廖華薇，蔣凱俊，覃揚面

（南寧市第八人民醫(yī)院，廣西 南寧 530004）

肩袖損傷臨床癥狀主要表現(xiàn)為肩部酸重、疼痛、肩關節(jié)活動受限及強直等。肩袖的組成以肌肉、肌腱為主，肩袖損傷患者的肩袖區(qū)存在多處以壓痛和/或條索狀結節(jié)為主的觸發(fā)點，這些觸發(fā)點反映了肩袖區(qū)肌肉、肌腱的功能狀態(tài)［1］。肩袖損傷在中醫(yī)學可歸屬于“肩痹”的范疇，中醫(yī)認為此病的病變部位在肩的經(jīng)脈和經(jīng)筋，存在于筋膜或相關穴位的陽性反應點、阿是穴等。在非手術治療階段，中醫(yī)治療此病常采用針灸、推拿、藥物、理療等多種方法，均可有效緩解患者的臨床癥狀，但與西醫(yī)治療相結合的臨床研究少有報道。朱璉針法基于現(xiàn)代神經(jīng)科學理論的“新針灸學”醫(yī)學體系創(chuàng)立，倡導針灸抑制手法和興奮手法相結合。筆者采用朱璉抑制Ⅰ型針法聯(lián)合觸發(fā)點療法治療肩袖損傷，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究病例為2019 年7 月至2022 年6月于南寧市第八人民醫(yī)院中醫(yī)科治療的肩袖損傷患者100例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組50例。觀察組男27例，女23例；年齡51～73（64.19±8.12）歲；病程0.5～5（2.32±0.51）個月；患病部位：左肩26 例，右肩24 例。對照組男26 例，女24 例；年齡52～72（63.56±7.53）歲；病程0.5～4.9（2.41±0.41）個月；患病部位：左肩23 例，右肩27 例。兩組患者的性別、年齡、病程及患病部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《臨床疼痛治療學》［2］中肩袖損傷的診斷標準：①患肩磁共振檢查明確有肩袖損傷；②肩關節(jié)疼痛，以三角區(qū)為主；③肩關節(jié)活動受限，以肩主動前屈、外展關節(jié)活動為主。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［3］中“肩痹”的診斷標準：肩關節(jié)出現(xiàn)游走性疼痛，或局部固定脹痛、刺痛，肩關節(jié)活動度減少、僵硬，可伴見肢體酸軟無力、肌肉萎縮、腰部酸痛、神疲乏力等癥狀，舌質淡紅或暗，苔少或白，脈弦緊或沉、細等。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡18～75歲；③患肩經(jīng)磁共振檢查確診存在單純肩袖區(qū)韌帶撕裂≤1 cm；④患肩無骨折、脫臼及手術史；⑤自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①患肩伴有其他嚴重的外傷者（如骨折、關節(jié)撕脫等需要手術處理修復）；②無獨立行為能力者；③嚴重心、肺、腎、血液功能異常者；④無法堅持完成本研究治療者；⑤目前服用止痛藥，無法停藥者；⑥備孕或妊娠期婦女，不可耐受針灸治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 采用朱璉抑制Ⅰ型針法聯(lián)合觸發(fā)點療法治療。針刺取穴：主穴選取患側肩貞、肩髃、肩髎、新設、天柱及阿是穴；配穴選取患側合谷、曲池、三陰交、陽陵泉等?；颊呷∽换蚺P位，常規(guī)消毒行針穴位，取針灸毫針（吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.3 mm×40 mm）行朱璉抑制Ⅰ型針法，緩慢捻轉進針，透過皮層后進行快、慢捻轉針刺手法，針感以患者感覺持續(xù)的舒適感為宜，而非痛或強烈的酸脹和觸電感，刺激強度以患者耐受為宜，留針25 min，每日1次，14 d 為1 個療程。觸發(fā)點療法：在患肩的斜角肌、肩帶肌群、肩袖肌群、上肢肌群和脊柱肌尋找觸發(fā)點，在觸發(fā)點及其附近損傷的肌肉、肌腱間、肌腱與骨骼連接間進行不同方向、從上到下、從內側到外側的深度推壓和按摩；在觸發(fā)點及損傷相關肌肉、肌腱處進行松解、靜力拉伸、彈撥式拉伸手法，同時配合頸、肩、上肢、軀干的運動牽拉活動，每周3 次，每次30 min，14 d為1個療程，治療1個療程。

1.5.2 對照組 參照《針灸學》［4“］肩痹”的治療選穴，主穴：患側肩前、肩髃、肩髎、肩貞、曲池、陽陵泉、阿是穴。配穴：太陰經(jīng)證加患側尺澤、陰陵泉；陽明、少陽經(jīng)證加患側手三里、外關；太陽經(jīng)證加患側后溪、大杼、昆侖；痛在陽明、太陽經(jīng)者可在患側加條口透承山并行針灸治療。采用平補平瀉針法，每日1次，每次25 min，14 d為1個療程，治療1個療程。

1.6 療效觀察

1.6.1 肩關節(jié)疼痛程度 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［5］評估患者肩關節(jié)疼痛程度，VAS 量表主要由一條10 cm 的直線組成，該直線的一端為0 分，表示“完全無痛”；另一端為10 分，表示“疼痛到極點”。讓患者根據(jù)自身主觀感受在直線相應位置做標記，所對應分數(shù)即為疼痛VAS評分。

1.6.2 肩關節(jié)活動度 參照Brunnstrom 等級評定量表［6］進行評估，0 分表示關節(jié)不能活動；1 分表示關節(jié)活動度達到正常活動范圍的1/4；2 分表示關節(jié)活動度達到正?；顒臃秶?/2；3 分表示關節(jié)活動達到正常活動范圍的3/4；4分表示關節(jié)活動度達到正?；顒臃秶?。

1.6.3 肩關節(jié)功能 采用肩關節(jié)功能評價量表（PRAMF）［6］進行肩關節(jié)功能評定，總分100 分，包括五部分：患者肩疼痛（P）為30 分，肩關節(jié)活動范圍（R）為25 分，日常生活能力（A）為35 分，肌力（M）為5 分，關節(jié)局部形態(tài)（F）為5分。在治療前后分別進行評測，分值愈高，表示肩關節(jié)功能愈好。

1.6.4 臨床療效 于療程結束后進行臨床療效評定，評定標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［3］制定。治愈：肩部疼痛消失，關節(jié)功能完全恢復；顯效:肩部疼痛顯著減輕，關節(jié)功能基本恢復，即疼痛VAS評分減少≥2 分，肩關節(jié)功能評分≥80 分；有效：肩部疼痛稍有減輕，關節(jié)功能稍有改善，但仍存在活動受限，即疼痛VAS 評分減少≥1 分，肩關節(jié)功能評分≥70 分；無效：治療前后患者癥狀體征無明顯變化。

1.7 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示；組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)或者百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者疼痛VAS 評分比較 兩組患者治療前疼痛VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者疼痛VAS評分均較治療前降低（P＜0.01），且觀察組降低程度大于對照組（P＜0.01）。結果見表1。

表1 兩組患者疼痛VAS評分比較（分，）

表1 兩組患者疼痛VAS評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

治療后2.62±0.31①②5.61±1.21①組 別觀察組對照組n 50 50治療前7.65±1.44 7.70±1.48

2.2 兩組患者肩關節(jié)活動度評分比較 治療前兩組患者的肩關節(jié)活動度評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者的肩關節(jié)活動度評分均較治療前增加（P＜0.05），且觀察組增加程度大于對照組（P＜0.05）。結果見表2。

表2 兩組患者肩關節(jié)活動度評分比較 （分，）

表2 兩組患者肩關節(jié)活動度評分比較 （分，）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較,②P＜0.05

治療后3.31±0.69①②2.86±1.01①組 別觀察組對照組n 50 50治療前2.16±0.79 2.18±0.81

2.3 兩組患者肩關節(jié)功能評分比較 兩組患者治療前肩關節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者肩關節(jié)功能評分均較治療前升高（P＜0.01），且觀察組升高程度大于對照組（P＜0.05）。結果見表3。

表3 兩組患者肩關節(jié)功能評分比較 （分，）

表3 兩組患者肩關節(jié)功能評分比較 （分，）

注：與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.05

治療后組 別n 治療前86.61±7.32①②77.62±4.22①觀察組對照組50 50 70.64±6.45 70.71±6.49

2.4 兩組療效比較 觀察組總有效率為92.00%，對照組為76.00%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果見表4。

表4 兩組療效比較（例）

3 討 論

肩關節(jié)是人體全身活動范圍最大的關節(jié)，肩部為了保持大幅度的關節(jié)活動，需要肩袖穩(wěn)定肩的骨骼。肩袖是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱連成腱板，圍繞在肩關節(jié)的前方、上方和后方，收縮時加強肩關節(jié)的穩(wěn)固性［7］。這部分肌肉、肌腱、筋膜包裹肩部，對肩關節(jié)的功能和穩(wěn)定起著極其重要的作用。肩袖在肩關節(jié)負重活動時，因過度牽拉易受損傷。

中醫(yī)認為肩袖損傷的病變部位在患側肩部的經(jīng)筋和經(jīng)絡，其病因主要包括氣滯血瘀、寒濕凝滯、肝腎虧虛及氣血不足?；技缡芎驓庋宰枰滓鹛弁?，進而出現(xiàn)患肩肌肉萎縮、關節(jié)粘連、活動不利。針灸可選擇局部穴位為主進行治療，同時也強調了手法的運用。

肩袖損傷的患者在患肩區(qū)的斜角肌、肩帶肌群、肩袖肌群、上肢肌群和脊柱肌均可在相關肌肉附著點或者肌腱（岡上肌腱、肱二頭肌長短肌腱及三角肌前后緣等）找到對應觸發(fā)點，觸發(fā)點的存在提示患者的肌筋膜系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙?；紓燃绮块L期處于持續(xù)疼痛狀態(tài)，疼痛導致肌肉緊張或血小管平滑肌痙攣，而后者又加劇疼痛；筋膜的變構和皺縮導致患肩的肌力失衡和關節(jié)運動功能的異常，出現(xiàn)疼痛、麻木、乏力、運動功能下降等一系列問題。通過在觸發(fā)點進行深部推壓按摩、揉捏、松解、分離、改善關節(jié)活動度等手法治療，可改善患肩的組織水腫、瘀血等問題，可有助于觸發(fā)點的肌纖維恢復彈性［8］。手法治療還能夠調整患肩的相關功能，提高痛閾，改善血液循環(huán)，加速滲出物的吸收，促進病變組織的修復，改善肩關節(jié)活動度，松解肩關節(jié)粘連，促進肩關節(jié)功能康復。

針灸大師朱璉在《新針灸學》中提出針灸治療疾病作用的原理主要是調整激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)，并相應地采取抑制或者興奮的手法；針灸治療的三個關鍵為刺激的手法、部位與時機［9］。朱璉抑制Ⅰ型針法采用緩慢捻轉進針法進針，適用于運動、感覺、分泌機能亢進的疾病［10］。朱璉抑制Ⅰ型針刺手法的特點為刺激量較大，持續(xù)時間較長，行針手法較重，“瀉實”作用較強，可選取重點穴位進行操作。該針法針感較重，可以對身體機能亢進現(xiàn)象起到鎮(zhèn)靜、緩解、制止和增強正常抑制的作用；有效地激發(fā)和調整神經(jīng)機能達到治療疾病的目的［11］。有研究表明針刺是通過調節(jié)傷害性感受器與免疫炎性反應之間的相互作用，抑制免疫細胞釋放炎性細胞因子、脂質、組胺等，抑制傷害性感受器外周受體的超敏化以及TRPV1 和VGSGs 的磷酸化，從而起到抑制神經(jīng)病理性疼痛外周免疫炎性反應的作用［12-13］，朱璉針灸治療疾病的理論與之相符。

朱璉針法理論指出神經(jīng)在淺表部位，或經(jīng)過堅硬處，或穿出肌膜與骨孔處，用手指按壓都有特別敏感的“壓痛點”，這和觸發(fā)點的原理是一致的。針刺的手法直接關系到針刺的療效［14］。本研究采用對神經(jīng)的興奮與抑制均具有較好調節(jié)作用的朱璉抑制Ⅰ型針法，通過特殊針法的刺激疏筋通絡，行氣活血，改善肌肉受累或肌群牽張狀態(tài)，緩解疼痛、肌肉及筋膜的痙攣。通過朱璉抑制Ⅰ型針法結合康復醫(yī)學的觸發(fā)點理論，在肩袖損傷對應的觸發(fā)點上進行治療，在進針后采用緩慢捻轉而又快慢配合手法，使患者的針感刺激逐漸增強，先在局部產(chǎn)生脹感，后產(chǎn)生舒適的酸麻和觸電樣感覺，使治療部位的神經(jīng)受到刺激在機體產(chǎn)生反應。有研究表明針刺手法刺激具有促進局部血液循環(huán)，加速物質代謝的作用［15］；患肩部的經(jīng)絡、經(jīng)筋受到壓迫或損傷出現(xiàn)氣血阻滯，導致臨床一系列癥狀。朱璉抑制Ⅰ型針法在針刺時要求盡量以出現(xiàn)肌肉抽搐為反應目標，達到活血、通絡、止痛、松解粘連、滑利關節(jié)的治療作用。本研究觀察組的總有效率優(yōu)于對照組，證實了該療法的有效性。

本研究的特點是選取特色的朱璉抑制Ⅰ型針法結合現(xiàn)代康復醫(yī)學的治療手段進行綜合治療，損傷小、療程短、療效顯著。但本研究存在樣本量小，未繼續(xù)對患者進行遠期隨訪等方面的不足，今后應在臨床中繼續(xù)增加樣本量和加強遠期隨訪療效觀察，進一步探索本療法的機制。