蘆松 鄭裕碧 褚天保 張慶

流感是目前人類已知的呼吸道感染性疾病的常見原因之一，給人類健康造成較大負擔。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，每年有300 萬～500 萬人患有流感，約10%的患者因此死亡[1]。在我國，每年流感就診人數(shù)達300 萬，其中因嚴重急性呼吸道感染而住院者234 萬，呼吸系統(tǒng)超額死亡人數(shù)9 萬[2]，世界范圍內(nèi)，流感病毒感染都不容忽視。目前，我國的流感病毒主要為甲型和乙型流感病毒[2]，是我國呼吸道感染性疾病的重大負擔。流感病毒性肺炎是流感相關(guān)死亡的主要原因[3]。肺炎嚴重程度指數(shù)（PSI）評分是經(jīng)典的評估社區(qū)獲得性肺炎病情嚴重程度的方法，對于病毒性肺炎，PSI 亦可有效評估疾病嚴重程度和預測早期死亡風險，但PSI 評分涉及的指標較多，臨床應(yīng)用復雜[4]；且不同PSI 評分的流感病毒性肺炎患者之間死亡以外的其他臨床預后有無差別尚未可知，有待進一步研究。血清總蛋白由白蛋白和球蛋白組成，有研究顯示白蛋白/球蛋白（AGR）在多種傳染病病情嚴重程度及預后評價中有重要價值[5～7]。白細胞計數(shù)是傳統(tǒng)的炎癥指標，與炎癥的嚴重程度有一定的相關(guān)性，膽堿酯酶能反映非病毒性肺炎的病情嚴重程度[8]。本研究探究AGR、白細胞/膽堿酯酶在反映流感病毒性肺炎的嚴重程度中的價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象收集我院2020 年3 月1 日～2022 年4 月30 日收治的流感病毒性肺炎患者為研究對象。

1.2 納入與排除標準納入標準：①符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標準[9]；②膠體金檢測法顯示流感病毒陽性。排除標準：①資料不全者；②檢測方法不同者；③癡呆等精神疾病者；④異物吸入者；⑤住院時間不足3 天者；⑥病毒性肝炎、肝癌、肝硬化者；⑦肺部腫瘤、活動性肺結(jié)核者；⑧年齡＜18 歲者。

1.3 數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)來源于我院信息系統(tǒng)電子檔案數(shù)據(jù)庫。收集患者的一般資料（姓名、性別、年齡、住院號、入院時間、出院診斷、基礎(chǔ)疾病）、入院（科）首次生命體征（呼吸頻率、心率、血壓、意識狀態(tài)）、實驗室檢查結(jié)果（甲、乙流感病毒抗體檢測、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、白蛋白、膽堿酯酶、肌酐、尿素氮、血鈉濃度、血糖、動脈血pH 值、動脈血氧分壓）及肺部影像學檢查結(jié)果、出院時的臨床結(jié)局、住院時是否氧氣治療及氧氣治療的時間。

1.4 分組68 例流感病毒性肺炎患者，根據(jù)PSI 分級，再依據(jù)年齡、合并癥、體征、實驗室和影像學表現(xiàn)賦予不同分值。低風險：Ⅰ～Ⅲ級，評分≤90 分；中風險：Ⅳ級，評分91～130 分；高風險：Ⅴ級，評分＞130 分。將患者分為兩組：低風險組40 例，中高風險組28 例。按照出院時臨床結(jié)局將患者分為良好組43 例（痊愈、好轉(zhuǎn)），不良組25 例（死亡、未好轉(zhuǎn)）。按照住院時是否給予氧氣呼吸支持治療分為氧氣治療組39 例和無氧氣治療組29 例。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。對于計數(shù)資料，采用頻數(shù)或百分比進行統(tǒng)計描述，組間比較分析采用卡方檢驗；對于計量資料，采用均數(shù)±標準差或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進行統(tǒng)計描述，依據(jù)方差和正態(tài)檢驗的結(jié)果，選擇t檢驗或秩和檢驗；為了探究白細胞/膽堿酯酶、AGR 是否在兩組中有統(tǒng)計學意義，進一步進行受試者工作特征（ROC）曲線分析，利用ROC 曲線坐標及約登指數(shù)判定最佳診斷截斷值。比較不同臨床結(jié)局，不同呼吸支持患者間白細胞/膽堿酯酶、AGR 水平的差異；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較中高風險組老年患者比例高于低風險組（P＜0.05），性別、糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病在兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗室檢查中，中高風險組白細胞、中性粒細胞計數(shù)高于低風險組（P＜0.05），而膽堿酯酶、AGR 低于低風險組（P＜0.05）；兩組臨床轉(zhuǎn)歸比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 流感病毒性肺炎患者膽堿酯酶與白細胞的Pearson 相關(guān)性分析低風險組白細胞/膽堿酯酶比值為1.25（0.95，1.87），中高風險組為3.67（2.17，5.47），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=4.305，P＜0.001）。Pearson 相關(guān)性分析顯示，白細胞與膽堿酯酶呈負相關(guān)（r=-0.417，P＜0.001）。

2.3 發(fā)生中高風險流感病毒性肺炎的多因素Logistic 回歸分析將上述有統(tǒng)計學意義的因素納入二元Logistic 回歸分析后得出，白細胞/膽堿酯酶、AGR 是發(fā)生中高風險流感病毒性肺炎的危險因素。見表2。

表2 中高風險流感病毒性肺炎的二元Logistic 回歸分析

2.4 ROC 曲線分析繪制AGR、白細胞/膽堿酯酶診斷中高風險流感病毒性肺炎效能的ROC 曲線，結(jié)果顯示，白細胞/膽堿酯酶的曲線下面積為0.838，特異性為82.5%，敏感度為78.6%，AGR 曲線下面積為0.771，特異性為85.7%，敏感度為65.0%。見圖1、2，表3。

圖1 白細胞/膽堿酯酶對流感病毒性肺炎病情診斷價值的ROC 曲線

圖2 AGR 對流感病毒性肺炎病情診斷價值的ROC 曲線

表3 血清白細胞/膽堿酯酶、AGR 診斷中高風險流感病毒性肺炎的ROC 分析

2.5 不同臨床結(jié)局患者白細胞/膽堿酯酶、AGR 水平比較出院時病情良好組AGR 高于不良組，而白細胞/膽堿酯酶低于不良組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同臨床結(jié)局患者白細胞/膽堿酯酶、AGR 水平比較

2.6 有無呼吸支持患者血清白細胞/膽堿酯酶、AGR水平比較住院時無氧氣治療組的AGR 高于氧氣治療組，而白細胞/膽堿酯酶低于氧氣治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 有無呼吸支持患者白細胞/膽堿酯酶、AGR 水平比較

3 討論

流感是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，流感病毒性肺炎是流感相關(guān)死亡的主要原因，可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性細菌性肺炎和混合性肺炎。因此及時高效地對流感病毒性肺炎的病情嚴重程度及預后作出評估尤為重要。有研究提示，PSI 評分是評估病毒性肺炎預后的良好指標[4]，但仍需要進一步探究不同PSI 評分流感病毒性肺炎患者之間的非死亡臨床轉(zhuǎn)歸的差異，如重癥監(jiān)護、呼吸支持、治療效果。此外PSI 評分所需指標繁多、計算復雜，不利于臨床醫(yī)師及時高效地應(yīng)用。因此，有必要尋求簡單指標評估流感病毒性肺炎的病情嚴重程度。

由于免疫力下降，≥65 歲的老年人感染流感及出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥的風險增加[10]，易發(fā)生病毒性肺炎[11、12]，且流感相關(guān)死亡率在老年人群中最高[13]。本研究也證實，與低風險組相比，中高風險組老齡患者比例明顯較高（P＜0.05）。

有研究指出，病情較重的肺炎患者非死亡的臨床轉(zhuǎn)歸較差，其中包括治療失敗、需要重癥監(jiān)護、需要呼吸支持等[14]，重癥流感患者需要的呼吸支持時間延長[15，16]。本研究通過探究不同PSI 評分的流感病毒性肺炎患者上述指標的差異，發(fā)現(xiàn)中高風險的流感病毒性肺炎患者臨床結(jié)局良好者比例更少、更需要呼吸支持及重癥監(jiān)護，且呼吸支持的時間明顯比低風險患者更長。進一步說明，PSI 評分可能在評估流感病毒性肺炎患者的非死亡臨床預后有一定價值。

已有研究指出，AGR 在腦卒中相關(guān)肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、關(guān)節(jié)假體周圍感染及入住ICU 的危重患者病情嚴重程度及預后評價中有一定價值[17～20]。研究發(fā)現(xiàn)，在新型冠狀病毒肺炎、急性呼吸窘迫綜合征及死亡患者中，白蛋白水平降低，而球蛋白水平升高[21]，AGR 在病情嚴重患者與預后較差的患者中降低[20]。白蛋白可反映營養(yǎng)水平及對炎癥的急性期反應(yīng)，且在炎癥刺激下水平降低，球蛋白由各種免疫球蛋白及急性期蛋白組成，在感染和炎癥時受促炎因子刺激而水平升高，因此兩者比值可能是炎癥狀態(tài)和感染的指標，且較單一白蛋白和球蛋白水平受液體負荷的影響更小[22]。故本研究進一步探究AGR 在流感病毒性肺炎中的價值，發(fā)現(xiàn)AGR 水平在流感病毒性肺炎患者的中高風險組中低于低風險組，是流感病毒性肺炎患者病情嚴重程度的影響因素，繪制ROC 曲線后進一步證實，曲線下面積為0.771，可以作為判斷流感病毒性肺炎病情嚴重程度的臨床指標。此外，在臨床結(jié)局良好及不需要呼吸支持（氧氣治療）的患者中AGR 水平更高。進一步說明了AGR 在反映流感病毒性肺炎患者病情嚴重程度中的價值。

血清膽堿酯酶是主要由肝臟合成的絲氨酸酯酶家族蛋白質(zhì)，在膿毒癥患者中，由于缺血、缺氧導致的肝損傷而水平降低[23]。需要注意的是，近來有研究報道，呼吸道病毒感染也可引起膿毒癥[24]。此外，嚴重的病毒性肺炎影響肺換氣和肺通氣，引起組織缺氧性損傷，進而導致肝臟合成膽堿酯酶減低。因此有必要研究膽堿酯酶在反映流感病毒性肺炎患者病情嚴重程度中的價值。本研究發(fā)現(xiàn)，在中高危流感病毒性肺炎患者中，膽堿酯酶水平更低，白細胞水平更高。Pearson 分析顯示，膽堿酯酶與白細胞呈負相關(guān)。白細胞計數(shù)是傳統(tǒng)的炎癥指標，與炎癥的嚴重程度有一定的相關(guān)性，可在重癥流感及不良預后中升高[25～27]。因此猜測白細胞/膽堿酯酶在流感病毒性肺炎患者中有一定價值。經(jīng)過二元Logistic 分析提示白細胞/膽堿酯酶是中高危患者的影響因素，可以一定程度上預測中高危的流感病毒性肺炎患者。此外，在臨床結(jié)局不良組及需要呼吸支持組中，白細胞/膽堿酯酶水平更高。說明在評估流感病毒性肺炎患者病情嚴重程度時，白細胞/膽堿酯酶水平有一定價值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在流感病毒性肺炎患者中，不同PSI 評分的患者的非死亡臨床預后有差異。白細胞/膽堿酯酶比值、AGR 可以較好的區(qū)分流感病毒性肺炎的低風險和中高風險，能一定程度評估流感病毒性肺炎患者的病情嚴重程度。且上述指標檢測容易、費用低廉、可操作性強，是臨床常見的實驗室指標。值得注意的是，本研究為單中心回顧性研究，且樣本數(shù)量偏少，因此有必要進行大樣本、多中心、前瞻性研究進一步證實。