王青卓 王 鈺 指導(dǎo) 張思超

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟南 250355）

張思超教授，全國知名溫病專家、山東名中醫(yī)藥專家，善于治療外感發(fā)熱病癥。張思超教授從事教學(xué)、臨床、科研三十余年，總結(jié)外感發(fā)熱的病機為“郁而不通”，臨證多從整體觀念出發(fā)，多法聯(lián)用，臨床療效確切。發(fā)熱為中醫(yī)常見疾病和臨床常見表現(xiàn)［1］，中醫(yī)學(xué)將發(fā)熱分為外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱，其中，外感發(fā)熱是指感受六淫或戾氣，致使營衛(wèi)失和，臟腑陰陽失調(diào)，出現(xiàn)病理性體溫升高等表現(xiàn)的一類外感病證，其范圍廣泛，涉及傷寒三陽病證、溫病衛(wèi)氣營血各階段［2］。西醫(yī)學(xué)將發(fā)熱分為感染性與非感染性發(fā)熱［3］，感染性發(fā)熱多因感受細菌、病毒等各種病原體，臨床常用抗菌藥物治療，但常出現(xiàn)濫用及使用不當，從而產(chǎn)生不良影響［4］?，F(xiàn)代多種感染性及傳染性疾病屬于中醫(yī)學(xué)外感發(fā)熱范疇［5］，符合起病急、來勢猛、傳變快，治療不當可出現(xiàn)生風(fēng)動血、熱盛迫血、高熱痙厥、津氣大傷等危重病變的特點，中醫(yī)藥治療此類疾病具有獨特優(yōu)勢。張思超教授取“三陽同治”之法治療外感發(fā)熱多有效驗，特將其經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

1 “三陽同治”蘊意

“三陽”一詞最早出現(xiàn)于《陰陽脈死候》［6］，其含義經(jīng)過《黃帝內(nèi)經(jīng)》豐富發(fā)展，到《傷寒論》形成了太陽、陽明、少陽病癥［7］。本文之三陽是指太陽、少陽、陽明病位。此三部位多為溫病的衛(wèi)氣同病證。外感發(fā)熱起病急、傳變快，往往呈現(xiàn)多陽同病現(xiàn)象，表現(xiàn)多病位發(fā)病，治療此類疾病需聯(lián)合多病位用藥，根據(jù)邪氣進入的層次和深淺，反向逐層驅(qū)邪，使邪氣自內(nèi)向外而出，根據(jù)病程病性與病情發(fā)展的趨勢，以邪氣停留的病位為主，兼顧其前后病位證候，從太陽、少陽、陽明三病位同時用藥形成“三陽同治”，即溫病中衛(wèi)氣同治法，以達逐趨里之邪、散在表之邪，又可先安未受邪之地之效。

2 外感發(fā)熱病機

張思超教授認為外感發(fā)熱的總病機為“郁而不通”。因外邪侵入人體，致使氣機升降出入運行之道路障礙，邪無出路，壅滯于內(nèi)，從而導(dǎo)致發(fā)熱，即“不通則熱”。由《素問玄機原病式》“寒傷皮毛，則腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也”“風(fēng)、熱、燥并郁甚于里，故煩滿而或閟結(jié)也”［8］可見，六淫均可致熱。若從三陽病位而論，太陽衛(wèi)表腠理閉塞，衛(wèi)氣郁滯；少陽氣分正邪相爭，樞機不利；陽明氣分邪氣郁閉，不達于外，基本病理皆可理解為“不通則熱”，故可選用三陽同治之法宣郁散熱、暢達氣機。

3 臨床辨治經(jīng)驗

張思超教授治療外感熱病，首辨病位，次辨病性，將三陽辨證分為太陽六淫辨、少陽溫濕辨及陽明經(jīng)腑辨，從三陽病位選取相應(yīng)方藥進行加減治療。

3.1 太陽六淫辨

太陽六淫辨即辨明在太陽的六淫性質(zhì)。疾病初起，病輕位淺，六淫外襲，既可單一病因，也可多因素兼夾。急性外感發(fā)熱多以風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱為主。張思超教授多遵從吳瑭“治上焦如羽”，善用質(zhì)地輕清、芳香辛散之品，且藥味少，尤重調(diào)暢氣機，根據(jù)感邪途徑不同，“上下用藥”與“內(nèi)外用藥”同施，即邪由口鼻而入，自上而下傳變，上下用藥以恢復(fù)氣機升降；邪由皮毛而入，自外而內(nèi)侵襲，內(nèi)外用藥以恢復(fù)氣機出入，使衛(wèi)表不通之郁熱從皮毛及二竅得散。

3.1.1 風(fēng)寒證 《臨證指南醫(yī)案·卷五》云“蓋六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣，如兼寒則曰風(fēng)寒”［9］，故風(fēng)寒邪氣為風(fēng)邪兼夾寒邪。氣溫驟降、天寒衣少、空調(diào)過冷或汗出當風(fēng)、冒雨涉水、夜宿野外等都可使人感受風(fēng)寒，繼而出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭身痛、咳嗽、舌淡紅苔薄白等表現(xiàn)。風(fēng)寒束表，收引凝滯，腠理閉塞，衛(wèi)陽不達，郁表而熱，汗出、脈浮緩，為太陽中風(fēng)；脈浮緊，為太陽傷寒，治以辛溫解表，組方如麻黃湯之意，以辛宣郁開通，以溫開腠達邪。偏于寒，則用小劑麻黃，使表閉無汗、陽不達外或郁熱于內(nèi)導(dǎo)致的“不通則熱”通過辛溫之性，隨微汗向外透散而解。張思超教授認為，大發(fā)其汗則會導(dǎo)致過分汗出，耗傷陰液，故臨床常用味辛氣香、輕清宣散之紫蘇葉、防風(fēng)、淡豆豉等組成“辛溫輕劑”，內(nèi)外用藥、暢達氣機。偏于風(fēng)，則善用質(zhì)輕宣散之荊芥穗，因其較之荊芥，偏走頭面，取象比類，發(fā)散更強，又可載藥上行，故用時以“無汗少汗為憑，或鼻塞流涕重為據(jù)”［10］，成人常用10～15 g，兒童減半。若兼有濕邪或頭痛，則可加用辛溫風(fēng)藥羌活，其氣辛味雄、疏利走竄，尤善通絡(luò)行氣定痛，且風(fēng)可勝濕，香可散熱，故為祛風(fēng)散寒除濕止痛之良藥?，F(xiàn)代人多為營熱體質(zhì)外感［11］，易于從寒化熱，故應(yīng)慎用辛溫氣厚之品；若遇小兒，則需兼顧其肺脾常不足，若辛溫過汗，腠理大開，更易肺脾不足。

3.1.2 風(fēng)熱證 溫?zé)釆A風(fēng)則為風(fēng)熱，即溫病衛(wèi)分證?！皽匦吧鲜埽紫确阜巍?，風(fēng)熱侵入人體易出現(xiàn)肺系病證，致使肺宣發(fā)肅降功能失調(diào)而出現(xiàn)咳嗽、咽痛、舌尖邊紅、脈浮數(shù)等表現(xiàn)，又因衛(wèi)氣郁閉，肺氣不宣，不通而熱，治宜疏風(fēng)清熱，透邪外出，多選“溫病條辨第一方”銀翹散加減。張思超教授善于從整體觀念出發(fā)，寒溫并用以透熱，長于順應(yīng)臟腑氣機升降之性，內(nèi)外與上下用藥相配。肺為嬌臟，不耐寒熱，故銀翹散于辛涼中配伍少量辛溫之荊芥穗、淡豆豉，既可發(fā)表散邪，又可避免寒涼冰遏。肺喜潤惡燥，《本草新編》云“金銀花……其味純良，性又補陰，雖善消毒，而功用甚緩，必須大用之……非惟不散氣，且能補氣，更善補陰”［12］，因其清熱不傷陰而力緩，故常用15～30 g。連翹為治風(fēng)熱要藥、瘡家圣藥，具散結(jié)之效，對發(fā)熱兼有傷食積滯者可消散腸中食積阻滯，配玄參、僵蠶形成角藥又可消散因熱而致的腫塊，如扁桃體、淋巴結(jié)腫大。兩藥相配，辛涼透表、芳香退熱，又可化濁辟穢、清泄里熱，屬內(nèi)外用藥。辛甘淡寒之竹葉，引熱由上而走，又從小便而出，且衛(wèi)氣營血各階段均可使用，應(yīng)用時以“熱勢高者為憑，或咽痛重者為據(jù)”［10］，成人常用量為6～10 g。再配水生中空之蘆根，甘寒輕靈、補水養(yǎng)陰，歸肺胃經(jīng)，可導(dǎo)熱于小便，又可治苔薄白欠潤、咽干等陰傷之癥，還可療發(fā)熱嘔吐，成年人用量多為20～30 g，兒童減量。若兼發(fā)熱鼻衄，常配白茅根清熱止血。肺主宣發(fā)肅降，《血證論》云“肺與大腸相表里。肺氣不降則便結(jié)”［13］。因肺氣不利而產(chǎn)生的局部咽痛咽癢、便秘等癥，可使用牛蒡子疏散風(fēng)熱、宣肺利咽、潤腸通便，有一藥三用之功。方中甘草、桔梗、荊芥，共為三神湯（《嚴氏濟生方》），為臨床治療咽喉疾病之角藥。另取杏蘇散中杏仁、桔梗、前胡、枳殼藥對宣降同施，合升降散中“溫病圣藥”僵蠶退熱、蟬蛻利咽開音，上下用藥，共同化裁而成如羽之方，治療咳嗽、咽痛等肺衛(wèi)證。

張思超教授對銀翹散之煎服法頗為重視，臨床常囑患者謹記《溫病條辨》銀翹散煎煮法。一是肺藥取輕清，不宜過煮。根據(jù)吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》第4 條注“香氣大出，即取服，勿過煮。肺藥取輕清，過煮則味厚而入中焦矣”及“治上焦如羽，非輕不舉”的觀點，將中藥飲片用涼水浸泡1 h 左右，每劑煎2遍，若以芳香藥為主且偏于辛散者，煎煮時間不宜太長，每次沸騰后約10～15 min。兩煎混合，共煎300～500 mL。二是時時輕揚法，多次服用。外感發(fā)熱的服藥方法，吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》第4 條注“病重者約二時一服，日三服，夜一服。輕者三時一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服”?！岸r”即現(xiàn)在的4 h，病重者4 h 服1 次，輕者6 h 服1 次，每日3～4 次。病不解者，當天藥物服完，也可把第2 日的藥物再用。無論輕重，都要注意晚上加服之法。其道理，吳鞠通謂“蓋肺位最高，藥過重則過病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟消毒飲，時時輕揚法”。符合現(xiàn)代臨床藥代動力學(xué)法則［14］。

3.1.3 濕熱證 濕熱之邪，長夏為多。濕熱郁遏衛(wèi)表，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭身重疼、無汗等似寒邪襲表，不通則熱之癥；濕熱困脾，出現(xiàn)胸悶脘痞、納呆便溏、舌苔膩、脈濡緩等典型消化系統(tǒng)太陽衛(wèi)表之象。若以肢體重為主，則選用辛香芳化輕清之三仁湯，開上、暢中、滲下、解表，宣暢三焦氣機。此方上下兼內(nèi)外用藥，臨床治療因濕所致的外感、內(nèi)傷疾病均取得良好療效。“三仁”之中，杏仁“辛能橫行而散，苦能直行而降”［15］，可清宣上焦，開達肺氣，氣化則濕化，既宣又降，溫?zé)釢駸幔伎蛇x用，成人多用10 g，兒童5～8 g，若兼有小便不通，更可提壺揭蓋。辛溫質(zhì)輕之白蔻仁芳香后入，化濕行氣。薏苡仁歸脾肺，善利水，濕重常炒用、熱重則生用，且為藥食同源之品，用量大則效果顯，臨床多用20～50 g。此祛濕三藥可根據(jù)濕邪輕重，加減使用。若有高熱向內(nèi)發(fā)展，可配蒿芩清膽湯；濕熱并重，則可加入少量清熱燥濕之黃連、黃柏、梔子等，不宜過于苦寒，防止藥過病所；兼有肺熱，多用黃芩6～9 g，或選用桑葉、瓜蔞皮、梔子皮等輕清之品以皮走皮，以清肺熱。

3.2 少陽溫濕辨

少陽溫濕辨即辨明是溫?zé)嵝皻膺€是濕熱邪氣在少陽。當溫?zé)嶂安辉谛l(wèi)表，又非完全入里，即存在于少陽、三焦、膜原等半表半里處，稱為半表半里證，主要熱型為往來寒熱，病因分為溫?zé)?、濕熱兩大類，故稱少陽溫、濕辨。治法有和解少陽、清泄少陽、分消走泄及開達膜原，臨床多據(jù)舌苔表現(xiàn)辨別何種熱邪郁于半表半里，致使少陽樞機不利，不通則熱，來判斷濕與熱的偏頗進行選方治療。

3.2.1 溫?zé)犷愋皻?溫?zé)犷愋皻舛嘤伤?jīng)傳入或外邪直入少陽，邪氣易于受體質(zhì)等因素的影響而從化，從而形成無形邪熱郁于半表半里，足少陽膽經(jīng)樞機不利。癥見往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、嘿嘿不欲飲食、口苦咽干目眩、苔薄白或薄黃、脈弦等，宜清解少陽，疏達腠理，兼和胃氣。治以和解少陽法，方選小柴胡湯。張思超教授認為小柴胡湯證不夾濕邪，以舌苔薄黃而不膩為辨證依據(jù)。臨床常用功善解熱泄下之北柴胡，又可疏導(dǎo)和解飲食積聚、痰熱結(jié)實，且用量較大，成年人多用15～30 g，兒童15～20 g。配以苦寒降泄之黃芩內(nèi)清外散，調(diào)暢氣機，以清膽熱。半夏開通痞塞，降逆止嘔。外感發(fā)熱時間較久，有正虛者，用黨參代人參，取其甘潤性平而不燥，也可用偏涼的西洋參。又常根據(jù)不同兼夾癥狀及病情發(fā)展的相應(yīng)程度配伍太陽、陽明之藥，恢復(fù)少陽樞機。

3.2.2 濕熱類邪氣 感受外界濕熱之邪，或因飲食不節(jié)導(dǎo)致濕熱內(nèi)阻等，皆可出現(xiàn)濕熱病機。臨床可見身熱不揚或發(fā)熱，多伴有肢體困重、頭重，納呆、惡心，小便短赤，大便不成形或溏滯，舌苔黃膩，脈濡數(shù)等。張思超教授常用蒿芩清膽湯、甘露消毒丹、三仁湯等為基本方加減。若濕熱穢濁郁伏半表半里之膜原，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱或寒熱如瘧、舌苔厚膩如積粉，用達原飲、薛生白達原飲、雷氏宣透膜原法以開達膜原。對于濕熱類邪氣，喜用辛苦寒的青蒿。此藥芳香清透而退熱效佳，既可清泄少陽濕熱，又可引邪散于太陽，《重慶堂隨筆》言其“專解濕熱而氣芳香，為濕溫、疫癘妙藥”［16］。在現(xiàn)代常規(guī)抗炎、抗病毒、對癥治療無效或衛(wèi)氣營血各證候發(fā)熱都可選用青蒿，成年人多用30～50 g。

3.3 陽明經(jīng)腑辨

陽明經(jīng)腑辨即辨明邪熱在陽明經(jīng)還是在陽明腑。陽明經(jīng)證為溫病氣分證，可由外邪直中，或由太陽衛(wèi)分傳來。陽明腑證可由經(jīng)證而轉(zhuǎn)，亦可由溫病上焦病不治而傳，臨床須明辨經(jīng)、腑證，從而采取相應(yīng)治法以清無形熱，蕩有形滯。

3.3.1 辨經(jīng)證 表邪入里，邪無出路，郁而化熱。外感發(fā)熱多見肺胃熱盛的陽明氣分證。以壯熱、不惡寒，口渴，苔黃為辨證要點，宜辛寒清氣，方選辛涼重劑白虎湯達熱出表，清熱保津。張思超教授認為石膏為溫病退熱必用之品，性非大寒且無礙脾胃，治療外感發(fā)熱，量未必重、不必先煎、打碎為佳，成人常用30～60 g，兒童15～20 g。知母苦寒清熱、甘寒養(yǎng)陰，虛實可用；山藥易粳米，既可調(diào)養(yǎng)脾胃之氣，又可方便煎服飲用［17］。若有表閉熱郁，則加荊芥；表里有熱，伍薄荷；氣分郁熱停留于里及半表半里，配柴胡。張思超教授不主張使用黃芩、黃連等苦寒藥清陽明之熱，恐苦燥更傷津液，寒涼更閉氣機，故熱盛傷陰而渴甚或便干，可配以竹葉3～15 g 而成減味竹葉石膏湯，或常加增液湯三味（玄參、生地黃、麥冬）補水救陰。

3.3.2 辨腑證 外感發(fā)熱若有腸道便秘，或大便不爽，或兼有腹脹、口氣臭穢等表現(xiàn)，則可診為陽明腑證。陽明腑證亦有溫?zé)?、濕熱之分：若便結(jié)而干或熱結(jié)旁流，舌苔黃厚而干，脈沉數(shù)有力甚則小而實，此為溫?zé)?，因邪熱與燥屎相結(jié)于腸腑；另有大便不爽、黏膩不暢，舌苔黃厚而膩，脈滑數(shù)，則為濕熱，常由濕熱侵襲腸腑、阻滯氣機而致。治宜通腑泄熱法，腑氣通暢，熱邪下泄外出，發(fā)熱則退。用方多選宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯等。張思超教授治療陽明腑證，較少用大承氣湯等大苦大寒大辛大燥之品，恐用之不當反傷陰液。臨床常用瓜蔞、大黃等藥清熱滌痰、潤燥通便。溫?zé)犷惙文c同病證，即肺中痰火壅盛、腸道燥結(jié)津傷，常用宣肺通腑法如宣白承氣湯、承氣合小陷胸湯及陷胸承氣湯。瓜蔞輕清宣展氣機而寬胸散結(jié)，兼有食積、痰濁可清，常用全品15～30 g 以肺腸同治。若濕熱積滯而致腑氣不暢，可用枳實導(dǎo)滯湯、導(dǎo)赤承氣湯等。枳實導(dǎo)滯消積破氣、化痰除痞，通降而引水下行，為濕熱中阻證常用藥。導(dǎo)赤承氣湯為治療小腸熱盛之經(jīng)典方，臨床亦可出現(xiàn)大腸濕熱證候表現(xiàn)，大便可溏滯不爽，取芍藥湯中大黃、黃連、芍藥清熱燥濕涼血，合用黃柏可清利三焦?jié)駸幔嗫蛇_二腸同治之效。大腸主津，以降為順，熱灼津液，腸道燥傷，無水舟停則增液護胃，燥失濡潤則潤燥滑腸，推動無力則調(diào)氣促動。主以增液三味；輔以甘平仁類潤腸，常加用麻子仁、郁李仁、杏仁、柏子仁等，首選牛蒡子、瓜蔞兼可清熱；視病程病況取行氣、補氣之藥如木香、西洋參、黨參等藥［17］。若小兒傷食積滯而致腑氣不通，常加保和丸中連翹清熱化積消滯，谷芽消食和中，可生氣分、推谷滯，視熱與濕的程度選取生品薏苡仁或炒制品使用。

4 驗案舉隅

患某，女性，10 歲，2018 年4 月20 日初診。主訴：發(fā)熱4 d?；颊? d 來體溫波動在37～38.4 ℃，咽紅，不咳，大便稍干，舌紅，苔黃膩（中后），脈滑。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：外感發(fā)熱，三陽同?。駸嶙栌谛l(wèi)氣）。治法：三陽同治（疏外、和解、清里）。處方：荊芥穗9 g，牛蒡子9 g，竹葉9 g，金銀花12 g，連翹10 g，炒杏仁9 g，桔梗10 g，蘆根9 g，青蒿20 g，黃芩9 g，清半夏9 g，茯苓10 g，炒谷芽8 g，生石膏15 g，僵蠶9 g，蟬蛻9 g，炙甘草5 g。4 劑，水煎服，日1 劑，分2 次服。2018 年4 月24 日復(fù)診，2 劑后，患者已不發(fā)熱，輕微咳嗽，后以宣降肺氣立法以止咳。

按語：患兒發(fā)熱咽紅，不咳，可知病位于太陽衛(wèi)表；大便稍干，舌紅，為邪氣漸傳入里，有入陽明氣分之勢；苔中后部黃膩，脈滑，為濕熱之邪停滯于少陽氣分。病程4 d，病性濕熱，總屬三陽同?。駸嶙栌谛l(wèi)氣），宜三陽同治，宣通郁熱，給邪以出路。太陽衛(wèi)表選用銀翹散加減：金銀花、連翹辛涼透散，轉(zhuǎn)氣達熱于外，竹葉、蘆根清涼補水，導(dǎo)熱上下而消，僵蠶、蟬蛻宣暢氣機，升清透達郁熱，杏仁、桔梗宣降肺氣，通調(diào)大腸氣機，牛蒡子利咽散熱，荊芥穗辛溫開通腠理，炒谷芽、炙甘草調(diào)藥健運脾胃。少陽選用蒿芩清膽湯加減：青蒿、黃芩藥對清泄少陽郁熱，配茯苓、半夏燥濕化痰健脾，開通樞機；陽明選用生石膏辛寒透清趨里之熱。三類藥物同用，體現(xiàn)了“三陽同治”之法，使邪熱從里、半表半里、表而外出。

5 結(jié) 語

張思超教授治療外感發(fā)熱，明辨邪氣性質(zhì)，基于“郁而不通”病機，以“三陽同治”立法，以達到宣郁散熱、暢達氣機之目的。其臨床用藥重視辛香透散，多取輕清靈動而不傷陰液之品，慎用苦寒直折。喜用芥穗、羌活芳香逐外邪；石膏、青蒿辛寒清里熱；蘆根甘寒養(yǎng)陰清熱，竹葉淡寒逐熱下出。善用楊栗山《傷寒瘟疫條辨》僵蠶配蟬蛻藥對，以宣散熱邪，升降氣機。并注重“時時輕揚法”多次服用。