楊建飛 鞠斕寧 魏 來△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

胸痹是指由于胸中氣血痹阻、心脈瘀滯不通，經(jīng)絡(luò)、血脈運行不暢而導(dǎo)致的以胸部悶痛為主要癥狀的疾?。?］。本病于中老年患者中多發(fā)，證屬本虛標(biāo)實，臟腑功能虧損、陰陽氣血失調(diào)謂其本虛；寒凝痰濁、氣滯血瘀閉阻心脈為其標(biāo)實，在治療上注重祛邪兼顧扶正，常從益氣化痰祛瘀、溫陽通脈止痛等角度立論遣方用藥［2］。周亞濱教授系博士生導(dǎo)師，黑龍江省重點學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科心血管病學(xué)科帶頭人，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，師從國醫(yī)大師張琪教授。周師堅守臨床數(shù)十載，積累了許多臨床診治經(jīng)驗，對胸痹的中醫(yī)治療有著獨到的見解，認為胸痹的發(fā)生與五臟皆有關(guān)系，但由于心脾之間關(guān)系密切，故又尤以中焦脾胃為著。筆者有幸跟師侍診，受益頗豐，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗淺析如下。

1 理論依據(jù)

1.1 “調(diào)和脾胃，心無凝滯”的理論釋義“調(diào)和脾胃，心無凝滯”一言出自《脾胃論·卷中·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》中［3］。李東垣提出“夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也……故曰陰火太盛，經(jīng)營之氣不能頤養(yǎng)于神，乃脈病也。神無所養(yǎng)，津液不行，不能生血脈也……善治斯疾者，惟有調(diào)和脾胃，使心無凝滯……慧然如無病矣”，李東垣認為心脈凝滯會導(dǎo)致七情不暢，久而郁滯化火，故陰火即心火［4］。心火亢盛則乘脾土，日久損傷脾胃致使脾虛，脾虛則無力運化水谷產(chǎn)生的“精微之氣”，不能頤養(yǎng)心神形成脈病。脾胃漸虛，陰火漸熾，影響脾胃升發(fā)功能而阻礙津血輸布，進而生痰化瘀，更加痹阻心脈，不通則痛即成胸痹心痛［5］。因此通過調(diào)和脾胃，使氣機升降順暢，痰濁血瘀之邪得以消散，則“心無凝滯”心神得養(yǎng)而病愈［6］。

1.2 基于“調(diào)和脾胃，心無凝滯”理論從脾胃論治胸痹依據(jù) 周師認為胸痹病位雖然在心，但其論治應(yīng)著眼于五臟，尤其是心脾關(guān)系最為密切。心脾相關(guān)的論述由來已早，如《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》云“脾足太陰之脈……其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中”“胃足陽明之脈……入缺盆，下膈屬胃絡(luò)脾，其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉”，這里的乳內(nèi)廉即心前區(qū)部位，“脾之大絡(luò)名大包，出淵腋下三寸，布于胸脅”，包括心前區(qū)及胸骨后，而胸痹心痛的典型部位就在心前區(qū)或胸骨后?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩啤拔钢蠼j(luò)曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出左乳下，其動應(yīng)衣”，虛里的位置即為心尖搏動處。以上皆可證明心與脾胃經(jīng)絡(luò)相通，心病的發(fā)生可以由脾胃失調(diào)直接導(dǎo)致［7］。心與脾在五行上屬于母子關(guān)系，生理狀態(tài)下心陽可以溫煦脾土，助脾運化；而脾胃主受納、運化水谷，乃氣血生化之源，心中脈絡(luò)氣血之盈虧實由脾胃功能之盛衰決定［8］。病理狀態(tài)下，依據(jù)母子相及理論，心病可以傳脾胃，脾胃病變也可以傳心。若心氣心陽虧虛，火不暖土?xí)?dǎo)致脾虛失運；若心火亢盛，犯于土位，致脾胃愈虛，即為李東垣所論“心之脾胃病”之病機，癥見“其病或煩躁悶亂”，此即“母病及子”［9］。若脾胃失常，氣血生化乏源，也會致心血虧虛、心神失養(yǎng)；或脾弱不能運化，則痰飲水濕容易積聚，痹阻于心脈則導(dǎo)致胸痹，此即“子病犯母”，在臨床上會出現(xiàn)心悸、胸痛等心前區(qū)不適的癥狀［10］?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费浴皻q太陰在泉……民病飲積心痛”；《靈樞經(jīng)·厥病》曰“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”，此皆表明心與脾在病理機能上互為影響。

2 “調(diào)和脾胃，心無凝滯”理論指導(dǎo)下對于胸痹病機的認識

張仲景在《金匱要略》中提出胸痹的基本病機為“陽微陰弦”，表明中焦陰盛影響脾胃運化，胸陽痹阻不振，痰濁血瘀內(nèi)停而胸痹心痛［11］。胸痹患者大多病程較長，正如中醫(yī)學(xué)中所說“痼疾多痰，久病必瘀”。周師在臨床診治中也發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代人罹患此疾病多與痰濁、瘀血這兩種病理因素關(guān)系密切，同時伴有心脾虛的一系列癥狀表現(xiàn)，所以周師認為胸痹的病機特點可概括為虛、痰、瘀［12］，即以心脾虛為本，痰瘀實為標(biāo)，且三者可互相兼夾、互為因果，致氣機阻滯，心脈痹阻。在治療上重視從虛論治，兼以祛邪，運用暢中扶脾類中藥使痰瘀消散，心脈得通［13］。

2.1 心脾虧虛，脈絡(luò)失養(yǎng) 周師認為胸痹雖病位在心，但其本虛非心臟獨虛，乃五臟之虛，且重在脾虛。李東垣《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云“不因虛邪，賊邪不能獨傷人，諸病從脾胃而生明矣”，據(jù)此提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論斷。脾胃乃后天之本，氣血化生之源，脾胃健，則心血充盈，心神得養(yǎng)。周師指出在胸痹早期，患者常因勞逸不當(dāng)、飲食失節(jié)、七情不暢傷及脾胃，脾氣不足，累及于心，而致心氣虛衰，漸成心脾氣虛之證，心脾互損，則其虛愈甚。心脾共司血液生成與運行，心脾氣虛，一則生血乏源，心脈失養(yǎng)；二則鼓動血脈無力，久則脈絡(luò)不榮，心脈不暢，心神失養(yǎng)。是故心脾氣虛為胸痹發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)。

2.2 痰瘀互結(jié)，心脈凝滯 痰、瘀既是疾病的病理產(chǎn)物，同時也是疾病重要致病因素，其產(chǎn)生主要因于心脾氣虛。脾為生痰之源，若脾氣虛弱，一則水液運化無權(quán)，津液不得正常輸布，停而為濕，聚而為飲，凝而為痰，正如《證治匯補》言“脾虛不運清濁，停留津液而痰生”；《景岳全書》道“夫人之多痰，皆由中虛使然”；《諸病源候論》曰“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克削水漿，故為痰飲也”。二則氣機升降失常，脾胃失于全身樞紐之功，傳輸不利，致脾胃不能升清降濁而清濁相混，停積而為痰［14］。正如《醫(yī)宗必讀》載“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，聚而成痰”。瘀之所生，主要來源以下幾個方面：1）氣行則血行，脾氣虛一則無力推動血液運行，血運遲滯，留滯于心則成瘀血；二則氣血生化乏源，氣虧血少，脈絡(luò)空虛，血滯而成瘀；2）心氣不足、行血無力，脾氣虛損、統(tǒng)攝無權(quán)，血行失常而成瘀；心氣虛日久致心陽虛，陰寒內(nèi)生，血脈不溫，血行澀滯成瘀［15］。痰根于津，瘀本于血，所以在生理上表現(xiàn)為“津血同源”，病理上可表現(xiàn)為“痰瘀同病”［16］。由此可見，痰和瘀是互相影響，相互為病的，痰可致瘀，瘀也可化痰。正如《醫(yī)學(xué)正傳》中載“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，《血證論》言“瘀血即久，亦能化為痰水”。痰瘀常常相兼為病，如《丹溪心法》所言“痰挾瘀血，遂成窠囊”。痰阻則血難行，血瘀則痰難化，最終痰瘀交阻，積于血府，郁滯氣機，阻塞經(jīng)絡(luò)，日久氣血失和，痰瘀互結(jié)，血行不暢致脈道凝滯，痹阻不通，不通則痛即為胸痹［17］。周師認為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進一步發(fā)展，痰瘀合邪則病情纏綿難愈，治療難度大。

3 基于“調(diào)和脾胃，心無凝滯”理論從心脾論治胸痹

3.1 健脾養(yǎng)心，以固其本 本病以心脾虛為本，故治療時以健脾養(yǎng)心為要。張仲景指出“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”。人參湯、橘枳姜湯等，即是從中焦脾胃論治胸痹的經(jīng)典方藥［18］。脾為后天之本，氣血生化之源，全身氣機升降之樞，通過調(diào)理脾胃，可以使氣血充盛，樞機通暢，心脈得養(yǎng)，最終使心臟功能漸復(fù)。周師擅于運用藥對治療胸痹心痛，以達調(diào)理氣血之功［19］。如用黃芪、黨參以益氣補虛，若氣短明顯氣虛甚者，可加大黃芪用量，同時配伍桔梗、升麻以益氣升清；薏苡仁、山藥扶正健脾；茯神、茯苓健脾寧心；麥冬、五味子益心陰；若伴有心陰不足，熱擾心神所致的心悸、心煩、心神不寧等癥，則可配伍焦梔子、生地黃等滋心陰，清心火；若胸陽不振，癥見神倦怯寒、四肢欠溫者宜加附子、桂枝溫通心陽。除了健脾之外，養(yǎng)心安神亦是從虛論治的重要部分。心為五臟六腑之大主，除了“主血脈”還有“主神志”的功能，心氣虧虛患者常伴有失眠、善太息、膽怯易驚等心神失養(yǎng)癥狀，所以周師在臨證時常配伍酸棗仁、柏子仁、遠志、合歡皮、首烏藤等藥達養(yǎng)心安神之用［20］。

3.2 化痰祛瘀，以治其標(biāo) 痰、瘀互結(jié)為胸痹標(biāo)實之病機，所以在治療上強調(diào)痰瘀同治、氣血雙調(diào)［21］。初期應(yīng)重益氣化痰，兼以活血祛瘀，后期痰瘀互結(jié)，則化痰與祛瘀并重［22］。周師常用瓜蔞、半夏、枳實、石菖蒲等藥祛痰濁開胸散結(jié)，痰之所生主要因于脾虛失運，所以藥物上可配伍砂仁、陳皮、白術(shù)等以健脾除濕化痰。血瘀之象較輕者，可選用三七粉、赤芍、桃仁、紅花以活血化瘀，“氣為血之帥，氣行則血行”，所以周師常用丹參、川芎、五靈脂、延胡索等行氣活血藥配伍以化瘀止痛；瘀血停滯、胸痛甚者，善用土鱉蟲、地龍、粉水蛭等蟲類藥以逐瘀通絡(luò)［23］；因痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的形成會影響氣機的運行，而氣滯日久又反向使得痰瘀加重，留滯心脈，所以周師著重強調(diào)調(diào)暢中焦氣機的重要性，適當(dāng)運用行氣藥，如厚樸、木香、枳殼等使脾胃氣機暢達，心氣通順；氣滯甚者，可加青皮、香附；若病程日久，痰瘀互結(jié)化熱可少佐黃芩、黃連等藥清熱解毒［24］。

4 驗案舉隅

患某，女性，76歲，于2020年8月4日就診。主訴：陣發(fā)性心前區(qū)悶痛6 年余，加重10 d?，F(xiàn)患者陣發(fā)性胸悶痛，平均每日發(fā)作2～3 次，心慌、氣短、周身乏力，活動后明顯，納差，平素脘腹脹悶不舒，夜寐不安，大便秘結(jié)，小便正常。舌暗紫，苔白膩，脈沉。中醫(yī)診斷為胸痹心痛病，辨證屬心脾氣虛，痰瘀互結(jié)。治宜補脾益氣，化痰逐瘀，養(yǎng)心安神。選用養(yǎng)心湯加減：黃芪30 g，黨參15 g，茯神15 g，茯苓20 g，丹參15 g，川芎15 g，土鱉蟲10 g，地龍10 g，柏子仁15 g，法半夏15 g，遠志20 g，薏苡仁20 g，山藥20 g，白術(shù)15 g，瓜蔞15 g，酸棗仁30 g，厚樸10 g，木香10 g，三七粉5 g，炙甘草15 g。7 劑，每日1 劑，水煎，早晚溫服。二診（2020 年8 月11日）：患者訴服藥7劑后自覺胸悶痛癥狀稍有減輕，活動后仍自覺心慌，氣短、乏力，稍有食欲，腹脹明顯緩解，二便尚可，睡眠略有改善。舌淡紫，苔薄白，脈沉。守原方基礎(chǔ)上調(diào)整黃芪用量至50 g，加桔梗10 g，升麻10 g，甘松15 g，首烏藤15 g，合歡皮15 g。10 劑，每日1 劑，水煎，早晚溫服。三診（2020年8月21日）：患者胸部悶痛癥狀明顯減輕，心慌、氣短、乏力等癥狀較前好轉(zhuǎn)，食納正常，睡眠良好，二便通調(diào)，余無不適。為鞏固療效特守前方制成水丸供患者長期服用，且囑患者長期服用三七粉5 g，勿勞累、情緒波動，多運動，不適隨診。

按語：本案患者為老年女性，后天之本已虧，加之罹患胸痹心痛多年，久病易耗傷氣血，致使心脾兩虛。脾氣虧虛故可見活動后氣短乏力；脾失健運，痰濕中阻，故可見納差、脘腹脹悶不舒；氣機不利，上擾清竅故見夜寐不安；氣虛血虧無力濡養(yǎng)心脈故見心慌氣短、乏力。痰濕阻滯日久，滯而為瘀，痰瘀互結(jié)，壅滯胸中，則心脈痹阻，不通則痛，故見胸悶痛。舌紫暗，苔白膩，脈沉，均為痰瘀互結(jié)之征。故治以益氣活血、養(yǎng)心安神之養(yǎng)心湯加味治療?；颊呤自\表現(xiàn)為活動后氣短乏力，故用黃芪、黨參可補虛扶正益氣；納差、腹脹用薏苡仁、山藥、厚樸、木香以健脾化痰，行氣消脹；患者胸悶痛較嚴重，故用丹參、川芎、三七粉以行氣活血化瘀，同時配伍土鱉蟲、地龍等蟲類藥以通絡(luò)，加大了活血力度；茯苓、茯神健脾寧心；白術(shù)可健脾祛痰；法半夏、瓜蔞寬胸祛痰散結(jié)；酸棗仁、遠志、柏子仁共奏健脾養(yǎng)心安神之功；炙甘草補脾益氣并調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏健脾養(yǎng)心、化痰祛瘀之功。二診時患者仍有活動后心慌氣短乏力，故在原方基礎(chǔ)上加大黃芪用量至50 g以補氣，加桔梗、升麻以升陽益氣，甘松養(yǎng)心定悸，首烏藤、合歡皮以助眠安神。三診時患者癥狀明顯改善，病情好轉(zhuǎn)，此時守二診方制成水丸長期服用以鞏固療效。

5 結(jié) 語

胸痹的發(fā)病多與痰瘀這兩種病理因素有關(guān)，而痰瘀的生成主要歸咎于人體脾氣之虧虛，所以周師抓住了“脾虛失運”這一根本病機，在治療本病時除了強調(diào)活血化痰，還應(yīng)特別注重調(diào)護脾胃。由此可見從脾胃論治有一定的實踐意義，在臨床上亦有很高的實用價值。所以筆者認為應(yīng)在“調(diào)和脾胃，心無凝滯”理論的指導(dǎo)下對由脾胃功能失常導(dǎo)致痰濁內(nèi)阻，痰瘀互結(jié)型胸痹采取個性化的治療方案，為中醫(yī)“從脾論治”胸痹提供科學(xué)依據(jù)，進而從中醫(yī)方面延緩胸痹的進展并提高其治愈率。