李 娟,李清光,潘明耀

(1.上饒衛(wèi)生學(xué)校 江西 上饒 334600;2.上饒市廣豐區(qū)中醫(yī)院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性進(jìn)行性疾病,通常由長期吸煙或長期暴露于有害氣體和顆粒物(如空氣污染、工作場所的化學(xué)物質(zhì))引起,在中老年人群高發(fā),常見癥狀包括咳嗽、咳痰、氣促和呼吸困難。隨著疾病進(jìn)展,癥狀可能會加重,且可能出現(xiàn)反復(fù)的呼吸道感染,對患者生命健康安全造成嚴(yán)重威脅[1]?，F(xiàn)階段,臨床治療以控制病情為主,但患者病情好轉(zhuǎn)后常因自我管理能力不足造成病情反復(fù),預(yù)后效果較差。目前,醫(yī)護(hù)人員多以健康教育為主,卻忽視了患者面臨生活方式改變的適應(yīng)性挑戰(zhàn)。適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論由Ronald Heifetz和他的同事提出的一種領(lǐng)導(dǎo)理論,其核心概念是“適應(yīng)性資源”,即員工在應(yīng)對工作要求和環(huán)境變化時所需的資源。適應(yīng)性資源包括心理資源(如自我效能感、樂觀情緒和自尊心)、社會資源(如支持和合作關(guān)系)和組織資源(如培訓(xùn)和發(fā)展機(jī)會),該理論能夠幫助員工了解變化和挑戰(zhàn)的情況,減少不確定性,增強(qiáng)員工的適應(yīng)能力?；谶m應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論,可構(gòu)建一種自護(hù)模式,突出護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力,控制患者的自我管理能力,從而改善預(yù)后[2]。本研究將以適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論為支持的自護(hù)模式應(yīng)用于COPD患者中,探究其應(yīng)用價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2021年1月1日～2022年12月31日治療的88例COPD患者為本研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②肺功能檢查明確存在持續(xù)氣流受限,吸入支氣管舒張劑,FEV1/FVC%<70%者。排除標(biāo)準(zhǔn):①近期進(jìn)行專業(yè)系統(tǒng)化運動鍛煉者;②有肢體功能障礙、嚴(yán)重心律失常者;③惡性腫瘤者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和實驗組各44例。對照組男24例、女20例,年齡48～74(61.85±4.55)歲;病程2～13(8.11±1.74)年。實驗組男23例、女21例,年齡50～76(62.03±4.67)歲;病程3～12(8.20±1.69)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過審核,研究允許開展,患者及家屬/監(jiān)護(hù)人對該研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)COPD健康指導(dǎo)。由COPD?？漆t(yī)生和護(hù)士進(jìn)行疾病健康指導(dǎo),包括飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo),每2周電話隨訪1次,根據(jù)患者需求進(jìn)行上門隨訪,檢測呼吸功能、肺功能等情況。發(fā)放COPD健康知識手冊,內(nèi)容包括疾病的自我管理、運動控制、壓力與情緒管理等。積極示范并監(jiān)督患者呼吸肌訓(xùn)練,保持室內(nèi)通風(fēng)、環(huán)境清潔。干預(yù)3個月。

1.2.2 實驗組 在對照組基礎(chǔ)上實施以適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論為支持的自護(hù)模式。①成立適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)自護(hù)管理團(tuán)隊。團(tuán)隊由1名培訓(xùn)專家、1名COPD專科醫(yī)生、2名專科護(hù)士、1名營養(yǎng)師、1名護(hù)士長構(gòu)成。由護(hù)士長為主要領(lǐng)導(dǎo)者;團(tuán)隊各成員職責(zé):培訓(xùn)專家負(fù)責(zé)理論學(xué)習(xí)和考核;?？漆t(yī)生符合解答問題和處理研究期間發(fā)生的緊急情況;?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助健康指導(dǎo);營養(yǎng)師負(fù)責(zé)飲食搭配和指導(dǎo)。②干預(yù)方法:分為線上干預(yù)和線下面對面干預(yù)。a.線下干預(yù):團(tuán)隊與患者及家屬建立合作關(guān)系,形成疾病管理共識,評估患者當(dāng)下面臨的挑戰(zhàn)并制訂方案。方案中,挑戰(zhàn)類別包括技術(shù)性挑戰(zhàn)、適應(yīng)性挑戰(zhàn)。其中,技術(shù)性挑戰(zhàn)包括疾病知識缺乏、治療流程不清楚,可通過一對一健康教育、發(fā)放COPD健康知識手冊、每周三及周五開展2 h的疾病健康知識課堂;適應(yīng)性挑戰(zhàn)包括自護(hù)認(rèn)知不足、健康信念過低、行為依從性較差、心理問題。自護(hù)認(rèn)知不足:一對一評估患者行為,強(qiáng)調(diào)疾病治療不良行為的錯誤,由被動管理轉(zhuǎn)為主動接受。健康信念過低:護(hù)士與患者共同分析消極信念的原因,消除過分顧慮。行為依從性差:結(jié)合患者行為共同制訂計劃,由家屬負(fù)責(zé)患者的自護(hù)監(jiān)督,識別影響行為依從性的相關(guān)因素,介入成功治療案例,提高自護(hù)積極性。心理問題:通過正念冥想、情志療法、正念呼吸的方式緩解負(fù)性情緒,給予患者共情、傾聽支持。b.線上干預(yù):建立COPD管理微信群,指導(dǎo)患者關(guān)注本院微信號,每天在群內(nèi)及公眾號推送相關(guān)圖文、短視頻,在群內(nèi)相互鼓勵、分享經(jīng)驗,并由團(tuán)隊?？漆t(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)問題解答。干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我效能:采用一般自我效能感量表(GSES)[3]評估干預(yù)前后自我效能,其包括10個條目,各條目均從“完全不正確”到“完全正確”依次進(jìn)行1～4分賦分,總分10～40分,分?jǐn)?shù)與患者的自我效能感呈正相關(guān)。②自護(hù)能力:選用修正版自我護(hù)理能力量表(ASAS-R-C)[4],包含一般性自理能力(6個條目)、發(fā)展性自理能力(5個條目)、健康欠佳性自理能力(4個條目)3個維度,各個條目評分1～5分,總分15～75分,分?jǐn)?shù)與患者的自護(hù)能力呈正相關(guān)。③疾病預(yù)后水平:選用Celli[5]制訂的BODE指數(shù),即體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,B)、阻塞性通氣障礙(Obstruction,O)、呼吸困難(Dyspnea,D)、運動耐量(Exercise capacity,E)。BODE指數(shù)范圍0～10分,分?jǐn)?shù)越高表示COPD患者疾病越嚴(yán)重,其預(yù)后效果越差。評分標(biāo)準(zhǔn):0分為FEV1/FVC%≥65%,6 min 步行距離≥350 m,mMRC 0～1分,BMI>21;1分為FEV1/FVC%50%～64%,6 min 步行距離250～349 m,mMRC 2分,BMI≤21;2分為FEV1/FVC%36%～49%,6 min 步行距離150～249 m,mMRC 3分;3分為FEV1/FVC%≤35%,6 min 步行距離≤149 m,mMRC 4分。其中,a.BMI(B)根據(jù)患者的身高和體重計算得出。較低的身體質(zhì)量指數(shù)表示營養(yǎng)不良和肌肉消耗;b.阻塞性通氣障礙(O)通過FEV1/FVC%評估,以預(yù)測值(PV)為基準(zhǔn)來表示患者的實際用力呼氣一秒容積(FEV1);c.呼吸困難(D)選用改良版英國醫(yī)學(xué)研究會呼吸困難量表(mMRC)[6]進(jìn)行評估,評價標(biāo)準(zhǔn):0分為無劇烈運動不會存在呼吸困難感,1分為上坡或急行時會出現(xiàn)氣短,2分為平地行走慢于同齡健康人或在平地步行時需要間斷停下喘氣,3分為在平地行走數(shù)分鐘后出現(xiàn)氣短,4分為無法出室外步行。d.運動耐量(E)評估:對COPD患者進(jìn)行6分鐘步行試驗(6MWT),距離越長表示COPD患者的運動耐力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后GSES、ASAS-R-C評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后GSES、ASAS-R-C評分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后疾病預(yù)后水平比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后疾病預(yù)后水平比較

3 討論

COPD是慢性呼吸系統(tǒng)疾病的一種,會導(dǎo)致氣道狹窄和肺功能下降,使患者在呼氣時感到困難,造成氣流受限。COPD是一個進(jìn)行性疾病,肺功能會逐漸下降,導(dǎo)致患者的呼吸功能逐漸減弱。且COPD患者常常出現(xiàn)氣短和呼吸困難的癥狀,這會限制患者的日?；顒幽芰蜕钯|(zhì)量。有研究表明,大多數(shù)COPD患者對自身疾病認(rèn)知不足,容易忽視對自身的護(hù)理管理,從而降低預(yù)后水平。自我護(hù)理模式使患者能夠有效地控制COPD癥狀,預(yù)防并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量,并增強(qiáng)患者對自己健康的主動性和控制感[7-8]。國外研究表明,適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論在護(hù)理管理中能有效增進(jìn)護(hù)患間的溝通距離,改善患者結(jié)局[9]。

適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論是指一種領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格,強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)者的任務(wù)是適應(yīng)和應(yīng)對不斷變化的環(huán)境和情境。在自護(hù)模式中,適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論可以為患者提供支持和指導(dǎo),幫助其有效地管理自己的情緒、應(yīng)對壓力和逆境,并促進(jìn)患者的健康與幸福。適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論為支持的自護(hù)模式包括如下幾個關(guān)鍵要素:①情境認(rèn)知:適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)強(qiáng)調(diào)患者對情境的敏感度和理解。在該理論下的自護(hù)模式中,患者提升對自身狀況、環(huán)境和情緒的認(rèn)知,意識到自己所處的情境和其對患者的影響[10]。②自我調(diào)節(jié):適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)鼓勵患者學(xué)會管理和調(diào)節(jié)自己的情緒、行為和反應(yīng)。在該理論下的自護(hù)模式中,患者發(fā)展情緒智力,提升自我控制能力,以有效地應(yīng)對壓力和挑戰(zhàn)[11]。③自主決策:適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)鼓勵患者主動參與決策過程,并在決策中發(fā)揮自主性。在該理論下的自護(hù)模式中,患者在關(guān)鍵問題上能做出積極的自主決策,包括制訂患者的目標(biāo)、管理時間和資源,選擇適當(dāng)?shù)淖晕谊P(guān)懷策略[12]。④彈性適應(yīng):適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)強(qiáng)調(diào)患者的適應(yīng)能力和彈性。在該理論下的自護(hù)模式中,患者能提升適應(yīng)能力,靈活應(yīng)對變化、挑戰(zhàn)和逆境,并能夠從困境中恢復(fù)和成長[13]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,實驗組GSES、ASAS-R-C評分均高于對照組(P<0.05),說明以適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論為支持的自護(hù)模式可提升患者自我效能感與自護(hù)能力。分析原因:在該自護(hù)模式中,患者通過了解自己的情況和挑戰(zhàn),能夠更準(zhǔn)確地認(rèn)知自己的能力和資源。這種認(rèn)知增強(qiáng)了患者的自我效能感,即相信自己能夠應(yīng)對和克服困難?；颊呖梢酝ㄟ^線上平臺溝通與交流來增強(qiáng)自我護(hù)理能力,得到他人的支持和鼓勵可以提高患者的自我效能感[14]。在自護(hù)模式中,患者可以學(xué)習(xí)和發(fā)展適應(yīng)性技能,如應(yīng)對壓力的方法、自我調(diào)節(jié)的技巧和問題解決能力,通過不斷學(xué)習(xí)和實踐來提高自護(hù)能力。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,實驗組mMRC評分低于對照組(P<0.01),6MWT高于對照組(P<0.05),說明該自護(hù)模式可提高患者的疾病預(yù)后水平。分析原因:該自護(hù)模式能改變患者的健康信念,鼓勵其進(jìn)行康復(fù)運動,遵從醫(yī)生治療,從而增強(qiáng)體質(zhì),克服呼吸困難;同時,科學(xué)飲食搭配也能促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù),提高預(yù)后水平。但本研究中,兩組干預(yù)后的BMI、FEV1/FVC%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因:COPD屬于不完全可逆疾病,在長期發(fā)展的過程中,短時間內(nèi)難以有效提升肺功能。

綜上所述,對于COPD患者而言,實施以適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論為支持的自護(hù)模式,可以提升患者自我效能與自護(hù)能力,改善預(yù)后水平。但本研究時間較短,其肺功能指標(biāo)觀察無明顯變化,需在后續(xù)研究中延長隨訪時間,從而能夠全面反映患者變化情況,使觀察的長期各項指標(biāo)更加客觀、全面。