馬春霞,范 卉,周和玲,董 蕾,周 瑤

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

輕度認(rèn)知障礙(MCI)是指記憶力或認(rèn)知功能發(fā)生進(jìn)行性減退,但未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],是一種介于正常衰老和癡呆之間的臨床狀態(tài),MCI全球患病率達(dá)9.6%～21.6%。有研究表明,MCI患者普遍存在抑郁、焦慮、淡漠、易激惹、睡眠障礙等精神行為癥狀,其中最為突出的是焦慮及抑郁,發(fā)生率高達(dá)44.4%[2]。張貴麗等[3]對(duì)MIC患者精神行為癥狀的研究發(fā)現(xiàn),抑郁患病率達(dá)59.3%,焦慮患病率達(dá)50.0%。睡眠障礙也是MIC患者重要的精神癥狀之一,有研究發(fā)現(xiàn),在輕中度癡呆患者中25%～40%存在睡眠障礙[4],而長(zhǎng)期睡眠障礙又會(huì)加重患者記憶力減退、反應(yīng)遲鈍,加速M(fèi)CI進(jìn)展為癡呆[5]。睡眠障礙易導(dǎo)致MCI患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒,而焦慮、抑郁情緒也會(huì)加重睡眠障礙。丁靜[6]的研究也證實(shí),MCI老年患者睡眠質(zhì)量與抑郁情緒密切相關(guān)。精神癥狀與癡呆進(jìn)展呈正相關(guān)[3,7],二者互為因果,形成惡性循環(huán)。目前,對(duì)MCI患者的治療關(guān)注點(diǎn)大多數(shù)集中在認(rèn)知方面,而對(duì)合并焦慮、抑郁及睡眠障礙等心理精神問題的關(guān)注較少。因此,采取有效的干預(yù)策略減輕患者負(fù)性情緒、改善其心理精神癥狀,以此防止或減緩其向癡呆發(fā)展對(duì)MCI患者管理尤為重要。五禽戲之猿戲是效仿猿的動(dòng)作,通過上肢大幅度的活動(dòng)達(dá)到擴(kuò)展胸廓、增加心臟泵血、增強(qiáng)腦供血及四肢百骸滋養(yǎng)的目的,使其思維更敏捷,四肢更靈活。另外根據(jù)中醫(yī)臟腑學(xué)說,猿戲主心,久練可使心經(jīng)血脈通暢、大腦神經(jīng)放松、緩解神經(jīng)緊張和精神憂郁等癥狀,重塑規(guī)律睡眠,使機(jī)體的精、氣、神達(dá)到平和狀態(tài)。因此,本研究采用猿戲練習(xí)對(duì)合并焦慮、抑郁情緒及睡眠障礙的MCI患者進(jìn)行干預(yù),取得較好臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年5月至2021年5月本院老年科診斷為MCI伴焦慮、抑郁癥狀及不同程度睡眠障礙患者80例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。觀察組患者中途退出1例,最終納入39例;對(duì)照組患者因病情變化入院治療而退出2例,最終納入38例。2組患者年齡、性別、病程、婚姻狀況、文化程度一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《2018年中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(五):輕度認(rèn)知障礙的診斷和治療》[8];(2)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)得分10～20分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)得分8～33分;(3)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分大于7分;(4)年齡60～80歲,無溝通障礙;(5)對(duì)本研究知情同意,并愿意配合完成相關(guān)量表調(diào)查。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)體質(zhì)虛弱或肢軀體功能障礙無法進(jìn)行猿戲鍛煉;(2)有其他嚴(yán)重精神疾病及目前服用抗焦慮、抑郁藥物治療或接受其他心理治療;(3)服用安眠藥物、過度飲酒者。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對(duì)照組患者入院后進(jìn)行規(guī)律的生活指導(dǎo)、辨證施膳及疾病知識(shí)的宣教等常規(guī)護(hù)理,給予心理支持,囑患者進(jìn)行日?；顒?dòng)鍛煉。觀察組患者在接受常規(guī)護(hù)理及心理支持基礎(chǔ)上進(jìn)行五禽戲之猿戲鍛煉,具體方法如下。

1.2.1.1猿戲鍛煉 由老年科接受過醫(yī)院統(tǒng)一功法培訓(xùn)并考核合格的2名護(hù)士為患者進(jìn)行猿戲教學(xué),采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言傳授,內(nèi)容包括猿戲鍛煉要領(lǐng)、基本動(dòng)作演示及呼吸的配合,每天15:30在病房大廳進(jìn)行教學(xué)示范,待患者基本掌握整個(gè)猿戲的動(dòng)作和呼吸要領(lǐng)后開始研究。從“調(diào)息”“猿戲”到“引氣歸元”為1遍,每次2遍,每天1次,每周5 d,干預(yù)周期為12周。整個(gè)動(dòng)作過程包括以下3個(gè)步驟:(1)起勢(shì)(調(diào)息安神)。第一步:患者雙腳并攏,自然伸直;兩手自然垂于體側(cè);胸腹放松,頭頂正直,下頜微收,舌抵上顎;目視前方。第二步:左腳與右腳平行,稍寬于肩,兩膝微屈,調(diào)整呼吸頻率,同時(shí),將注意力集中在丹田上。第三步:肘微屈,兩臂在體前向上、向前平托,與胸同高。第四步:兩肘下垂外展,兩掌向內(nèi)翻轉(zhuǎn),并緩緩下按于腹前;目視前方。使人處于一個(gè)安詳、寧?kù)o的精神狀態(tài)。(2)猿操(猿戲)。由猿提和猿摘2組動(dòng)作組成。猿提包括四部分:①兩手在體前,手指伸直分開,再屈腕撮攏捏緊成“猿鉤”。②兩掌上提至胸,兩肩上聳,收腹提肛;同時(shí),腳跟提起,頭向左轉(zhuǎn);目隨頭動(dòng)。③頭轉(zhuǎn)正,兩肩下沉,松腹落肛,腳跟著地;“猿鉤”變掌,掌心向下;目視前方。④雙臂放松,兩掌心朝下沿體前下按落于身體兩側(cè),腳跟向后,腳掌著地。重復(fù)以上動(dòng)作,頭轉(zhuǎn)向右側(cè)。猿摘包括四部分:①左腳向左后方退步,腳尖點(diǎn)地,右腿屈膝;左臂屈肘,左掌成“猿鉤”收至腰側(cè);右臂向身體右前方伸直,掌心向下。②左腳踏實(shí),屈膝下蹲,右腳收至左腳內(nèi)側(cè),腳尖點(diǎn)地,成右丁步;右掌向下經(jīng)腹前向左上方劃弧至頭左側(cè);目隨右掌動(dòng),再轉(zhuǎn)頭注視右前上方。③右掌內(nèi)旋,掌心向下,沿體側(cè)下按至左髖側(cè);目視右掌。右腳向右前方邁出一大步,左腿蹬伸;右腿伸直,左腳腳尖點(diǎn)地;右掌經(jīng)體前向右上方劃弧,舉至右上側(cè)變“猿鉤”;左掌向前、向上伸舉,屈腕撮鉤,成采摘?jiǎng)?目視左掌。④左掌由“猿鉤”變成結(jié)實(shí)的拳頭;右手變掌,落于體前,虎口朝前。右腳收至左腳內(nèi)側(cè),腳尖點(diǎn)地,成右丁步;左臂屈肘收至左耳旁,掌成桃狀;右掌經(jīng)體前向左劃弧至左肘下捧托;目視左掌。重復(fù)以上動(dòng)作,左右相反。猿提和猿摘?jiǎng)幼骶?次。(3)收勢(shì)(引氣歸元)。兩臂手心向上側(cè)舉至頭頂上方,掌心相對(duì),然后屈肘,掌心向下,體前下落至腹前,遵循“提吸落呼”的呼吸規(guī)律。兩手在腹前虎口交叉,疊掌置于腹前,呼吸均勻,體態(tài)安詳,意守丹田。

1.2.1.2注意事項(xiàng) (1)運(yùn)動(dòng)前排空二便;(2)避免運(yùn)動(dòng)時(shí)過度饑餓或飽足;(3)鍛煉前飲適量溫開水便于氣血運(yùn)行;(4)鍛煉完畢及時(shí)擦干汗液,避免受涼外感;(5)感受鍛煉后自己的身體狀態(tài),不過量練習(xí),以自覺舒適為宜;(6)練習(xí)過程中要神形兼?zhèn)?注意力集中,排除心中雜念;(7)鍛煉要持之以恒。

1.2.1.3隨訪及量表測(cè)評(píng) 組建由患者及照顧者、醫(yī)護(hù)人員參與的微信群,可以在群里進(jìn)行交流,群里的醫(yī)護(hù)人員會(huì)對(duì)疑問及時(shí)答疑。護(hù)士每4周進(jìn)行電話隨訪1次,了解患者病情,記錄患者運(yùn)動(dòng)情況,督促其堅(jiān)持練習(xí),干預(yù)4、12周后患者至老年科門診進(jìn)行量表測(cè)評(píng)。各項(xiàng)量表測(cè)評(píng)均由1名經(jīng)量表一致性專業(yè)培訓(xùn)并測(cè)試合格的臨床專業(yè)人員完成,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ),使用問卷調(diào)查的方式,根據(jù)患者的回答填寫問卷。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1HAMA和HAMD[9]評(píng)價(jià) 采用HAMA和HAMD對(duì)2組患者干預(yù)前及干預(yù)4、12周后進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估,HAMA評(píng)分小于7 分為無焦慮,7～<14分為可能有焦慮,14～<20分為肯定有焦慮,20～<29分為有明顯焦慮,≥29分為嚴(yán)重焦慮。HAMD評(píng)分小于8分為無抑郁,8～<20分為輕度抑郁,20～<35分為中度抑郁,≥35分為重度抑郁。

1.2.2.2PSQI評(píng)價(jià) 采用PSQI[10]評(píng)估2組患者干預(yù)前及干預(yù)4、12周后睡眠質(zhì)量。PSQI包括19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目,第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與評(píng)分。包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)維度。每個(gè)維度0～3分,總分0～21 分。0～≤7分為睡眠質(zhì)量較好,>7～21分為睡眠質(zhì)量差,分值越高表示睡眠質(zhì)量越差。該量表廣泛用于各類人群睡眠質(zhì)量的評(píng)定,具有良好的信效度,Cronbach′α系數(shù)為 0.84,重測(cè)信度為 0.86[11]。

1.2.2.3老年癡呆患者生活質(zhì)量量表(QOL-AD)[12]評(píng)價(jià) 目前尚無MCI患者生活質(zhì)量特異性評(píng)價(jià)量表,QOL-AD為目前研究中評(píng)價(jià)MCI患者生活質(zhì)量的常用量表。此量表包括行為能力、客觀環(huán)境、心理幸福、特定環(huán)境中所感受到的生活質(zhì)量4個(gè)維度,涵蓋生理健康、精神、情緒、生活環(huán)境、記憶、家庭、婚姻、朋友、家務(wù)、樂趣、經(jīng)濟(jì)、自我及生活總體評(píng)價(jià)13個(gè)條目,每個(gè)條目均有1～4分4個(gè)等級(jí),分別表示自我評(píng)價(jià)的生活質(zhì)量差、一般、好、非常好?？偡?3～52分,得分越高表示老年人自我評(píng)價(jià)的生活質(zhì)量越高,13～<26分為生活質(zhì)量較低,26～39分為生活質(zhì)量中等,>39～52分為生活質(zhì)量較高。中文版 QOL-AD具有良好的內(nèi)部一致性(Cronbach′s α=0.95)和重測(cè)信度(r=0.835)[13]。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后HAMD、HAMA、PSQI評(píng)分比較 2組干預(yù)前患者HAMD、HAMA、PSQI評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者干預(yù)4周后PSQI評(píng)分,以及干預(yù)12周后HAMD、HAMA、PSQI評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后HAMD、HAMA、PSQI評(píng)分比較分)

2.22組患者干預(yù)前后QOL-AD評(píng)分比較 2組患者干預(yù)前QOL-AD評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者干預(yù)4、12周后QOL-AD評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后QOL-AD評(píng)分比較分)

3 討 論

中醫(yī)理論認(rèn)為,MCI多由于臟腑虛衰、氣血虧損、腦失濡養(yǎng)所致,病位在腦。老年人脾虛生化乏源,致氣血不足,心腦失養(yǎng),神無所依而致焦慮、抑郁發(fā)生。胡思榮教授提出“郁之為病,首當(dāng)論心”[14],心乃郁證首要病位。根據(jù)中醫(yī)臟腑學(xué),猿對(duì)應(yīng)的是心,猿戲主心。心主血脈、主神志,在志為喜。心主血脈,是指脈管內(nèi)血液由心臟搏動(dòng)而輸送至全身,發(fā)揮其濡養(yǎng)的作用,《素問·五臟生成篇》說:“諸血者,皆屬于心?！毙闹魃裰?即心主神明,也稱心藏神。神是指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)?！端貑枴れ`蘭秘典論》有言:“心者,君主之官也,神明出焉。”《靈樞·邪客》說:“心者,精神之所舍也?！比说木瘛⒁庾R(shí)、思維活動(dòng)是大腦的生理功能,心主神明的功能正常則精神振奮,神志清晰,思維敏捷。猿戲從肢體、神態(tài)方面模仿“猿猴”的形象,取其好動(dòng)、機(jī)智、靈敏的特性。結(jié)合呼吸吐納,外練肢體輕靈敏捷,內(nèi)練精神寧?kù)o,達(dá)到動(dòng)靜結(jié)合、心靜神凝,形神俱修的境界,能明顯改善負(fù)性情緒,激發(fā)身體活力,愉悅身心,改善睡眠。

猿戲包括猿提和猿摘2組動(dòng)作,猿提有養(yǎng)心凝神,改善腦供血的作用。猿提中兩掌上提時(shí),縮脖、聳肩、團(tuán)胸吸氣,擠壓胸腔和頸部血管,增強(qiáng)腦部供血;兩掌下按時(shí)伸脖、沉肩、松腹,擴(kuò)大胸腔體積,可增強(qiáng)呼吸,按摩心臟,增加心臟泵血功能,改善腦部供血。鍛煉的同時(shí)眼要隨上肢動(dòng)作變化,有利于頸部運(yùn)動(dòng),促進(jìn)腦部的血液循環(huán),也表現(xiàn)出猿猴眼神的靈敏。猿摘有緩解神經(jīng)緊張,改善精神抑郁的作用。猿摘是模擬一只猴子在樹林里東張西望、攀樹摘桃的過程:猿猴四處張望,瞥見樹上有一桃,遂縱身躍起,伸手摘桃,手捧桃果,心情愉悅,整個(gè)動(dòng)作過程中主要是眼神和手指的運(yùn)動(dòng)及愉悅歡快的心情。通過眼、手動(dòng)作鍛煉提高末梢神經(jīng)的反應(yīng)功能,增強(qiáng)機(jī)體反應(yīng)的敏捷性。模擬猿猴采摘桃果時(shí)愉悅的心情,可放松大腦神經(jīng)系統(tǒng)的緊張性,對(duì)神經(jīng)緊張、精神憂郁等癥有較好的防治作用[15]。此外,猿戲鍛煉過程中有2個(gè)手形:猿鉤和握固,前者要五指撮攏,屈腕;后者是大拇指壓在無名指指根內(nèi)側(cè),其余四指握攏。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“肝主握”,經(jīng)常握固有助于養(yǎng)肝,肝主疏泄,其氣升發(fā),喜條達(dá)而惡抑郁,握固養(yǎng)肝有助于患者氣機(jī)條達(dá),心情舒暢。握固時(shí)拇指與中指交匯處即是勞宮穴,此穴位五行屬火,具有清心火、安心神的作用,常按此穴有助于改善睡眠障礙,提高睡眠質(zhì)量?？傊?整個(gè)習(xí)練過程中心無雜念,身心放松,意識(shí)指導(dǎo)動(dòng)作,心靜神安,再配合呼吸,氣沉丹田,通過深呼吸促進(jìn)血液循環(huán),增加心腦營(yíng)養(yǎng),達(dá)到養(yǎng)心安神之功效。由表2可知,觀察組患者干預(yù)4周后PSQI總分較對(duì)照組明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),干預(yù)12周后HAMA、HAMD、PSQI總分均明顯降低且優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明進(jìn)行猿戲鍛煉能有效改善MCI患者焦慮、抑郁情緒,提高患者睡眠質(zhì)量。

焦慮、抑郁情緒合并睡眠障礙對(duì)患者的生活也造成了極大的危害,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。MCI患者由于定向力、記憶力、回憶能力及語(yǔ)言能力等方面出現(xiàn)減退,導(dǎo)致溝通交流能力下降,從而限制了社交活動(dòng),影響了情感的表達(dá),患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。焦慮、抑郁情緒也會(huì)加速M(fèi)CI進(jìn)展為癡呆[16-17]。焦慮、抑郁情緒會(huì)加重睡眠障礙,而睡眠障礙不僅容易導(dǎo)致MCI患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒,而且增加MCI向癡呆轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn),故MCI與焦慮、抑郁及睡眠障礙三者之間互為因果關(guān)系,形成惡性循環(huán),導(dǎo)致患者生活自理能力越來越差,生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。有研究表明,適度有氧運(yùn)動(dòng)不僅可以改善睡眠,而且對(duì)焦慮、抑郁癥狀也有較好的改善作用。有氧運(yùn)動(dòng)能提高人大腦皮層的興奮性,振奮精神,消除機(jī)體的負(fù)性情緒,加速新陳代謝,使身心處于良性循環(huán)。國(guó)內(nèi)外相關(guān)meta分析也證實(shí),有氧運(yùn)動(dòng)可改善MCI患者認(rèn)知功能,改善焦慮、抑郁情緒,提高患者生活質(zhì)量[18-19]。祁鳴等[20]通過腦功能成像數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示,阿爾茨海默病患者有氧運(yùn)動(dòng)3個(gè)月后全腦信息傳遞效率明顯提高,患者智力狀況、精神狀態(tài)及整體生活質(zhì)量改善顯著。本研究的猿戲鍛煉屬低中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),做猿提動(dòng)作時(shí)收腹、縮脖、提肛、兩臂內(nèi)夾使全身的關(guān)節(jié)和韌帶得以拉伸,增強(qiáng)了肌肉的力量,使整個(gè)身體從里到外都得到有效的鍛煉,達(dá)到了舒筋通絡(luò)、促進(jìn)全身氣血運(yùn)行的作用。做猿摘?jiǎng)幼鲿r(shí)眼神“左顧右盼”,眼隨手走,不僅有利于頸部的活動(dòng),而且能夠促進(jìn)腦部的血液循環(huán),使大腦得到充足的鍛煉和營(yíng)養(yǎng)。同時(shí),在練習(xí)過程中患者加強(qiáng)了與外界的溝通交流,能更好地表達(dá)自己的想法,抒發(fā)自己的情感,而且在整個(gè)練習(xí)過程中患者心神合一,呼吸均勻,意守丹田,故久練能強(qiáng)健體魄,心神寧?kù)o,既改善心肺功能,又提高神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力,使患者肢體矯健,頭腦靈活,身心愉悅,患者的幸福感和自我存在感倍增,生活質(zhì)量得到明顯提升。由表3可知,觀察組患者干預(yù)12周后QOL-AD評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與程曉菲等[21]研究結(jié)果一致。臧敏等[22]研究發(fā)現(xiàn),五禽戲鍛煉有提高人體免疫系統(tǒng)功能的效果,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述,五禽戲之猿戲鍛煉是一種身心運(yùn)動(dòng),通過通經(jīng)絡(luò)、調(diào)臟腑、理氣血、平陰陽(yáng),達(dá)到強(qiáng)筋壯骨、行氣活血、疏肝理氣的目的。久練可達(dá)到意、氣、行合一,使人心境平和,精神放松,情緒穩(wěn)定,身心健康,從而提升了患者生活質(zhì)量,延緩衰老進(jìn)程。猿戲動(dòng)作柔緩,活動(dòng)量適中,適合中老年患者練習(xí),而且不受時(shí)間、地點(diǎn)限制,不需器材輔助,值得推廣應(yīng)用。本研究不足之處是參與的患者數(shù)偏少,干預(yù)時(shí)間及觀察期偏短,對(duì)MCI患者焦慮、抑郁及睡眠障礙改善的遠(yuǎn)期效果不確定,今后可增加樣本量行進(jìn)一步研究,并加大對(duì)中醫(yī)五禽戲的宣傳,讓更多的患者參與其中,并獲得收益。