孔凡晶,胡夢蝶,趙 丹

(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院 北京市 100021)

乳腺癌是高發(fā)惡性腫瘤之一,其在2020年全球新增癌癥中患病人數(shù)為226萬,發(fā)病率不斷上升,致死率較高,對女性健康帶來嚴(yán)重威脅[1]?；熥鳛槿橄侔┤碇委煹某Ｒ娛侄沃?可改善預(yù)后[2]。但該病患者在治療過程中會出現(xiàn)各種不適,由于疾病和化療的不良反應(yīng)等原因,產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)性情緒,希望水平較低,導(dǎo)致治療依從性差,從而影響患者生活質(zhì)量[3]。因此,采取適合的干預(yù)措施對乳腺癌患者必不可少。拼貼畫心理干預(yù)是以患者為中心,基于無意識理論,通過構(gòu)建患者自己的圖畫領(lǐng)地來提供患者精神支持,通過“拼貼畫”完成心理咨詢,并發(fā)現(xiàn)內(nèi)心問題,從而完善自身人格的一種心理療法[4]。回授法健康教育是指讓已經(jīng)過健康教育的患者對所學(xué)的知識進(jìn)行重復(fù)展示,通過連續(xù)醫(yī)護(hù)人員的講解、評估、澄清糾正等過程,加深對健康知識的理解,達(dá)到持續(xù)加深患者記憶及提高對疾病理解能力的目的[5]。本研究探討拼貼畫心理干預(yù)結(jié)合回授式健康指導(dǎo)對乳腺癌化療患者心理狀態(tài)、治療依從性、希望水平及生存質(zhì)量的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～2023年1月31日于我院接受化療治療的96例乳腺癌女性患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期者;②采用標(biāo)準(zhǔn)方案化療者;③未發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及顱內(nèi)異常疾病者;④認(rèn)知功能正常,無語言功能障礙者;⑤卡氏評分≥60分者;⑥年齡≥18歲的女性患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他嚴(yán)重疾病患者;②哺乳、妊娠期婦女;③酒精或藥物依賴史,服用相關(guān)影響認(rèn)知的藥物者;④既往有精神疾病病史者;⑤正在參加其他研究的受試者。將2021年1月1日～2022年1月31日收治的乳腺癌患者48例為對照組,將2022年2月1日～2023年1月31日收治的乳腺癌患者48例為觀察組。對照組年齡34～79歲(53.26±4.14)歲;單側(cè)31例,雙側(cè)17例;TNM分期:Ⅰ期3例,Ⅱ期19例,Ⅲ期26例;受教育程度:小學(xué)及以下14例,初中及高中23例,大專及以上11例。觀察組年齡35～79(54.59±3.82)歲;單側(cè)33例,雙側(cè)15例;TNM分期:Ⅰ期2例,Ⅱ期18例,Ⅲ期28例;受教育程度:小學(xué)及以下13例,初中及高中21例,大專及以上14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)護(hù)理。主要為化療前告知患者化療優(yōu)勢及注意事項,對患者進(jìn)行健康教育,講解乳腺癌的病因、治療及相關(guān)干預(yù)措施,化療期間觀察患者不良反應(yīng),給予相應(yīng)處理,并給予飲食、運(yùn)動指導(dǎo)、心理干預(yù)等。觀察組采取拼貼畫心理干預(yù)結(jié)合回授式健康指導(dǎo),具體內(nèi)容如下。①組建拼貼畫心理干預(yù)結(jié)合回授式健康指導(dǎo)小組:小組組長為護(hù)士長,成員為醫(yī)生、心理醫(yī)生及6名護(hù)士,組長負(fù)責(zé)護(hù)士護(hù)理知識的培訓(xùn)及管理,并對護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查;醫(yī)生負(fù)責(zé)針對患者采取不同化療方案,實(shí)施化療治療;心理醫(yī)生負(fù)責(zé)拼貼畫心理干預(yù)方案的確定,對小組成員進(jìn)行拼貼畫心理干預(yù)培訓(xùn)及提供拼貼畫心理療法等心理方面指導(dǎo);護(hù)士負(fù)責(zé)與患者協(xié)調(diào)交流,落實(shí)具體拼貼畫心理干預(yù)及回授式健康指導(dǎo)措施,并收集相應(yīng)資料。小組成員均進(jìn)行拼貼畫心理干預(yù)、回授式健康指導(dǎo)等相關(guān)知識培訓(xùn),全員在順利通過考核后進(jìn)行干預(yù)。②拼貼畫心理干預(yù):a.制訂拼貼畫心理干預(yù)實(shí)施方案并準(zhǔn)備相應(yīng)素材及工具,小組成員收集資料并結(jié)合拼貼畫心理干預(yù)的理論框架初步制訂干預(yù)方案,結(jié)合專家的意見進(jìn)行修改調(diào)整,形成拼貼畫心理干預(yù)具體方案;結(jié)合我國文化特征及拼貼畫心理干預(yù)理念,選擇《中國攝影家》和《中國國家地理》這兩雜志為拼接素材,選擇每種雜志各3本,并準(zhǔn)備剪刀、B4紙、彩筆及固體膠。干預(yù)時間在每次化療后一天,每次1 h。b.準(zhǔn)備階段,在首次拼接畫心理干預(yù)前,護(hù)理人員采取親切的態(tài)度與患者交談,與患者盡快熟悉起來,并向其介紹干預(yù)的流程、意義、目的等。c.實(shí)施階段。首先引導(dǎo)患者放松,指導(dǎo)患者采取舒適的體位,并聽舒緩的純音樂,告知患者閉上雙眼,并適當(dāng)進(jìn)行深呼吸以促進(jìn)放松;然后進(jìn)行制作前指導(dǎo)及拼接,告知患者拼接畫沒有任何限制,只需跟隨患者自己內(nèi)心感受選取素材如1幅圖或1段文字等,進(jìn)行拼接即可,素材可用剪刀裁剪成自己喜歡的形狀,粘貼在B4紙上,并根據(jù)患者自己意愿添上文字或圖案,過程中不干擾患者,讓患者獨(dú)立進(jìn)行制作,時間30 min;拼接結(jié)束后指導(dǎo)患者進(jìn)行命名,對患者進(jìn)行提問,問詢“這是什么呢”等了解患者心理動向;在制作完成后進(jìn)行10 min交談,引導(dǎo)患者說出內(nèi)心的想法,如“這幅作品讓您想到了什么呢”“制作完后您心情怎么樣”等,對患者進(jìn)行共情;最后進(jìn)行評估與反饋,依據(jù)患者對作品的介紹、交談內(nèi)容及對心理狀態(tài)的評估,指出患者對疾病的不良情緒,通過引導(dǎo)紓解患者消極情緒,指導(dǎo)患者從樂觀角度看待;并于交談結(jié)束后保存患者作品,按順序歸檔,于干預(yù)結(jié)束后將作品送給患者。③回授式健康指導(dǎo):小組提前準(zhǔn)備好健康教育知識內(nèi)容,主要為乳腺癌、化療、護(hù)理措施等,制作健康宣傳手冊及相應(yīng)視頻,采取簡單易理解的語言向患者講解,并對其不清楚的地方進(jìn)行詳細(xì)講解,營造輕松的氛圍讓患者用自己的話重新敘述,護(hù)理人員耐心地對其中模糊或不理解的部分進(jìn)行澄清,并注意將患者不清楚的地方歸于自己沒講清楚,讓患者反復(fù)觀看學(xué)習(xí),直到患者復(fù)述準(zhǔn)確,講解完成后,對患者進(jìn)行提問,若患者能全面準(zhǔn)確地回答所提出的問題,表示該預(yù)防知識點(diǎn)已掌握可進(jìn)入下一階段學(xué)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo) ①心理狀態(tài):采用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評估兩組干預(yù)前后心理狀態(tài),2個量表各20個條目,采用1～4分評定癥狀出現(xiàn)頻度,把20題的得分相加為粗分,粗分×1.25取整數(shù),即得到標(biāo)準(zhǔn)分。SAS評分≥50分、SDS評分≥53分即表示患者存在焦慮、抑郁,分值越高說明患者焦慮、抑郁越重。②治療依從性:采用Morisky服藥依從性量表8(MMAS-8)評估兩組干預(yù)前后服藥依從性,該量表共8個條目,1～7題計1分或0分;第8題答案中的“總是”“經(jīng)?！庇袝r”“偶爾”“從不”分別計0、0.25、0.50、0.75和1.00分。<6分為依從性差,6～8分為依從性中等,>8分為依從性好[7]。③希望水平:采用Herth希望量表(HHI)測量患者干預(yù)前后對生活的希望水平,HHI包括對現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度、采取積極行動、對他人維持親密的關(guān)系3個維度,共12個條目,采用4等級評分法,總分12～48分,HHI評分≤23分為希望水平低、24～35分為希望水平中等、≥36分為希望水平高[8]。④生存質(zhì)量:采用乳腺癌生存質(zhì)量測定量表(FACT-B)測定兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量,量表涵蓋生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況及附加關(guān)注情況5個維度,共36個條目,每條目采用Likert 5級評分,按0～4分計分,得分越高說明生存質(zhì)量越好[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后治療依從性比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后治療依從性比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后HHI評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后HHI評分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后FACT-B評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后FACT-B評分比較(分,

3 討論

乳腺癌多在女性群體中發(fā)生,其與生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、遺傳等因素有關(guān),發(fā)病機(jī)制未明,目前,治療乳腺癌常采用化療等方法,化療可控制病情進(jìn)展,延長生存期[10-11]。但使用化療藥物后,會出現(xiàn)多種不良反應(yīng),不僅影響患者生理上的機(jī)體功能,還可引起心理上的應(yīng)激反應(yīng),給患者帶來極大痛苦,影響治療效果[12-13]。有研究發(fā)現(xiàn),乳腺癌患者在治療及康復(fù)過程中,會因?qū)膊〖爸委煼椒ǖ牟徽_認(rèn)知,對疾病有較高的關(guān)注和困擾感,過分關(guān)注身體細(xì)微變化,揣測擔(dān)憂疾病進(jìn)展。常規(guī)健康教育往往是護(hù)理人員給患者灌輸健康知識,患者接受理解程度低且羞于開口問不清楚的地方,導(dǎo)致教育效果大打折扣。故本研究采用拼貼畫心理干預(yù)結(jié)合回授式健康指導(dǎo)[14]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.01),治療依從性優(yōu)于對照組(P<0.05),表明拼貼畫心理干預(yù)結(jié)合回授式健康指導(dǎo)可改善,乳腺癌化療患者心理狀態(tài),緩解焦慮、抑郁情緒,提高治療依從性,與董淑賢等[15]研究結(jié)果相似。可能是由于拼貼畫心理干預(yù)基于無意識理論,以患者為主,通過為患者構(gòu)建放松的氛圍,讓患者自由拼接貼畫,通過作品象征性表達(dá)患者自身的想法,將其內(nèi)心隱藏起來的情緒表達(dá)在作品中,采取較為溫和且舒適的方式接觸患者內(nèi)心深處,幫助患者直面消極情緒,宣泄內(nèi)心的焦慮與不安,修復(fù)內(nèi)心受到的傷害,獲得對生活的全新感受,達(dá)到自我治愈效果,使內(nèi)心達(dá)到新的平衡與穩(wěn)定,有效緩解焦慮、抑郁;再加上回授式健康指導(dǎo)將對乳腺癌及化療等知識不斷進(jìn)行講解、復(fù)述、解釋與總結(jié)評價,糾正患者負(fù)性認(rèn)知,通過患者自己重復(fù)敘述,加深患者對疾病及治療方法的理解,樹立治療信念,增加干預(yù)過程中的配合度,提升治療依從性。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組HHI中對現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度、采取積極行動、對他人維持親密的關(guān)系評分及總分均高于對照組(P<0.01),FACT-B中生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況及附加關(guān)注情況評分均高于對照組(P<0.01),說明拼貼畫心理干預(yù)結(jié)合回授式健康指導(dǎo)可提高乳腺癌化療患者希望水平,增加對現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度,提高采取積極行動的評分,提升對他人維持親密的關(guān)系評分,改善生存質(zhì)量。這可能是采取拼貼畫心理干預(yù)結(jié)合回授式健康指導(dǎo),在心理上,通過拼貼畫心理干預(yù)激發(fā)患者潛意識,拼貼畫制作降低患者對乳腺癌的恐懼,疏導(dǎo)不良情緒,釋放被恐懼、擔(dān)憂等消極情緒抑制的希望,在過程中完成對自我的修復(fù)及治愈,促進(jìn)樹立正性情緒,加上回授式健康指導(dǎo),改善對疾病及化療等治療方法的認(rèn)知,由消極被動轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動,喚醒患者內(nèi)心能量,有助于樹立治愈信念,樂觀積極地采取健康行動;在生理上,通過拼貼畫心理干預(yù)結(jié)合回授式健康指導(dǎo)改善患者的心理應(yīng)激,減輕焦慮、抑郁情緒,降低其對生理功能上的影響,并通過增加希望水平從自身得到能量,使患者提高治療依從性,從而綜合提高生存質(zhì)量。

綜上所述,拼貼畫心理干預(yù)結(jié)合回授式健康指導(dǎo)可改善乳腺癌化療患者心理狀態(tài),降低焦慮、抑郁情緒,提升患者治療依從性,提高希望水平及生存質(zhì)量。