馬澤冰 倪力力 伍智亮 陳 培 熊 輝▲

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南長沙 410005；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410208

肩關(guān)節(jié)周圍炎又稱肩周炎，是一種常見的肩關(guān)節(jié)炎，它可能導(dǎo)致韌帶、肌腱、滑囊等軟組織發(fā)生退改變無菌性發(fā)炎，以40～70歲為爆發(fā)群體，常伴有軟組織滲出、水腫、粘連、肩部后伸、外旋等一般運(yùn)動(dòng)限制以及肩部酸痛等癥狀[1]。在目前臨床治療中，以口服抗炎藥物，肩關(guān)節(jié)鏡為主，其存在藥物不良反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷性風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)周期長等治療問題。在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療肩周炎上作用效果突出，主要采用練功療法如“螞蟻上樹”“八段錦”等治療。故本研究旨在探討傳統(tǒng)練功療法治療肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)周圍炎的有效性，并通過meta分析方法對其療效做出系統(tǒng)評估，將采用有效性、視覺疼痛評分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度Constant-Murley（C-M）評分三個(gè)方面進(jìn)行定量定性分析，以更全方位地評估傳統(tǒng)練功治療肩周炎的療效。以期為傳統(tǒng)練功法治療效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

檢索2012年1月至2022年3月中國知網(wǎng)、萬方會議論文數(shù)據(jù)庫、中文科學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物學(xué)文章資料庫、公共醫(yī)學(xué)PubMed資料庫、Ovid Technologies、Cochrane Library。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

采用數(shù)據(jù)庫2012—2022年在核心期刊及以上正式發(fā)表根據(jù)并根據(jù)PICOS[2]原則制訂納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1 研究對象 基于當(dāng)前對肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此本調(diào)查將采用符合以下診斷指標(biāo)之一的受試者，包含臨床治療病歷、身體檢驗(yàn)、影像學(xué)檢驗(yàn)以及確診為肩關(guān)節(jié)周邊炎的受試者。診斷標(biāo)準(zhǔn)主要采用：《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]和《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用運(yùn)動(dòng)練功療法作為單獨(dú)治療方式，或聯(lián)合治療。聯(lián)合方式包含針刺、電針、溫針、推拿手法、耳穴壓豆、穴位藥物注射、平衡針、頭針、關(guān)節(jié)鏡以及常規(guī)護(hù)理，其中運(yùn)動(dòng)功法包含八段錦、太極拳、易筋經(jīng)、少林氣功、五禽戲以及現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)鍛煉方案。如果不進(jìn)行聯(lián)合治療，對照組將采用其他方法，但如果進(jìn)行聯(lián)合治療，對照組將采用與試驗(yàn)組相對的治療方法。

1.1.3 測量指標(biāo) ①主要測量指標(biāo)：臨床有效率。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[5]所述肩關(guān)節(jié)周圍炎療效評定標(biāo)準(zhǔn)。②次要測量指標(biāo)：視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）參考《中西醫(yī)臨床疼痛學(xué)》[6]C-M肩關(guān)節(jié)評分[7]所述評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.4 研究類型 文獻(xiàn)中包含隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）、采用盲法/隱藏法等。語種為英文和中文。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表的臨床文獻(xiàn)；未能滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；試驗(yàn)組中存在多個(gè)變量等。

1.3 檢索策略

中文檢索詞：肩關(guān)節(jié)周圍炎、凍結(jié)肩、五十肩、練功運(yùn)動(dòng)療法、肩周炎、隨機(jī)對照試驗(yàn)。英文檢索詞：Scapulohumeral Periarthritis、Jian Zhou Yan等。

1.4 文獻(xiàn)篩選

通過交叉比對，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，且文獻(xiàn)應(yīng)經(jīng)過Jadad量表評估和分析，并使用Cochrane手冊提出的RCT風(fēng)險(xiǎn)偏移技術(shù)來確保質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行meta分析，計(jì)量數(shù)據(jù)效應(yīng)量用均值差（mean deviation，MD），不同評分單位組成的計(jì)量數(shù)據(jù)用標(biāo)準(zhǔn)化均值差（standard mean defference，SMD）表示，計(jì)數(shù)資料用相對危險(xiǎn)值（relativerisk，RR）表示，算出各效應(yīng)量的95%CI。異質(zhì)性檢驗(yàn)判定依據(jù)I2≤50%或P＞ 0.1，認(rèn)為異質(zhì)性小，反之則大。異質(zhì)性小則采用固定效應(yīng)模型合并研究，異質(zhì)性大則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

總計(jì)共檢索729篇，英文17篇，中文712篇，通過篩選最終納入文獻(xiàn)21篇[8-28]。檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)特征、質(zhì)量及風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

21篇文獻(xiàn)中，受試人數(shù)共1754例，其中對照組875例，試驗(yàn)組879例，均符合肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入文獻(xiàn)特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)特征

同時(shí)采用Jadad量表法，對21篇文章進(jìn)行了偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析，其中6篇[8-13]文獻(xiàn)提及隨機(jī)數(shù)表法，3篇[14-16]文獻(xiàn)具有隨機(jī)可控性，11篇[17-27]文章未涉及隨機(jī)數(shù)字，1篇[28]文獻(xiàn)則使用奇偶法，但均未詳細(xì)說明分配方式、隱藏方法、能否使用盲法以及能否產(chǎn)生失訪退出等問題。暫未確定其他風(fēng)險(xiǎn)的來源，見圖2。

圖2 本研究納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分析圖

2.3 meta分析結(jié)果

17篇[8-24]文獻(xiàn)以總有效率作為指標(biāo)，結(jié)果表明，組間異質(zhì)性存在異質(zhì)性（P=0.003，I2=56%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型來組合效應(yīng)量。meta分析結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)練功療法的效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.13，95%CI（1.08，1.19），P＜ 0.000 01]，見圖3。

圖3 總有效率的meta分析森林圖

15篇[8-11，13-15，17-22，25-26]文獻(xiàn)提及VAS疼痛評分，存在明顯組間異質(zhì)性（P＜ 0.000 01，I2=100%），故采取隨機(jī)效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，練功療法改善患者的疼痛癥狀較對照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.32，95%CI（0.82，3.82），P=0.002]，見圖4。

圖4 VAS疼痛評分meta分析森林圖

11篇[9，14-15，17-20，25-28]文獻(xiàn)提及C-M肩關(guān)節(jié)評分，通過異質(zhì)性檢驗(yàn)，存在組間異相性（P＜ 0.000 01，I2=100%），故采取隨機(jī)效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)練功療法提升肩功能活動(dòng)度較對照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=10.62，95%CI（6.09，15.16），P＜ 0.000 01]。見圖5。

圖5 C-M肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度meta分析森林圖

2.4 納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚

發(fā)表偏倚：通過繪制散點(diǎn)圖，橫坐標(biāo)為RR值，縱坐標(biāo)為SE（log[RR]）值，總有效率為結(jié)局指標(biāo)。散點(diǎn)在中線處分布相對平均，表明發(fā)表偏倚較小，見圖6。

圖6 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚圖

3 討論

循證醫(yī)療是一種以客觀、可靠的現(xiàn)代臨床治療科學(xué)研究為基礎(chǔ)的醫(yī)療理論，它強(qiáng)調(diào)以患者的實(shí)際情況為依據(jù)，以信息系統(tǒng)評估、meta分析、RCT及指導(dǎo)等多種方式來確定最佳的治療方案，以此來幫助醫(yī)師作出更加明智的診斷和治療決策[29]。應(yīng)構(gòu)建一套科學(xué)合理的體系，完善試驗(yàn)計(jì)劃，科學(xué)評估，從而證明運(yùn)動(dòng)練功效果的準(zhǔn)確性，從而實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)療與運(yùn)動(dòng)練功的有機(jī)結(jié)合以達(dá)到最佳的治療效果，才能真正推動(dòng)中國傳統(tǒng)功法的發(fā)展?，F(xiàn)代運(yùn)動(dòng)功法如“螞蟻上樹”“風(fēng)車轉(zhuǎn)動(dòng)”，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)功法治療講究天人合一，因時(shí)制宜，晨起進(jìn)行功法運(yùn)動(dòng)為佳。

本meta分析結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)練功療法總有效率優(yōu)于對照組，練功療法改善患者的疼痛癥狀較對照組更為顯著，提升試驗(yàn)組的肩功能活動(dòng)度也較對照組更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在今后的臨床RCT中，應(yīng)當(dāng)制定客觀、全面且系統(tǒng)的療效標(biāo)準(zhǔn)，并制訂正式的運(yùn)動(dòng)練功診療標(biāo)準(zhǔn)及動(dòng)作規(guī)范，以確?；颊卟捎孟到y(tǒng)且具有認(rèn)可效果的干預(yù)措施，同時(shí)重視復(fù)發(fā)率及疾病的觀察，以確保療法的有效性和安全性。通過大面積、高水平的RCT，來證明上述結(jié)果。

本meta分析未納入所有數(shù)據(jù)庫，且語種僅限于中文和英文，故研究來源有所限制，疼痛及活動(dòng)度因年齡差異，故在療效的評定上存在差異，且納入文獻(xiàn)不足，需納入更高質(zhì)量文獻(xiàn)，未來需修訂權(quán)威性的臨床指南和專家共識，減少肩周炎治療中的臨床異質(zhì)性，從而提高治療效果。