王淑芹,李夢(mèng)麗,張文文,曹英娟*

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東大學(xué)護(hù)理理論與實(shí)踐創(chuàng)新研究中心 山東 濟(jì)南 250012;2.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院)

神經(jīng)源性膀胱主要是指?jìng)€(gè)體控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)受到不同程度的損害,進(jìn)而引起膀胱尿道功能出現(xiàn)不同程度的障礙,給患者造成比較嚴(yán)重的生活障礙[1-2]。一旦發(fā)作不僅會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿潴留、膀胱排空不全和尿痛等下尿路癥狀,還會(huì)引起勃起功能障礙、性高潮異常等性功能障礙癥狀,如若不能及時(shí)有效改善上述問題,任其發(fā)展會(huì)導(dǎo)致疾病惡化,發(fā)展為上尿路損害及腎衰竭等,也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[3-4]。神經(jīng)源性膀胱會(huì)給患者造成生理不適和心理創(chuàng)傷,更是困擾醫(yī)護(hù)人員的主要難題,及時(shí)有效地針對(duì)患者具體情況進(jìn)行干預(yù)至關(guān)重要。目前,所謂冰山模型是將人員個(gè)體素質(zhì)的不同表現(xiàn)表式劃分為表面的“冰山以上部分”和深藏的“冰山以下部分”[5]。冰山理論模型不僅有效提高護(hù)士自身的專業(yè)技能和核心能力,還為患者治療和康復(fù)提供更加安全的環(huán)境,且效果極佳。冰山理論是指將患者內(nèi)心所隱藏的過程具體化,從而深入探索其不同層次的自我,并將其自身潛在信念感、期待值與應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行充分的挖掘,使其轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N正面、積極的能力,從多方面確保患者和諧發(fā)展,可以全方面、綜合性幫助患者解決多方面問題[6-8]。2022年1月1日～2023年4月1日,我們對(duì)40例神經(jīng)源性膀胱患者實(shí)施基于冰山理論護(hù)理模式聯(lián)合康復(fù)護(hù)理,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例神經(jīng)源性膀胱患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床尿流動(dòng)力學(xué)檢查,確診為神經(jīng)源性膀胱者;②臨床癥狀穩(wěn)定,認(rèn)知及理解能力正常者;③對(duì)本研究知情且愿意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn):①尿失禁等泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重,或合并其他嚴(yán)重的心臟、腎臟等疾病者;②處于急性尿路感染期者;③治療期間出現(xiàn)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或者死亡者。按照入院先后順序?qū)⑵鏀?shù)號(hào)40例作為對(duì)照組,男28例、女12例,年齡(52.05±5.25)歲;病程(8.90±1.35)個(gè)月;家庭居住地:城鎮(zhèn)29例,農(nóng)村11例;是否有家屬陪伴:是31例,否9例。將偶數(shù)號(hào)40例作為觀察組,男23例、女17例,年齡(54.00±5.69)歲;病程(8.85±2.28)個(gè)月;家庭居住地:城鎮(zhèn)24例,農(nóng)村16例;是否有家屬陪伴:是33例,否7例。兩組性別、年齡、病程、家庭居住地等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):2021-R-143)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理,向患者詳細(xì)介紹當(dāng)前病情狀況,并根據(jù)不同患者的性格與病情,利用溝通技巧,建立良好護(hù)患關(guān)系;通過閱讀、口頭敘述及PPT等方式,展示常規(guī)護(hù)理內(nèi)容,指導(dǎo)藥物合理應(yīng)用方法、日常尿道護(hù)理措施、搶救措施、飲食注意事項(xiàng)等,并囑患者定期入院接受常規(guī)復(fù)查。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于冰山理論的護(hù)理模式聯(lián)合康復(fù)護(hù)理,康復(fù)護(hù)理主要對(duì)患者進(jìn)行心理照護(hù),整個(gè)照護(hù)貫穿于患者在院治療全程?；诒嚼碚撟o(hù)理模式具體如下。①成立護(hù)理干預(yù)小組:由掌握冰山護(hù)理核心理念與操作技術(shù)的主治醫(yī)生1名、主管護(hù)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、工作經(jīng)歷≥5年的高年資護(hù)士3名共同成立護(hù)理干預(yù)小組。其中主治醫(yī)生與主管護(hù)師負(fù)責(zé)制訂護(hù)理計(jì)劃,并通過開展小組會(huì)議討論護(hù)理計(jì)劃的整改問題,鼓勵(lì)小組成員積極發(fā)表意見,并對(duì)目前臨床現(xiàn)狀及遇到的護(hù)理相關(guān)問題予以反饋。小組成員可以查閱與本研究相關(guān)的國內(nèi)外文獻(xiàn),同時(shí)征詢相關(guān)專家意見,對(duì)護(hù)理干預(yù)方案進(jìn)行調(diào)整,以達(dá)到護(hù)理計(jì)劃的最優(yōu)化。②查找顯性/隱性因素(評(píng)估):在查閱并參考大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上,對(duì)護(hù)理計(jì)劃全面地進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估,探尋患者在日常護(hù)理工作中潛在的隱患,與其基礎(chǔ)素質(zhì)中所顯現(xiàn)的顯性部分相結(jié)合,并參考其行為動(dòng)機(jī)中蘊(yùn)含的隱性能力,對(duì)患者予以真實(shí)、客觀的評(píng)價(jià),便于針對(duì)該方面的問題提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。通過采用根本原因分析法研究可知,病程長(zhǎng)且治療不規(guī)范、對(duì)疾病及治療的認(rèn)知水平較低、用藥依從性較差、個(gè)體自我護(hù)理投入強(qiáng)度、負(fù)性情緒、臨床人員護(hù)理能力、引進(jìn)技術(shù)的達(dá)標(biāo)率與對(duì)自身疾病缺乏定期的復(fù)查均屬于患者的疾病發(fā)展與自我護(hù)理中顯/隱性動(dòng)因產(chǎn)生影響的相關(guān)因素。③行動(dòng)學(xué)習(xí)法(行為/應(yīng)對(duì)方式):當(dāng)前臨床疾病護(hù)理教育普遍存在形式單一且指導(dǎo)能力疏忽等一系列問題,結(jié)合當(dāng)前護(hù)理中存在的各種問題,本研究通過護(hù)理持續(xù)時(shí)間、護(hù)理主導(dǎo)對(duì)象及護(hù)理核心內(nèi)容等多方面,對(duì)比行動(dòng)學(xué)習(xí)法與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方法之間的差異,從而有針對(duì)性地開展行為規(guī)范性護(hù)理干預(yù)內(nèi)容。在患者中選取最具有代表性的個(gè)體典型案例,通過觀看視頻的方式,了解此類患者排尿及尿道護(hù)理的注意事項(xiàng),并鼓勵(lì)患者積極提出問題,醫(yī)護(hù)人員耐心予以解答。通過團(tuán)體小組的形式,進(jìn)行人體模具的護(hù)理實(shí)時(shí)演練,護(hù)理人員通過觀察護(hù)理行為及相關(guān)操作,對(duì)其進(jìn)行護(hù)理操作順序、護(hù)理方法實(shí)時(shí)的正確率與護(hù)理步驟完整性予以綜合評(píng)價(jià),并依照個(gè)體現(xiàn)存的問題,對(duì)護(hù)理操作中的遺漏、不規(guī)范與不及時(shí)等問題進(jìn)行綜合反饋。④醫(yī)患共享決策的微信平臺(tái)管理(感受/觀點(diǎn)):綜合患者的價(jià)值觀、偏好、角色感知及決策期望等一系列情況予以評(píng)估,充分掌握其顧慮以建立長(zhǎng)期合作機(jī)制,在整合最新循證證據(jù)后列出不同家庭護(hù)理計(jì)劃的備選方案,告知其不同方案健康風(fēng)險(xiǎn)差異及益處。借助決策輔助工具共享決策期間的沖突水平,對(duì)患者主觀決策質(zhì)量與滿意度情況予以實(shí)時(shí)評(píng)估,以便對(duì)方案進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整;同時(shí)查閱大量與該疾病相關(guān)的文獻(xiàn)資料,并函詢相關(guān)專家的意見與建議,包含醫(yī)護(hù)患微信工作群,定期推送疾病護(hù)理的重要性、留置導(dǎo)尿管和尿道護(hù)理的流程,對(duì)癥狀緩解不佳者及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃;鼓勵(lì)患者之間進(jìn)行護(hù)理資源與心得共享,并在微信群中直接展示患者最近恢復(fù)情況,通過相互取長(zhǎng)補(bǔ)短形成共勉的積極治療與疾病護(hù)理氛圍。⑤團(tuán)體互助支持形式鞏固治療期自我護(hù)理(期待/渴望):鼓勵(lì)患者之間建立微信平臺(tái)或定期組織社區(qū)活動(dòng),由主管護(hù)師負(fù)責(zé)管理該平臺(tái),期間引導(dǎo)患者積極發(fā)表自身想法,闡述對(duì)臨床護(hù)理工作的疑慮,從而有針對(duì)性地制訂護(hù)理政策,同時(shí)對(duì)相關(guān)癥狀發(fā)作時(shí)護(hù)理應(yīng)對(duì)技巧進(jìn)行講解與演練;相互推送引發(fā)尿路感染的危險(xiǎn)因素、導(dǎo)尿設(shè)備出現(xiàn)的安全隱患等基礎(chǔ)知識(shí),組織患者進(jìn)行有利于自身疾病管理及緩解負(fù)性情緒的游戲活動(dòng),如“彈性泡泡”“表達(dá)愛”等,并鼓勵(lì)患者積極表達(dá)并主動(dòng)訴說自身情緒,緩解負(fù)性情緒。本研究團(tuán)隊(duì)幫助患者理性認(rèn)識(shí)自我,團(tuán)隊(duì)成員通過茶話會(huì)、演講比賽等活動(dòng),幫助患者意識(shí)自身價(jià)值,進(jìn)而激發(fā)其積極的力量,并通過增強(qiáng)自我效能感,使其積極配合治療。具體內(nèi)容如下:從患者正式辦理入院開始實(shí)施干預(yù)方案,每周進(jìn)行1次茶話會(huì)、演講比賽等活動(dòng),每次時(shí)間<1 h,整個(gè)過程由小組成員進(jìn)行主持和監(jiān)督,并做好活動(dòng)記錄,記錄患者表現(xiàn)以及活動(dòng)開展過程中遇到問題,便于小組成員根據(jù)患者情況調(diào)整護(hù)理方案。對(duì)出院患者通過電話、微信等方式預(yù)約患者或家屬定期參與相關(guān)活動(dòng),并由小組成員對(duì)每次活動(dòng)進(jìn)行視頻錄制,發(fā)送至病友微信群,方便患者及家屬進(jìn)行自我督促和反饋。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①平衡膀胱率、殘余尿量及導(dǎo)尿管重置率:平衡膀胱可以很好地體現(xiàn)患者膀胱功能的具體恢復(fù)情況。平衡膀胱率(%)=恢復(fù)平衡膀胱患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。殘余尿量可以很好地反映患者膀胱排尿功能是否完好[9],超聲技師待患者自主排尿后,采用B超儀測(cè)量膀胱上下徑(d1)、左右徑(d2)及前后徑(d3)等,殘余尿量計(jì)算公式為:V=0.5×d1×d2×d3。膀胱殘余尿量<100 ml為正常。導(dǎo)尿管重置率(%)=重置導(dǎo)尿管例數(shù)/總例數(shù)×100%。②自我效能水平:記錄兩組干預(yù)前及干預(yù)后5 d、10 d、20 d自我效能水平,采用由王才康等[10]翻譯修訂的自我效能量表,包含10個(gè)條目,采用1～4分4級(jí)評(píng)分法,各項(xiàng)均為1～4分,自我效能得分=各項(xiàng)目總分/10,得分越高表示自我效能越高。量表的Cronbach′s α為0.877。③自我護(hù)理能力:采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)[12]評(píng)估兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力,包括4個(gè)維度,共43個(gè)條目。采用0～4分5級(jí)評(píng)分法,得分>66分表示自護(hù)水平較高、33～66分表示自護(hù)水平中等、<33分表示自護(hù)水平較低。經(jīng)檢驗(yàn)該量表內(nèi)容效度為1.0,Cronbach′s α為0.86～0.92。

2 結(jié)果

2.1 兩組平衡膀胱率、殘余尿量及導(dǎo)尿管重置率比較 見表1。

表1 兩組平衡膀胱率、殘余尿量及導(dǎo)尿管重置率比較

2.2 兩組干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較(分,

3 討論

神經(jīng)源性膀胱主要危害是致使患者出現(xiàn)尿潴留、膀胱排空不全和尿痛等下尿路癥狀和勃起功能障礙、性高潮異常等性功能障礙。目前,臨床針對(duì)此類患者的治療主要目的是對(duì)患者上尿路功能予以全麻保護(hù),避免腎盂腎炎或腎積水的發(fā)生,從而有效避免發(fā)生慢性腎衰竭[11];與此同時(shí),可以幫助患者有效改善其排尿障礙等癥狀,有效減輕痛苦,改善生活質(zhì)量。由于神經(jīng)源性膀胱會(huì)引起患者出現(xiàn)不同程度的排尿功能障礙,甚至部分患者需要長(zhǎng)期佩帶尿袋,給患者造成嚴(yán)重的生理損害和心理創(chuàng)傷,很多患者自我形象紊亂[12-13]。在治療、護(hù)理過程中患者選擇躲避或拒絕進(jìn)行社交,長(zhǎng)此以往,致使患者隱藏自己,產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。冰山理論可以幫助患者深入探索不同層次的自我,挖掘潛在信念感,從而深入探索不同層次的自我,并將其自身潛在信念感、期待值與應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行充分的挖掘,使其轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N正面、積極的能力,可以全方面、綜合性幫助患者解決多方面問題,有利于幫助患者康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組平衡膀胱率、殘余尿量及導(dǎo)尿管重置率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說明基于冰山理論護(hù)理模式聯(lián)合康復(fù)護(hù)理可以提高患者平衡膀胱率,降低其殘余尿量及導(dǎo)尿管重置率。分析原因主要是因?yàn)楸嚼碚摪幸庾R(shí)及無意識(shí)兩種層面,其中無意識(shí)占冰山上半部,代表顯性層面;而有意識(shí)則占據(jù)冰山的下半部,代表隱性層面。該理論認(rèn)為當(dāng)冰山下半部分的隱性層面遭受破壞時(shí),冰山會(huì)因根基不牢固而難以存在,因而該層面對(duì)冰山的穩(wěn)固發(fā)揮決定性作用,意味著該層面對(duì)患者健康護(hù)理行為發(fā)揮關(guān)鍵性作用。目前,冰山理論已在多項(xiàng)研究中被廣泛應(yīng)用[14],因而本研究在成立專業(yè)化的護(hù)理干預(yù)小組后,以能力結(jié)構(gòu)層次為參照基礎(chǔ),采取深入研究法,同時(shí)進(jìn)行全麻且系統(tǒng)化的評(píng)價(jià),便于在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者自身顯/隱性影響因素。從而針對(duì)性地為其制訂最適宜的行動(dòng)學(xué)習(xí)法。通過醫(yī)患共享決策微信平臺(tái)管理,實(shí)現(xiàn)團(tuán)體互助于支持,幫助患者實(shí)現(xiàn)健康且持續(xù)性的自我疾病護(hù)理效果,使其各項(xiàng)臨床指標(biāo)得到有效改善。

本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后不同時(shí)間自我效能水平高于對(duì)照組(P<0.05),表明以冰山理論為基礎(chǔ)的護(hù)理模式與康復(fù)護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用,在改善患者自我效能水平方面可以發(fā)揮顯著效果。分析原因主要是自我效能是指?jìng)€(gè)體應(yīng)對(duì)或處理周圍環(huán)境中一系列事件所表現(xiàn)出來的效應(yīng)或有效性,其中自我效能感最具實(shí)踐意義,也是自我效能中的核心內(nèi)容?；颊咦晕倚芩礁哂欣趲椭陨韺?duì)疾病進(jìn)行全面認(rèn)識(shí),保證患者更加穩(wěn)定地支持和配合醫(yī)護(hù)人員的診療護(hù)理方案,對(duì)神經(jīng)源性膀胱引發(fā)的一系列癥狀具有重要的作用。本研究以微信平臺(tái)為媒介,充分獲取信息,同時(shí)對(duì)行動(dòng)學(xué)習(xí)法予以進(jìn)一步規(guī)范,在護(hù)理干預(yù)過程中,嚴(yán)格執(zhí)行按需施教的原則,使患者能夠積極主動(dòng)參與護(hù)理干預(yù)過程,并擇優(yōu)予以適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì),使其參與自我護(hù)理管理中,達(dá)到學(xué)以致用的效果,采用自發(fā)學(xué)習(xí)與自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)相結(jié)合的方法,進(jìn)行護(hù)理知識(shí)學(xué)習(xí),并將患者當(dāng)作護(hù)理工作的支持者、臨床工作的促進(jìn)者及護(hù)理感受的陳述者,從而發(fā)揮患者對(duì)疾病負(fù)面作用轉(zhuǎn)移的積極作用,在日常治療護(hù)理過程中不斷提升自我效能水平[15]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組自我護(hù)理能力評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.01),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01),說明基于冰山理論護(hù)理模式聯(lián)合康復(fù)護(hù)理能有效提高患者自我護(hù)理水平。分析原因?yàn)樽晕易o(hù)理主要是將個(gè)人視為管理自身衛(wèi)生保健的積極推動(dòng)因素,具體領(lǐng)域包括健康促進(jìn)、疾病防控、自我治療、照護(hù)受撫養(yǎng)者以及康復(fù)和姑息治療。本研究考慮護(hù)理是處理對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問題的反應(yīng),說明科學(xué)有效的護(hù)理工作對(duì)神經(jīng)源性膀胱具有非常重要的意義,而以往傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理中僅以反方面的灌輸式護(hù)理教學(xué),忽略護(hù)理過程的個(gè)體差異性問題,使護(hù)理要點(diǎn)偏重方向發(fā)生偏移,同時(shí)無法有效發(fā)揮出優(yōu)質(zhì)的護(hù)理水平,因而延誤治療進(jìn)度與康復(fù)效果。同時(shí)本研究在護(hù)理實(shí)施期間納入患者視角,重視其心理狀態(tài)與決策角色的三元性特點(diǎn),并分別通過行為、感受、期待、渴望以及應(yīng)對(duì)方式等多方面、多層次地展現(xiàn)護(hù)理措施的特點(diǎn),對(duì)患者自身行為活動(dòng)予以實(shí)時(shí)掌握,同時(shí)了解其主觀感受,有針對(duì)性地進(jìn)行正確引導(dǎo),樹立積極思想行為,不斷增強(qiáng)護(hù)理能力。

綜上所述,對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者實(shí)施基于冰山理論護(hù)理模式聯(lián)合康復(fù)護(hù)理,不僅能提高患者平衡膀胱率,降低殘余尿量及導(dǎo)尿管重置率,還提升患者自我效能與自護(hù)能力,對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有積極促進(jìn)作用。