楊 進，勞祥婷*，韋日鋪，梁才溢

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；3.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200）

頸肩部肌筋膜疼痛綜合征（myofascial pain syndrome，MPS）是一種慢性軟組織疼痛疾病，存在肌肉和筋膜無菌性炎癥，局部粘連攣縮，病情易反復，病程較長，久治不愈，可影響患者生活質(zhì)量，以頸肩肌肉緊張、局部疼痛為主要特征［1-2］。研究表明，慢性疼痛在我國的發(fā)病率為15%～30%，可發(fā)生于任何年齡段，其發(fā)病率之高，給個人和社會都造成沉重的負擔［3］。本病作為常見的慢性疼痛性疾病之一，藥物治療主要以使用非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑、肉毒桿菌毒素等為主，但藥物治療存在耐藥性及諸多不良反應。物理治療也存在療效較難維持、持續(xù)治療費用高昂等問題，因此探尋一種安全、高效的治療方法是臨床中亟待解決的難題［4］。壯醫(yī)經(jīng)筋三聯(lián)療法是在壯醫(yī)基礎理論指導下，運用手法理筋+固灶行針+循經(jīng)拔罐在特定部位進行治療，以達到預防及治療疾病的一種壯醫(yī)特色治療方法。壯醫(yī)經(jīng)筋三聯(lián)療法具有操作簡便、療效顯著、安全可靠的特點，本研究運用此方法治療頸肩部肌筋膜疼痛綜合征，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年11月至2023年2月于廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科、健康管理中心，廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院針灸科治療的頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者64例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各32例。觀察組男19例，女13例，年齡23.1～62.0（47.4±11.2）歲，病程0.5～5.2（3.7±1.6）年；對照組男21 例，女11 例，年齡20.6～60.8（45.7±9.5）歲，病程0.4～5.3（4.4±1.5）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中關于項痹的中醫(yī)診斷標準［5］及《疼痛病臨床指南》中關于頸肩肌筋膜疼痛綜合征的診斷標準［6］。主要條件：①頸肩部區(qū)域性疼痛；②頸肩部觸診存在激痛點，表現(xiàn)為有或無放射性疼痛；③受累肌肉可觸及緊繃帶或條索狀物；④一定程度的關節(jié)活動受限。次要條件：①激痛點可重復發(fā)生疼痛或感覺異常；②橫向抓觸激痛點，會引發(fā)局部抽搐現(xiàn)象；③伸展肌肉或激痛點注射能緩解疼痛。符合4 項主要條件以及至少1 項次要條件，可診斷為頸肩部肌筋膜疼痛綜合征。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡18～65歲；③依從性好；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①合并急性軟組織損傷、脊柱相關疾病、風濕類疾病者；②重度骨質(zhì)疏松癥患者以及精神障礙患者；③妊娠期婦女；④局部有較大面積皮膚破損者，皮膚感染及過敏體質(zhì)者；⑤近1個月內(nèi)采用藥物封閉治療者。

1.5 剔除標準 ①治療過程中出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，受試者無法耐受或因治療無效而中途退出試驗的患者；②隨訪中極度不配合、拒絕規(guī)范治療者；③無法判斷療效或信息不完整者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組 采用壯醫(yī)經(jīng)筋三聯(lián)療法治療。在治療操作過程中，首先對病灶位置進行明確，并依次進行手法理筋、固灶行針、循經(jīng)拔罐治療［7］。①手法理筋。第一步，醫(yī)者位于患者一側后方，一手固定診療部位，另一手在手太陽經(jīng)筋、手少陽經(jīng)筋、手陽明經(jīng)筋的陽經(jīng)筋路徑上，結合上肢掌、腕、臂、肘的力量，用單弓鉗的手法（利用拇指和其他四指的握力，同時配合上肢掌、腕、臂和肘部力的力量）來探查筋結點和觸痛點，尋找“痛性小結”，即經(jīng)筋“結灶”。醫(yī)者站在患者后方，先在每個部位做3～5 次的法以松筋，接下來，依次使用肘軟（前臂內(nèi)側）、肘硬（前臂外側）、肘尖（鷹嘴）、肘鈍（肱骨內(nèi)側上髁）四個部位，針對斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、岡上肌等的病變，運用按、推、揉、彈、撥等理筋手法進行治療。重點對上述肌群形成的“筋結”進行松筋解結，也就是對肌肉的起止點、交接點、應力點，使用由輕到重的理筋手法，使局部緊繃、僵硬的肌肉變得柔軟，局部的皮溫略升高。第二步，針對胸鎖乳頭肌、頸斜角肌、臂叢神經(jīng)點等部位，運用捏、拿、彈、撥等方法，使頸三角（手胸鎖乳突肌、手少陽經(jīng)筋與太陽經(jīng)筋所形成的三角）達到動態(tài)力學平衡。第三步，點、按天宗穴位置，拿捏肩井穴位置。上述經(jīng)筋解結手法，需要由輕到重，求沉、求穩(wěn)、求緩，每次治療3 遍，單次治療時間為20 min，目的是提高疼痛閾值、松解粘連、緩解痙攣、緩解疼痛。②固灶行針（針刺治療）。取穴原則為“以灶為腧”。醫(yī)者以一手拇指尖按壓固定“筋結病灶點”，另一手持28 號1 寸（0.3 mm×25 mm）至1.5 寸（0.3 mm×40 mm）毫針，快速進針至筋結位置，行針時緩慢提插，當筋結處出現(xiàn)酸、麻、脹、痛或向周圍有放射感時，即可出針，以達到舒經(jīng)解結，消除病灶的目的。③循經(jīng)拔罐。選取大小適宜的真空罐，在針刺部位進行拔罐，一手按住病灶部位的真空罐扣，另一手持抽氣槍連接真空罐進行提拉抽氣，抽氣3～5次，形成負壓，使罐吸附病灶處，蓋上中單，留罐6～8 min。

1.6.2 對照組 予傳統(tǒng)推拿、針刺、拔罐治療［8］。①頸肩推拿法?；颊呷∽?，首先從枕后經(jīng)頸往肩部方向，對患者頸肩部肌肉施以拿揉手法，用力均勻、沉穩(wěn)、柔和，再在患者頸肩肌肉施以彈撥手法，并點揉風池、肩井穴，邊點邊揉，每個穴位30 s；然后醫(yī)者在患者肩部施以法，從上而下，做完一側再到另一側；最后用雙手對患者雙側肩關節(jié)前部和后部的肌肉、肌腱行撥揉手法，約5～8次。②針刺治療。取穴：大椎及雙側風府、風池、腕骨、翳風、啞門、玉枕、天柱、肩髃、肩外俞、肩貞、肩井、天宗、秉風。操作：患者取坐位，頭略向前傾，消毒局部皮膚，選用28號1寸或1.5寸毫針進行針刺，快速進針，施以平補平瀉法，以局部有酸、麻、脹、痛等針感后留針。每隔10 min 行針1次，留針30 min。③拔罐治療。推拿、針刺結束后，選取大小適宜的真空罐，在頸肩部進行拔罐治療，操作方法同觀察組。

兩組患者每天均治療1 次，5 d 為1 個療程，共治療2個療程，兩個療程間隔1 d。

1.7 觀察指標 ①簡化McGill 量表評分［9］。采用簡化McGill 量表評估兩組患者治療前后疼痛程度，該量表包括疼痛分級指數(shù)（PRI）評分、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分及現(xiàn)時疼痛強度（PPI）三個部分，其中PRI 評分0～45 分，VAS 評分0～10 分，PPI 評分0～4分，分數(shù)越高表示疼痛程度越嚴重。②頸椎功能障礙指數(shù)量表（NDI）評分［10］。采用NDI 量表評估兩組患者治療前后的頸椎功能。NDI 量表包括疼痛強度、提起重物、頭痛、注意力等10 個條目，每個條目分值0～5 分，總分為0～50 分，得分越高，表明頸椎功能障礙越嚴重。③頸椎關節(jié)活動度（CROM）評分［11］。使用量角器測量患者被動關節(jié)活動角度，包括頸椎左右側屈、左右旋轉、前屈、后仰共6 個活動范圍，每項0～3分，分值越低表示患者頸椎關節(jié)活動越受限。

1.8 療效評定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］及《中國壯醫(yī)病證診療規(guī)范》［12］擬定。臨床治愈：臨床癥狀全部消失，頸肩部活動正常。顯效：臨床癥狀明顯改善，頸肩部活動受阻明顯減輕。有效：臨床癥狀部分緩解，頸肩部活動仍受阻。無效：臨床癥狀無任何改善，甚至加重。治療總有效率=（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以“”表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組療效比較 觀察組總有效率為93.75%，對照組為71.88%，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較（例）

2.2 兩組患者治療前后簡化McGill量表評分比較 治療前，兩組患者疼痛VAS、PRI、PPI 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者疼痛VAS、PRI、PPI 評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組（均P＜0.05）。結果見表2。

表2 兩組患者治療前后簡化McGill量表評分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后簡化McGill量表評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

PPI評分3.37±0.92 0.75±0.35①②3.49±0.85 1.20±0.18①組 別n觀察組32對照組32時間點治療前治療后治療前治療后PRI評分20.16±6.18 5.81±2.27①②19.55±7.32 6.18±2.07①疼痛VAS評分6.38±1.67 1.38±0.65①②6.23±2.20 1.95±0.72①

2.3 兩組患者治療前后NDI、CROM 評分比較 治療前，兩組患者NDI、CROM 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者NDI 評分均較治療前降低，CROM評分較治療前升高，且觀察組患者NDI評分低于對照組，CROM 評分高于對照組（均P＜0.05）。結果見表3。

表3 兩組患者治療前后NDI、CROM評分比較（分，）

表3 兩組患者治療前后NDI、CROM評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

CROM評分6.27±1.23 16.30±3.66①②6.46±2.02 12.64±3.88①組 別n觀察組32對照組32時間點治療前治療后治療前治療后NDI評分38.16±9.08 12.81±3.27①②39.77±7.39 17.28±5.06①

3 討 論

肌筋膜疼痛綜合征是一種以急性或慢性軟組織源性疼痛為主要臨床癥狀的疾病，患者多存在嚴重疼痛，部分伴有牽涉痛、運動感覺功能障礙和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙［13］。本病屬中醫(yī)學“筋痹”范疇，《素問·痹論篇》記載：“痹在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。”本病的發(fā)生主要是因為筋的攣急和弛縱導致的疼痛或者活動障礙。故治療本病時多采取“治筋”的方法，本研究中經(jīng)筋三聯(lián)療法根據(jù)壯醫(yī)經(jīng)筋理論以及《靈樞·經(jīng)筋》中“以知為數(shù)，以痛為輸（腧）”的理論，在診療時先通過望診和觸診掌握患者筋肉結構及其出現(xiàn)的各種變化，再根據(jù)患者局部的疼痛或者結節(jié)加以治療［14］。目前傳統(tǒng)中醫(yī)外治法主要使用針刺、艾灸、推拿、刮痧、拔罐等方法，研究表明這些方法可降低病變局部筋膜壓力、緩解肌肉痙攣、促進組織代謝、改善循環(huán)，進而調(diào)控腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素1β（IL-1β）、C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素17（IL-17）等炎癥因子水平［15-16］。

壯醫(yī)稱本病為“旁巴尹”，由于人體水液運輸與代謝障礙，“三道”破壞，氣血生化受到影響，“火路”“龍路”與氣血關系密切，火路和龍路阻滯不通，氣血運行不暢，局部筋肉失于濡養(yǎng)，發(fā)為本病。治療“旁巴尹”的關鍵在于及時調(diào)暢火路和龍路，使病變局部得到氣血滋養(yǎng)。壯醫(yī)經(jīng)筋三聯(lián)療法通過“手法理筋、固灶行針、循經(jīng)拔罐”，構成“綜合消灶+系列解結+多維解鎖+整體調(diào)整”的新型診療手段。研究表明，前列腺素E2（PGE2）作為富含炎癥組織的疼痛介質(zhì)，在病理生理上對炎癥和疼痛起著重要的作用，是一種重要的脂質(zhì)代謝產(chǎn)物［17］。壯醫(yī)經(jīng)筋療法可抑制PGE2的合成和釋放，從而使其血清PGE2的濃度下降，炎癥反應減輕，起到鎮(zhèn)痛作用［18］。研究表明［19］，經(jīng)筋手法可診查病灶、理筋解結，待查到病灶后，通過廣泛松解頸肩部肌肉和經(jīng)筋結點，緩解病灶緊張，并使用按壓、彈撥等手法對經(jīng)筋結灶點局部持續(xù)梳理，促進局部血液、淋巴循環(huán)，加快吸收炎癥滲出物，消除腫脹；同時手法通過對深層組織的松解，促進纖維組織的再活動能力，達到“通則不痛”的狀態(tài)。手法后施以針刺，通過“經(jīng)筋固灶行針”，直接作用于病變組織形成的疼痛點、硬結、條索物的筋結部位，松解“筋結”病灶對周圍組織的卡壓。最后，給予經(jīng)筋拔罐，不僅能活血化瘀和加速局部血液、淋巴循環(huán)，還能改善局部營養(yǎng)代謝，使火路和龍路無阻，恢復局部氣血，起到緩解肌肉緊張痙攣的作用。

本研究結果顯示，治療后，觀察組的總有效率高于對照組，兩組患者疼痛PRI、VAS、PPI 評分及頸椎功能障礙指數(shù)均較治療前降低，且觀察組低于對照組；兩組患者頸椎關節(jié)活動度評分均較治療前升高，且觀察組高于對照組（均P＜0.05），表明壯醫(yī)經(jīng)筋三聯(lián)療法治療頸肩部肌筋膜疼痛綜合征療效優(yōu)于傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法。

綜上所述，壯醫(yī)經(jīng)筋三聯(lián)療法可有效減輕頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者疼痛，改善患者的頸椎功能、關節(jié)活動度，值得臨床推廣應用。