān)，可能是動脈粥樣硬化的危險因素。王翠霞等[17]報(bào)道，老年動脈粥樣硬化患者血清 PTH 含量明顯升高，而血清 25-羥維生素D 含量明顯降低。本研究結(jié)果顯示斑塊組的PTH 顯著高于非斑塊組，斑塊組的25（OH）D3、PINP、骨鈣素均顯著低于非斑塊組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果表明絕經(jīng)后女性T2DM 患者的PTH 與IMT 呈正相關(guān)，25（OH）D3、PINP、骨鈣素水平與IMT 呈負(fù)相關(guān)。

本研究中仍然存在一定的局限性及不足，高血脂已被世界醫(yī)學(xué)界公認(rèn)是導(dǎo)致動脈粥樣硬化和心腦血管各種疾病的罪魁禍?zhǔn)?，其中低密度脂蛋白在動脈硬化的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。本研究結(jié)果雖然顯示，斑塊組的TC、LDL-C 顯著高于非斑塊組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TC、LDL-C 與 IMT 呈正相關(guān)，參與動脈粥樣硬化的形成；但Logistic 回歸分析并未得出低密度脂蛋白是絕經(jīng)后T2DM 患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化的重要危險因素。出現(xiàn)上述結(jié)果，考慮樣本量不足導(dǎo)致，在今后相關(guān)研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，挖掘更多的創(chuàng)新點(diǎn)，為臨床治療提供指導(dǎo)意義。