張繼文 郭兆迪 馬建嶺 史利卿 李雅蘭 羅景舒 劉松

咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肅,肺氣上逆所致的以咳嗽為主要癥狀的一組病證[1]。沈金鰲為清代著名醫(yī)家,其所處年代儒學地位空前高漲,醫(yī)學被稱為“仁術”受到社會各階層的高度重視,同時由于儒學以尊經(jīng)崇古為宗旨,考據(jù)之風盛行[2]。其早年攻儒學,頗通經(jīng)史,中年投身醫(yī)學,經(jīng)世致用,務求實效,繼承拓展,習醫(yī)過程中感悟到醫(yī)學雖歷經(jīng)千年傳承發(fā)展分百家之言,然審其源流莫不源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等著作,于是匯列諸家之精華,再結合己見,揭示其辨證論治規(guī)律?！峨s病源流犀燭》于《卷一·臟腑門》設咳嗽專篇,對咳嗽論述精詳,從源流、變遷,到病因、方藥、轉(zhuǎn)歸預后都一一推極而詳言之,對其進行歸納總結可為今咳嗽臨床治療、傳承創(chuàng)新產(chǎn)生積極影響。

1 審病求因,以燭至幽

張景岳有言:“咳嗽之要,止惟二證……一曰外感,一曰內(nèi)傷,而盡之矣?！盵3]沈金鰲延續(xù)其觀點,亦將咳嗽病因總分為兩大類:內(nèi)傷、外感,并對于發(fā)與不發(fā)有自己的認識。若有因外感風寒暑濕之邪未見咳者,是因為感邪太重不留于肺直接傷及其他臟腑,或外邪先襲皮毛次傳五臟未傷及肺臟。若有因七情饑飽所傷而未見嗽者,是因為病情尚輕,尚未上干于肺。此外,對于咳嗽之病因病機又有其獨特認識。

1.1 外感咳嗽,六淫為主,強調(diào)濕邪

外感咳嗽是因六淫邪氣及時行之氣傷肺所致,其中以風、寒、暑熱、濕邪為主。沈金鰲特別引劉河間《素問病機氣宜保命集》強調(diào)了濕邪致嗽的特殊性與濕邪致痰的分類:“風寒燥濕火,皆能令人咳,惟濕病痰飲入胃,留之而不行,上入于肺則為嗽。假令濕在心經(jīng)謂熱痰;濕在肝經(jīng)謂風痰;濕在肺經(jīng)謂氣痰;濕在腎經(jīng)謂寒痰?！盵4]劉河間認為咳嗽為傷于肺氣,動于脾濕所致,故“咳嗽者,治痰為先。治痰者,下氣為上”,用藥多以半夏、南星祛痰燥濕而使痰自愈,枳殼、青皮、陳皮等利氣使痰自消。而沈金鰲認為“濕則除之”,濕勝則傷脾,故用藥多以白術、茯苓健脾祛濕,半夏、橘紅燥濕化痰使痰自消。

1.2 內(nèi)傷咳嗽多因七情郁結,飲食勞欲

內(nèi)傷咳嗽主因七情郁結及飲食不當所致。若五志過極,易化火而致陰傷,木火挾心而刑金,傷及肺系可致咳。若七情郁結,痰氣交阻,肺氣不利可致咳逆上氣。若嗜酒無度,或冷熱兼飲,日久傷胃,胃氣不利,水液代謝失常,致成濕痰,上干肺系可致咳。若飲食不節(jié),食積不化,化熱生痰,胃火上炎,沖逼肺氣可致咳喘。若酒色過度,津液虧耗,心腎不交,虛火上炎,遂使燥熱乘肺而嗽不止。若過勞氣耗,傷及脾肺可致咳。若跌打損傷,傷及肺臟,損傷肺氣可作咳。若咳嗽遷延不愈,肺陰虧耗,積痰留聚于肺,粘滯如膠,以致肺氣不利,亦可致咳喘上氣。

1.3 聯(lián)系臟腑,重肺脾腎

沈金鰲以《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”的思想為旨,又提出“肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷火不熾”[4],強調(diào)咳嗽與肺脾腎關系最為密切。沈金鰲認為咳病位在肺,嗽病位在脾,但總因心火太過或不及導致困土克金所致。沈金鰲在《肺病源流篇》提到:“腎家水火兩病,肺俱能受其害,故有時腎水上泛為痰,肺受之,則喘壅而嗽。有時腎火上凌其母,肺受之,則喘息而鳴。皆腎氣上逆而為病也?！盵4]“喘咳由腎家虛”,肺臟為氣之主,腎臟為氣之根,若腎虛不能納氣歸元,則氣逆而亦可發(fā)為咳嗽。

2 分類辨治,隨證變法

沈金鰲對于咳嗽的分類詳盡,選方豐富,有助于明確治療方向,但又并未將治法局限化,還考慮到疾病的發(fā)生發(fā)展以及病機的變化而隨證變法。如因肺家積熱而致火嗽,宜清肺飲清之,但咳嗽日久,肺腎津液兩虧,則化生乏源,痰火益盛,宜轉(zhuǎn)用滋陰清化丸潤之。

2.1 以咳則順氣,嗽則消痰為法

“有聲無痰曰咳,非無痰,痰不易出也”[4],病在肺,咳后痰出。龐安常言:“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”[5]故當務之急為順氣,肺忌投溫燥,以橘紅、知母、麥冬、貝母、桔梗、桑白皮、紫菀為要藥,此類藥皆歸肺經(jīng),性偏苦泄,能清肺熱,能利肺氣,又不傷肺津。

“有痰無聲曰嗽,非無聲,痰隨嗽出,聲不甚響也”[4],病在脾,脾為生痰之源,脾失健運,不能制水,水泛為痰,上逆乘金,因痰致嗽,當務之急為消痰,脾忌投寒潤,以白術、南星、蒼術、半夏為要藥,必要時兼以清火。此類藥以辛溫為主,歸脾經(jīng),或燥濕化痰或燥濕健脾,使痰清則氣順,氣順則病趨于愈。王綸于《明醫(yī)雜著》總結朱丹溪治痰以二陳湯為要[6],沈金鰲治咳嗽亦重視二陳湯的應用,以二陳湯為基礎加減治療各種類型的咳嗽。如用加味二陳湯治療濕痰內(nèi)郁化熱之痰嗽;用二陳湯加紫蘇、葛根、杏仁、桔梗以發(fā)散風寒治療寒嗽;二陳湯加川芎以清氣治療春嗽;用二陳湯加桑白皮、天冬以瀉肺潤燥治療秋嗽。用二陳湯加柴胡、葛根以解表治療秋季發(fā)病夏季方愈之寒包熱嗽;二陳湯加麻黃、羌活、杏仁、防風以發(fā)散風寒治療冬嗽;二陳湯加竹茹、貝母、石膏治療上半日咳見痰黃者;二陳湯多加當歸治療血少之日輕夜重咳。多種現(xiàn)代研究表明二陳湯加減治療以咳嗽為主訴多種呼吸系統(tǒng)疾病疾病療效確切[7]。

2.2 辛溫散表,甘潤養(yǎng)內(nèi)

沈金鰲認為外感之邪自表而入,病在陽,若用寒涼收斂之藥,藥力難以直達病所且易斂邪留寇,必連綿不解甚則變生他癥,故宜運用具有發(fā)散之性的辛溫藥,辛以宣散,溫以祛寒,祛邪外出而嗽自愈。如宣肺化痰之寧嗽湯,或燥濕化痰之二陳湯加防風紫蘇之屬。內(nèi)生之邪易傷陰,陰虛則陽亢,故肺金失養(yǎng),化熱生燥,咳嗽伴喉癢。燥熱已成,最忌辛香助陽,故用藥宜甘潤,甘潤之性能養(yǎng)肺陰,使水旺氣順,而咳自愈,如養(yǎng)陰止咳之保和湯和潤肺補中之滋陰清化丸。

但應根據(jù)實際情況靈活用藥,主要有兩點需注意,其一,病氣形氣俱虛,多見于久咳久嗽,正虛難以抗邪,宜培土生金,補益以溫解,土為金母,脾旺則肺金得養(yǎng),使“前邪易出,后邪難入”。其二,若命門火衰,腎蒸騰氣化作用失常,雖治內(nèi)生之邪宜滋潤,不應一味堅持滋陰之說,宜酌情使用人參、羌活、附子、肉桂之類助陽藥,使金水相生。

2.3 補虛瀉實,兼顧主次

王綸《明醫(yī)雜著·咳嗽》言:“(咳嗽)治法須分新久虛實”“新病風寒則散之,火熱則清之,濕熱則瀉之”[6]。新咳為外邪侵襲所致,沈金鰲不以病程長短劃分新久,若有久病因風邪侵襲或飲食不節(jié)突然咳嗽暴作,以邪實為主,也屬新咳,并進一步豐富選方。例如,新感風邪而咳則散之,宜祛風解表之參蘇飲;久病忽感風邪而咳則疏之,治宜疏風化痰,宣肺止咳之消風寧嗽湯。

久咳者,屬虛屬郁。以虛為主者主要從氣、血論治。由氣虛而致者,宜益氣升陽之補中益氣湯,由血虛而致諸癥,宜四物湯加減。王綸于《明醫(yī)雜著》總結朱丹溪治血以四物湯為要[6],沈金鰲治咳嗽亦重視四物湯的應用。血虛則用補血和血,滋陰潤燥之阿膠四物湯;血虛火盛,咳喘伴聲音嘶啞者,宜清熱補血之芩連四物湯;氣血兩虛者,宜益氣養(yǎng)陰,清肺止咳之寧肺湯(四物湯去川芎加桑白皮、阿膠、麥冬、茯苓、白術、炙甘草、五味子、人參)。久咳不愈,痰瘀互結而致肺脹者,沈金鰲引《丹溪心法·咳嗽》言:“肺脹而嗽,或左或右,不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病。”[4]因此,治療宜養(yǎng)血益氣、降火疏肝以清痰。宜四物湯加青皮、訶子、竹瀝、桃仁之類。

以郁為主,虛實夾雜者多從火從痰論治,并重視桔梗的使用?；鹩粲诜?咳則有聲無痰者,宜桔梗湯。濕痰內(nèi)郁,痰出則咳止片刻,后又咳者,宜加味二陳湯。若有痰郁火邪在中,則成干咳,癥見多咳亦無痰,極難治。沈金鰲于《要藥分劑》引朱丹溪言:“干咳嗽,乃痰火之邪郁在肺中,宜桔梗開之?！盵8]又引張元素對桔梗的描述:“欲引至胸中至高之分,須用辛甘升之,譬如鐵石入江,非舟楫不載?！盵8]桔梗性散上行,能利肺氣,故用桔梗升散之性祛邪外出,以開郁結,且多種現(xiàn)代研究表明桔梗具有良好的鎮(zhèn)咳、祛痰、抗炎作用[9]。沈金鰲治療干咳先用開劑,如逍遙散并重用桔梗開宣肺氣,后用補陰之品,如本事鱉甲丸加茯苓、麥冬、阿膠、熟地黃、當歸之屬以滋陰清熱,斂肺止咳。

2.4 擅用歸經(jīng),升降相應

沈金鰲以《素問·咳論篇》為旨,認為咳嗽為肺之主病,但發(fā)于五臟,咳嗽日久則移于六腑?！秲?nèi)經(jīng)》用針刺治療五臟六腑咳,后世逐漸有醫(yī)家提出對此理論的選方用藥,例如清代程國彭《醫(yī)學心悟》中論述五臟六腑咳以止嗽散為主方加減[10]。

沈金鰲亦有自己的用藥觀點,治療五臟咳選用相應臟的歸經(jīng)藥,如“肺咳之狀,喘息有音;甚則唾血,宜以肺經(jīng)藥治之,如桔梗、貝母、瓜蔞、桑皮、蘇子、花粉等”[4]。歸經(jīng)的定義為:“藥物對于機體某部分的選擇性作用,即某藥對某些臟腑經(jīng)絡有特殊的親和作用,因而對這些部位的病變起著主要或特殊的治療作用”[11],且現(xiàn)代研究證實藥物歸經(jīng)與藥物特定部位的選擇作用和中藥有效成分在臟器的分布密切相關[12],沈金鰲選用歸經(jīng)藥治咳的用意大抵在此。

六腑咳從癥狀看在皆為氣機不利所致,在病勢上看表現(xiàn)出向上或向下的狀態(tài),沈金鰲在治療六腑咳時,在對癥選方的基礎上加入引上、引下藥,如“(肺)咳不已,大腸受之,咳則遺尿,引上加升麻,引下加大黃。主治馀糧湯”[4]。從藥物趨向性來看具有或升或降的作用,且六腑在生理上以通為用,降中寓升,這種治法符合六腑的運動特點,氣機得順,六腑得安,咳嗽自止。

2.5 補水培土,為養(yǎng)金善法

沈金鰲認為由內(nèi)生邪氣而傷者,正氣虛,肺被傷,必以腎水滋之,使子能助母,肺氣不至于耗泄,以脾土培之,使母能生子,使肺氣得以涵養(yǎng)。故補水培土,為養(yǎng)金善法。趙獻可《醫(yī)貫·咳嗽論》言:“咳嗽者．必責之肺．而治之之法．不在于肺．而在于脾．不專在脾．而反歸重于腎?！盵13]沈金鰲觀點與此相同,重視脾胃與命門先天水火,不得見咳止咳,見熱用寒。如脾胃先虛不能制水,水泛為痰,水來乘金而嗽,宜六君子湯加減以制生痰之源。因心火刑金卻過服寒涼,導致脾胃受損,肺益虛而嗽者,若以為此乃痰火難除,用寒涼藥,必會使病更難解,故用六君子湯加炮姜,補益肺脾,八味丸以補脾土,而引水歸原。又有因火爍肺金而咳者,要忌用黃芩、黃連、黃柏、天冬、麥冬、知母等,不宜清肺降火,而應滋陰降火,應立即用瀉南補北法,方選六味丸、桔梗湯加減。補陰后,隨即用人參、黃芪救肺,使金土相生,則咳嗽轉(zhuǎn)愈。但因注意若用人參、黃芪于壯水之先,陽火未制而愈旺,肺則愈傷。

2.6 因時制宜,調(diào)和陰陽

人與自然具有統(tǒng)一性,從《內(nèi)經(jīng)》起,就有強調(diào)時間因素與臨床各類疾病各個環(huán)節(jié)存在密切關聯(lián)的記載[14]。在辨證分析、治療上應充分考慮疾病表現(xiàn)與發(fā)病時間的關聯(lián)[15]。朱丹溪《金匱鉤玄》中治嗽按照時間辨證用藥,后世多有參考,明清時期如王綸《名醫(yī)雜著》、張璐《張氏醫(yī)通》等許多著作都有關于分時辨證的討論,尤其在選方用藥上的觀點各有千秋。沈金鰲引《素問·咳論篇》言:“五臟各以其時受病,非其時各傳以與之。人與天地相參,故五臟各以治時。”[4]亦認為咳嗽有四季晝夜之分,在丹溪的理論基礎上豐富其證型,用藥上法古而創(chuàng)新,選方多以二陳湯加減。

春為萬物生發(fā)之時,春氣上升,故咳嗽發(fā)于春季,宜清氣,方用二陳湯加川芎。若風咳遇春即發(fā),為正氣不足,易感外邪,治以健脾止咳為主,培土生金,使“前邪易出,后邪難入”,宜異功散加止嗽藥。暑熱為夏季主氣,夏季火熱傷肺,以黃連為要藥瀉之,宜桔梗加石膏、黃連。不同于朱丹溪等“秋是濕熱傷肺”的觀點,沈金鰲認為咳嗽發(fā)于秋季多為燥邪干肺所致,宜二陳湯加桑皮、天冬。發(fā)于秋季的咳嗽直至入夏才止,是因為氣溫始終未上升到一定高度,咳嗽遇寒則發(fā),稱之為寒包熱,解表則熱自除,宜二陳湯加柴胡、葛根。冬為寒氣當令,咳嗽發(fā)于冬季,多為風寒外束,寒則發(fā)之,宜二陳湯加減治之。

隨著晝夜更替,人體陰陽盛衰及臟腑經(jīng)絡活躍度亦出現(xiàn)節(jié)律性變化。白日陰消陽長,夜晚陽消陰長,應注意協(xié)調(diào)陰陽虛實。上半日咳者多為實,午后咳者多屬于虛。上半日咳為胃中有火,上半日屬陽中之陽,陽氣升騰,更助胃火,多伴痰稠黃,宜二陳湯加竹茹、貝母、石膏。清晨咳多為痰飲或食積所致,若只清晨咳幾聲,日夜不咳,多為痰邪干肺,“火空則發(fā)”,宜二陳湯加桑白皮、黃芩、桔梗。若清晨咳嗽加重,日夜亦嗽,為食積不化,郁而化火,胃火上炎,宜瀉白散加知母或二母散。午后、黃昏咳嗽加重者多屬陰傷,午后虛火灼肺,故多伴痰黑粘滯,宜六味作湯加止嗽藥。黃昏為陰陽相交,陽將入陰之時。黃昏咳為腎經(jīng)陰陽俱衰,虛火上炎所致,不可專投止嗽藥,宜六味丸使金水相生,六君子湯以培土生金,兩方相間服用。上半夜咳屬實,后半夜咳屬虛。黃昏熟睡中忽咳兩三聲,為食積痰飲所致,化痰消食則咳自止,宜二陳湯加山楂、神曲、麥芽。后半夜嗽,為風邪犯肺,宜二陳湯加防風。五更嗽,為脾虛所致,宜六君子湯加炮姜?？人匀蛰p夜重,為血虛不榮,宜二陳湯多加當歸。

3 知脈識病,切脈辨證

沈金鰲認為:“欲知病必先知脈,既知脈方可識病?！薄鹅`樞·經(jīng)水》言:“審切循捫按,視其寒溫盛衰而調(diào)之?！盵16]《雜病源流犀燭》設專篇詳載脈診診法,且在咳嗽篇中,沈描述16種咳嗽特征時將脈象列在最前,可見其對脈診的重視?？人云矚w納脈象13種。浮為風虛眩掉之候,故風嗽者脈浮。弦為經(jīng)絡間為寒所滯之候,微主陰寒在里,故寒邪侵襲脾肺者脈弦微。緊為寒風搏急營衛(wèi)之候,故寒邪傷肺而咳者脈緊。數(shù)為君相二位熱盛之候,故傷于暑熱而咳者脈數(shù),腎火上凌于肺而咳者亦脈數(shù),飲食不節(jié),痰熱久積而咳者脈數(shù)硬。滑主痰飲,故痰嗽者脈浮滑。洪為經(jīng)絡大熱,血氣燔灼之候,故熱痰留滯于內(nèi),肺家積熱而咳者脈洪滑。濡主脾濕,細為氣虛之候,故濕傷脾而咳者其脈濡細。細亦為血虛之候,主諸虛勞損,故虛勞少血,而致虛火上炎,燥熱乘肺者脈細數(shù)。澀主血少精傷,故肺中津虧而咳者脈細澀。芤為失血之候,上焦有熱迫血妄行或因跌撲損傷咳唾瘀血者浮芤而數(shù)。

4 導引運功,相輔相成

明清時期導引進入新的發(fā)展階段,注重實際應用到特定疾病中[17]。沈金鰲認為導引、運功具有一定特殊治療意義,“實可佐參藥力所不逮”,是治病養(yǎng)生的重要方法,于是引明代曹士珩所著《保生秘要》附于篇末,藥物與氣功相輔相成,以達更佳療效。具體為:“伸足坐定雙捏兒訣,用力撐起,低頭躬身漸下,以兩手扳足尖三次,隨原訣用力仰起,次咽津下降幽闕。如此躬法二十四回,養(yǎng)靜半香效?！盵4]《保生秘要》認為咳嗽之因為外感風寒或心火妄動灼肺,在此基礎上提出三種運功法:一是用“歸元凝神一法”封固,使火不上行,肺竅不傷,咳嗽自止。二是持“守微用閉法”治療寒嗽。三是“封固取靜”,而后“引腎水”澆灌肺火,治療火嗽,重復數(shù)遍,使肺金得潤,金水相生,咳嗽自止。

5 小結

咳嗽病因多樣,病機變化多端,在辨證施治時,需以秦越人“以燭乎至幽”的精神反復推究,才能使“表里不相蒙,寒熱不相混,虛實不相淆,陰陽不相蔽”,抓住要點辨證施治?！峨s病源流犀燭》咳嗽篇對諸家經(jīng)典傳承發(fā)揚,將咳嗽按表里、新久、臟腑、臟腑余證、發(fā)病時間、病因分類,并詳述其治法方藥。同時重視脈診,并創(chuàng)造性地使導引運功與藥物治療相輔相成。本文整理歸納其治咳特色,以期為咳嗽臨床治療提供思路,但根據(jù)醫(yī)籍整理總結,難免有理解不透徹之處,且咳嗽篇選方豐富,需要進一步深入精研,并多臨證,使得更精準有效地指導咳嗽治療。