鄒 群，莫耀娥，黃碧秋

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201）

前交叉韌帶損傷是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，也是極具破壞性的膝關(guān)節(jié)損傷之一［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，前交叉韌帶損傷病例總數(shù)約占膝關(guān)節(jié)損傷疾病病例總數(shù)的1/4［2］。目前，前交叉韌帶重建術(shù)（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）仍然是治療前交叉韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)重建損傷的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能性［3］。研究顯示，前交叉韌帶損傷重建術(shù)后的康復(fù)十分重要，部分患者由于術(shù)后傷口疼痛、早期康復(fù)未跟進(jìn)、未規(guī)范進(jìn)行功能鍛煉等原因，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，甚至關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)效果［4］。因此，如何有效減輕前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛，緩解患者關(guān)節(jié)腫脹，預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬，是臨床上迫切需要解決的問(wèn)題。本研究探究壯醫(yī)藥?kù)僦委熍浜瞎δ苠憻拰?duì)ACLR術(shù)后早期康復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月至2022 年7 月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科住院的前交叉韌帶損傷并接受前交叉韌帶重建術(shù)患者80 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各40 例，其中觀察組男26 例，女14 例；年齡19～54（43.46±4.27）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.6～28.5（23.47±3.26）kg/m2；病程0.5～20（14.92±2.15）年。對(duì)照組男27 例，女13 例；年齡20～56（41.54±4.10）歲；BMI 17.9～29.7（23.54±3.24）kg/m2；病程0.3～22（15.06±2.20）年。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》［5］中前交叉韌帶損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①病因：有明確膝關(guān)節(jié)外傷病史。②癥狀：膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，軟弱無(wú)力，伴有明顯關(guān)節(jié)功能障礙。③體征：膝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)等陽(yáng)性。④影像學(xué)檢查：核磁共振檢查提示前交叉韌帶“連續(xù)性中斷”，或出現(xiàn)“吊橋征”“對(duì)吻征”等。⑤關(guān)節(jié)鏡檢查：前交叉韌帶松弛或缺失。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中氣滯血瘀型筋斷筋傷的辨證標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)疼痛，痛定不移，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，屈伸不利；舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)，苔薄，脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前影像學(xué)檢查診斷為前交叉韌帶損傷；②單純接受膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)治療；③認(rèn)知功能正常，能夠配合治療；④無(wú)中草藥、酒精過(guò)敏史；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他膝關(guān)節(jié)功能損傷的患者；②合并嚴(yán)重皮膚病，對(duì)相關(guān)藥物過(guò)敏的患者；③合并術(shù)后感染、患肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的患者；④依從性差，無(wú)法配合治療或私下接受其他治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 參照《前交叉韌帶損傷臨床診療循證指南（2022 版）》［7］中關(guān)于前交叉韌帶損傷術(shù)后康復(fù)的建議，予常規(guī)消腫、止痛治療并配合系統(tǒng)功能鍛煉?；颊呓邮艹Ｒ?guī)的護(hù)理措施，日常使用階梯枕抬高患肢以促進(jìn)消腫，并在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下正確進(jìn)行功能鍛煉，主要內(nèi)容包括術(shù)后第1 d 起進(jìn)行股四頭肌收縮和踝泵運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第2 d，待拆除患肢彈力繃帶后進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，每日3～5次，每次20 min；術(shù)后第3 d，床邊坐起進(jìn)行屈膝練習(xí)（需注意術(shù)后1個(gè)月內(nèi)屈膝角度＜90°）。以上功能鍛煉均連續(xù)訓(xùn)練至術(shù)后第7 d，7 d為1個(gè)療程。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組功能鍛煉的基礎(chǔ)上聯(lián)合壯醫(yī)藥?kù)僦委?。操作按照《壯醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》［8］中的壯醫(yī)藥?kù)僦委煵僮饕?guī)范來(lái)進(jìn)行，具體如下：采用本院自制壯醫(yī)藥?kù)侔?，藥方選用壯藥勾叢30 g，爬山虎30 g，棵剩咯30 g，海桐皮30 g，棵蘇木30 g，棵養(yǎng)丁30 g，千年健30 g，棵溫戲30 g，能葵30 g，棵煙銀30 g，高京雖30 g，透骨消30 g，大黃30 g，功勞木30 g。將以上藥物打碎，加入52度米酒1 500 ml浸泡1個(gè)月，用時(shí)取出裝入布袋并加熱，隨后運(yùn)用懸、點(diǎn)、按、揉、敷等手法熨燙患膝疼痛部位，以局部皮膚微紅發(fā)熱、稍稍出汗為宜，時(shí)間約20 min。從術(shù)后第1 d開(kāi)始，每日1次，7 d為1個(gè)療程。

兩組均治療1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) ①膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。使用關(guān)節(jié)活動(dòng)測(cè)量尺測(cè)量患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，患者處于側(cè)臥位，測(cè)量尺的旋軸置于患肢股骨外側(cè)髁，其中固定尺固定放置于大腿中線，活動(dòng)尺固定于小腿中線，測(cè)量膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸的最大角度，角度數(shù)據(jù)測(cè)3 次取平均值。②膝關(guān)節(jié)腫脹程度。采用健側(cè)與患側(cè)大腿腿圍差值來(lái)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度，具體方法為患者處于仰臥位，分別測(cè)量出健肢與患肢髕骨上方10 cm處大腿腿圍，兩者相減即為腿圍差，腿圍均測(cè)量3次，取平均值。③膝關(guān)節(jié)疼痛程度。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的疼痛程度，疼痛VAS評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高，表示疼痛越劇烈。④膝關(guān)節(jié)功能。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（HSS）評(píng)分［9］來(lái)評(píng)價(jià)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能，主要包括膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等6個(gè)方面，總分為100分，得分越高則代表膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得越好。分別于術(shù)后第1 d、第3 d、第7 d對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估與比較。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］進(jìn)行療效評(píng)定?；颊呦リP(guān)節(jié)腫脹、壓痛癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，HSS 評(píng)分≥85 分，康復(fù)效果為優(yōu)；患者膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛癥狀癥狀明顯緩解，膝關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)，HSS 評(píng)分≥70 分，且＜84 分，康復(fù)效果為良；患者膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛癥狀有所緩解，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，HSS評(píng)分≥60分，且＜69分，康復(fù)效果為可；患者膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛癥狀無(wú)緩解，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，并有功能障礙，HSS評(píng)分＜60分，康復(fù)效果為差?？傆行?（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Graphpad Prism 8.4.2 及SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用“”表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比（%）表示，等級(jí)資料行Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 治療7 d 后，觀察組總有效率為97.50%，對(duì)照組總有效率為85.00%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較（例）

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)后第1 d，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第3 d、第7 d，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)后第1 d 增大（P＜0.05）。術(shù)后第7 d，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)后第3 d 增大（P＜0.05）。術(shù)后第3 d、第7 d，觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，）

注：與同組術(shù)后第1 d比較，①P＜0.05；與同組術(shù)后第3 d比較，②P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，③P＜0.05

術(shù)后第7 d 93.56±8.43①②③83.96±7.12①②組 別觀察組對(duì)照組n 40 40術(shù)后第1 d 34.70±6.45 35.17±7.32術(shù)后第3 d 62.07±8.54①③52.43±8.16①

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較 術(shù)后第1 d，兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第3 d，對(duì)照組患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度較術(shù)后第1 d加重（P＜0.05）；觀察組患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度較術(shù)后第1 d 無(wú)明顯變化（P＞0.05）。術(shù)后第7 d，兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度均較術(shù)后第1 d、第3 d 減輕（P＜0.05）。術(shù)后第3 d、第7 d，觀察組患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度均輕于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較（cm，）

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較（cm，）

注：與同組術(shù)后第1 d比較，①P＜0.05；與同組術(shù)后第3 d比較，②P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，③P＜0.05

術(shù)后第7 d 2.16±0.84①②③3.28±1.03①②組 別觀察組對(duì)照組n 40 40術(shù)后第1 d 4.42±1.65 4.22±1.42術(shù)后第3 d 4.53±1.93③5.41±1.17①

2.4 兩組患者疼痛VAS 評(píng)分比較 術(shù)后第1 d，兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第3 d，觀察組患者疼痛VAS 評(píng)分較術(shù)后第1 d 顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后第7 d，兩組患者疼痛VAS 評(píng)分均較術(shù)后第1 d、第3 d 顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后第3 d、第7 d，觀察組患者疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)后第1 d比較，①P＜0.05；與同組術(shù)后第3 d比較，②P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，③P＜0.05

術(shù)后第7 d 4.12±1.15①②③5.74±1.09①②組 別觀察組對(duì)照組n 40 40術(shù)后第1 d 8.46±1.26 8.38±1.12術(shù)后第3 d 7.88±1.04①③8.62±1.13

2.5 兩組患者HSS評(píng)分比較 術(shù)后第1 d，兩組患者HSS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第3 d，觀察組患者HSS 評(píng)分較術(shù)后第1 d 顯著升高（P＜0.05）；術(shù)后第7 d，兩組患者HSS 評(píng)分均較術(shù)后第1 d、第3 d 顯著升高（P＜0.05）。術(shù)后第3 d、第7 d，觀察組患者HSS 評(píng)分均高于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 兩組患者HSS評(píng)分比較（分，）

表5 兩組患者HSS評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)后第1 d比較，①P＜0.05；與同組術(shù)后第3 d比較，②P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，③P＜0.05

術(shù)后第7 d 80.12±3.15①②③75.74±3.59①②組 別觀察組對(duì)照組n 40 40術(shù)后第1 d 66.28±4.32 66.34±4.29術(shù)后第3 d 71.38±3.04①③67.42±4.13

3 討 論

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶，損傷后自愈能力差，需通過(guò)手術(shù)進(jìn)行重建。目前公認(rèn)的前交叉韌帶損傷治療方法是關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，通過(guò)移植物修復(fù)損傷的韌帶，可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)與運(yùn)動(dòng)特征，逆轉(zhuǎn)韌帶損傷后的關(guān)節(jié)退行性病變，有效避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)［10］。但現(xiàn)階段，ACLR 術(shù)后康復(fù)方案標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉可以更好更快地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，而有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后過(guò)早進(jìn)行康復(fù)鍛煉會(huì)損傷手術(shù)修復(fù)的前交叉韌帶，影響膝關(guān)節(jié)功能的長(zhǎng)期穩(wěn)定［11］。ACLR 術(shù)后患者若不能進(jìn)行正確的康復(fù)治療，可能會(huì)造成關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重者還需要再次手術(shù)治療［12-13］。

目前膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后早期康復(fù)的治療主要為運(yùn)用中頻電治療儀、TDP 紅外治療儀等設(shè)備改善循環(huán)，緩解疼痛，促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵訓(xùn)練、股四頭肌收縮及直腿抬高等康復(fù)訓(xùn)練，防止患肢膝關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生，對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后的早期康復(fù)可取得一定的療效［14-15］。此外，中醫(yī)外治法在促進(jìn)膝關(guān)節(jié)康復(fù)中也發(fā)揮著積極的作用，其主要包括針灸、按摩、燙熨、敷貼、熏洗、針刀等療法。這些外治方法可以改善機(jī)體局部血液循環(huán)，進(jìn)一步促進(jìn)藥力吸收，有效減輕傷處組織粘連，緩解膝關(guān)節(jié)肌力緊張狀態(tài)，有效預(yù)防和治療膝關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致的疼痛、腫脹以及僵硬不適，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，取得較好的臨床效果［16-18］。

前交叉韌帶損傷在中醫(yī)上屬于“筋傷病”范疇，氣滯血瘀證是臨床上最為常見(jiàn)的證型。壯醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生主要是因?yàn)榫植筐鲅铚?，不通則痛，瘀血久滯耗損正氣，毒和虛導(dǎo)致氣血失衡，導(dǎo)致天、地、人三氣不能同步或三道兩路不通，故表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，病位在膝部。治療上主張通龍路、火路，化瘀腫，舒筋骨，止疼痛，利關(guān)節(jié)［19］。壯醫(yī)藥?kù)侬煼ㄊ菍⑺庫(kù)侔訜岷?，通過(guò)懸、點(diǎn)、按、揉、敷等手法將藥?kù)侔饔糜谔囟ú课?，借助藥包的熱力將藥物的有效成分通過(guò)皮膚傳導(dǎo)至施治局部。藥?kù)侔泄磪?、棵溫戲、海桐皮、棵煙銀、能葵、功勞木可疏風(fēng)通絡(luò)，舒筋止痛；棵養(yǎng)丁、千年健、透骨消、大黃具有活血消腫、祛瘀止痛之功效；爬山虎、棵?？⒏呔╇m、棵蘇木具有行氣活血、消腫止痛之功。通過(guò)藥袋燙熨患處，疏調(diào)龍路、火路之氣機(jī)，達(dá)到祛風(fēng)除濕、活血舒筋、散寒止痛、拔毒消腫等治療效果。壯醫(yī)藥?kù)侬煼▽⑺幬锱c熱力兩者充分結(jié)合起來(lái)，發(fā)揮協(xié)同作用，促使藥力滲透進(jìn)患處部位，促進(jìn)藥物吸收，同時(shí)熱力又能夠使關(guān)節(jié)處毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速關(guān)節(jié)損傷處血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合，減輕手術(shù)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和僵硬不適，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而達(dá)到化瘀腫、舒筋骨、消腫痛、利關(guān)節(jié)的目的。史明等［20］研究發(fā)現(xiàn)壯醫(yī)藥?kù)侬煼ㄔ谥委熛リP(guān)節(jié)術(shù)后早期關(guān)節(jié)僵硬中具有良好效果，有助于提升膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1 d 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)腫脹程度、疼痛VAS 評(píng)分、HSS 評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后第3 d、第7 d，觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)腫脹程度、疼痛VAS 評(píng)分、HSS評(píng)分改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。表明在功能鍛煉的基礎(chǔ)上運(yùn)用壯醫(yī)藥?kù)侬煼苡行г黾覣CLR術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛程度，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)，臨床康復(fù)治療效果顯著，值得臨床推廣使用。